肺结核的防治..ppt

1、肺结核病的预防和呼吸内科、结核病不仅是现在的公共卫生问题，也是社会、经济和政治问题的结核病是由结核菌感染引起的慢性传染病，结核病从太古开始就伴随着我们回顾人类长期掠夺的历史，20世纪50年代：抗结核的化疗药物问世， 结核的流行趋势在发达国家获得了一定的康特罗尔，1993年4月23日：在伦敦第46届世界卫生大会上，WHO史无前例地宣告“全世界结核病在紧急状态”，1998年， WHO发表“控制结核病的行动刻不容缓”的2002年，在中国结核病工作转变的那一年，设立了国家结核病预防中心，争取大量国际援助，把新的10年修订版从项目工程模式转变为修订版模式，1996年，把结核病从c类登记管理为b类传染病。

2、 结核流行的特点，1 .高感染率全国活动性肺结核感染率367/10万，估计全国有600万活动性肺结核患者，其中传染性肺结核患者150万2 .高药剂耐受力率肺结核患者初始药剂耐受力率18.6%，继发药剂耐受力率46.5%，结核流行的特征，3 .高死亡率全国结核病4 .高感染率2000年全年5 .农村疫病比城市高。 6.HIV/AIDS的出现使得结核病的康特罗尔困难恶化。 7 .从农村转移到城市的流动人口急剧增加，必然引起城市结核病疫情的恢复，影响城市结核病联特罗尔工作的开展。 结核流行的特点，据近半数人口感染结核菌2000年全国结核流行病学的抽样调查结果显示，全国近一半人口(5.5亿)感染结核菌

3、，明显高于世界人口的三分之一。 结核流行的特点，结核病流行的特点，每年新增肺结核患者145万人据世界卫生组织估计，我国每年新增活动性肺结核患者145万人，其中传染性肺结核(涂阳肺结核) 65万人。 大部分患者集中在中国和印度，1 000 to 9 999，10 000 to 99 999，1 000 000 or more，1 000，1 000 to 9 999，No Estimate， theboundariesandnamesshownandthedesignationsusedonthismapdonotimplytheexpressionofanyopinionwhatsoevero

4、nthepartoftheworldhea lt 技术援助中心、三地、地区或智能运输系统授权、以及，和， orconcerningthedelimitationofitsfrontiersorboundaries.dottedlinesonmapsrepresentapproximateborderlinesforwhichtheremaynotyes f 非洲结核感染率最高， theboundariesandnamesshownandthedesignationsusedonthismapdonotimplytheexpressionofanyopinionwhatsoeveronthepa

5、rtoftheworldhea lt 技术援助中心、三地、地区或智能运输系统授权、以及，和， orconcerningthedelimitationofitsfrontiersorboundaries.dottedlinesonmapsrepresentapproximateborderlinesforwhichtheremaynotyes f 世界重大举措，1993年：世界结核病紧急状态1998年：阻止结核病全球钟点工人员合作1999年：西太平洋地辖区结核病危机，2000年3月24日荷兰阿姆斯特丹宣言：世界结核病的紧急状态，不仅是卫生问题，也是历史转折， 2001年10月22日瓦合成子部长级

6、会议：各国和钟点工纳采取特别行动，50天(2001年底):完成国家修订，全球特罗尔艾滋病、结核、疟疾基金50周(2002年底):发现率达35%50年(2050年底):作为世界公共卫生消灭结核。 世界结核联特罗尔目标，世界卫生大会(2005年)新发涂阳患者发现率达70%涂阳患者治愈率达85%以上的冲绳会议- 8个国家领导人：至2010年结核感染率和死亡率减少50%的千年发展目标3360至2015年结核发病率停止增加，开始负增长。 建立政府引导者、多部门合作和全社会参与的结核病防治永续发展反应历程。 截至2005年，全国已以县(市)单位实施现代结核病控制特罗尔战略的营销对象率达到90%，到2010

7、年达到95%以上。 截止到2005年，全国传染性肺结核患者的治疗人数达到了200万人，截止到2010年达到了400万人。10年修订、总体目标、政府承诺在全国建立ICC和省级引导人工作团队，实施DOTS战略，广泛开展全民结核病健康教育，使对所有涂阳和部分重症涂阳患者免费诊断和治疗的贫困地辖区技术和经费倾斜。加强政策、结核病防治能力建设，健全服务体系加强完善肺结核患者积极发现治疗结核病报告情报系统的人员培训，加强提高职业素质宣传教育，加强全民结核病防治意识的应用性研究加强国际交流与合作。主要措施、中国结核病实施性研究优先领域、a级社会评价和干扰作用患者在结核病专科医院和综合医院结核病控制特罗尔中的

8、作用DOTS素质测评药物耐受力研究发现固定剂应用的可能性，b类涂阴肺结核患者诊断和治疗的研究HIV/TB双重感染结核治疗管理模式的研究特殊人群(流动人口和监狱等) DOTS的展望特殊地辖区和人群(边界地辖区和流动人口)的DOTS方法MDR-TB患者治疗，中国结核病实施性研究优先领域，肺结核的诊断技术，一是肺结核病例筛选发现的指征和诊断标准(一) 可疑肺结核基本指征： 2002年中国结核病防治修订计划实施指南可疑肺结核指征：1 .咳嗽、咳痰3周，可伴咯血、胸痛、呼吸困难，作为考虑肺结核的第一指征。 2 .肺结核可能发热(常下午低热)，伴盗汗、乏力、食欲下降、体重减轻、月经失调的结核过敏反应表现：

9、结节性红斑、泡沫结膜炎和结核风湿病(Poncet病)等结核菌素试验儿童无接种卡介苗者(二)菌阴肺结核诊断标准2002年我国肺结核诊疗指南：菌阴肺结核为三次痰涂片和一次痰培养结核菌阴性肺结核，其诊断标准： 1，典型肺结核临床症状和胸部x线表现。 2 .抗结核治疗有效。 3、临床上其他非结核性肺部疾病4、可排除PPD(5TU )强阳性的血清抗结核抗体阳性5、痰结核菌PCR检查是阳性。 6、肺外组织病理检查证实结核病变。 7、BALF检出抗酸分枝杆菌。 8 .支气管或肺部组织病理证明结核病变具备1-6条中3项或7-8条之一可以确诊。 (3)传染性肺结核诊断标准传染性肺结核是痰中排菌的肺结核，是引起社

10、会结核病传播和流行的传染源。 标准为1、2次痰标本涂膜镜检查抗酸杆菌阳性或分离培养分支杆菌阳性。 2 .胸部x线摄影图片显示肺结核的征象。 (四)我国1999年结核病分类标准1、原发性肺结核：包括原发综合征及胸内淋巴结结核。 2、血行播种型肺结核：包括急性血行播种型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播种型肺结核。 3 .继发肺结核：包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。 4 .结核性胸膜炎：包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。 5、其他肺外结核：根据部位和器官命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。二、肺结核的x线和CT影像诊断(一)肺结核影像诊断价值评价

11、通常，细菌学和病理学依据是肺结核诊断的确切依据。 抗结核治疗转归随访、鉴别诊断虽然排除其他肺部疾病也是某些菌阴肺结核确诊的重要依据，但x线或CT影像学检查在肺结核病的发现、定位甚至定性方面发挥重要作用，是确定肺结核诊断不可缺少的条件之一。 x线胸片诊断肺结核的精准性约为70%。 (二)肺结核胸部x线显示以下特征1，继发性肺结核多发生于肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。 原发结核巢以上叶前段、中叶、舌叶近肺表部位及肺门、纵隔淋巴结聚集处居多。 血传型肺结核广泛分布于全肺或两侧上中肺野。 2、病变有限也可以侵犯许多肺门。 3.x线片可呈多形态表现，可呈现渗出、增生、纤维性和干酪性病变，也可伴有钙

12、元素化。 4、易合并空洞，奶酪炉腔多位于中心或近肺门端，多发虫蚀状空洞聚集不规则。 5、可伴有支气管播种巢。 6 .可伴胸腔积液、胸膜增厚和粘连。 7 .有球状病灶时(结核球)直径多在3cm以内的周围有卫星病灶，内侧端有引流支气管症状。 8、病变吸收缓慢，1月内变化小。 (3)CT在肺结核的诊断上于1970年诞生，用于肺部疾病和肺结核的诊断始于70年代末。 随着CT机的极限分辨率、速度、间谍神经功能的改善，可以提供更多的信息。 对肺部疾病、肺结核的诊断和鉴别诊断有很大帮助，上述x射线肺结核的特征CT片更好，速度更快，显示更清楚，检出率更高，定性更正确。 漏诊、误诊均可减少。我国肺结核诊断与治疗

13、指南总结了CT在肺结核诊断中的几个重要作用： 1、发现胸内隐匿部位病变：包括气管、支气管内病变。 2 .早期发现肺内粟粒的影子。 3 .有难以诊断的肿块影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。 4 .了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结结核和肿瘤。 5 .少量胸腔积液，包括积液、叶间积液和其他胸膜病变乃至胸壁、脊柱结核的检测。 6 .囊肿和实体肿块的鉴别。 艾滋病合并肺结核的x线、CT影像特征类似于原发结核、血传结核或合并继发肺感染的表现，以年轻人居多。 1、肺门、纵隔淋巴结肿大。 2、中下肺叶浸润病变较多。 3、合并胸膜炎的人很多。 4、肺外结核多(并发结脑、淋巴结核等)。 5、有血

14、中播种表现(急性、亚急性)。 6、肺空洞和大奶酪炉少。 7 .合并CPC中下肺间质浸润，CT显示蝶征。 合并霉菌感染是呈肌理构成重、条片、大影的肺脓肿征象。 糖尿病合并肺结核的x线、CT特征图像1，以渗出、奶酪病变为主，表现宽大、巨块、空洞，可表现多块、多空洞、虫蛀状。 2、易发于肺门区及中下肺野的原TB好发部病灶发展，干酪炉也可溶解播种。 3 .有必要与急性肺炎、肺脓肿、肺癌相鉴别。 上了年纪的人很多。 三、肺结核病原学诊断技术1、痰涂片检查1 )集菌高于直接涂片阳性率，漂白水化痰离心沉淀与涂片镜检查，阳性检出率可增加约10%。 2 )晨痰阳性率高于随机痰(即时痰)。 3)35%盐水雾化吸入

15、20%检出率。 4)5ml样本量、检出率92%、与样本量无关为3486例、检出率73%。 5 )留痰次数不同的阳性率3次者为2次者为1次，但4次、5次至8次者幅度较小。 6)BL、BAL标本结核菌()率比痰标本高涂阳阴者BL、BAL可再检出17%。 7 )选择脓性、粘脓性及血性痰，阳性率水性痰8 )检查时间：阴性为检查300视野报告或10分钟。 9 )荧光染色法阳性率抗酸染色法约为10%。 10 )厚涂片阳性模量薄涂片阳性模量。 11 )抗酸染色用热染的冷染阳性率高。2、痰结核菌培养痰培养结核菌的目的及临床使用指征：一般目的：提高结核菌检出率比涂膜检出高10%。 便于药敏试验及药剂耐受力监测。

16、 容易进行一头地的菌型鉴定，区分结核分枝杆菌复合组及各型NTM。 便于抗结核药MIC的确定和其他研究等抗结核药的研究。 临床应用指征：初治过程中痰菌阴性或复阳或菌量减少或增加者。 初治疗程3-6月痰菌无阴转。 治肺结核。 3、分子生物学检查结核菌80年代中期(1985年) PCR技术问世，结核菌DNA扩增检查受到广泛关注。 可能会出现因污染防护不足导致假阳性率高的问题，标本处理不当，含有抑制因子等假阴性。 我国曾有PCR检查滥用于临床诊断，卫生部报告除研究应用外，暂停在临床上使用。 近年来，PCR检测仪器的设备和技术不断改进。 荧光定量PCR仪行政许可了临床检查的应用。 基因探针技术与扩增后杂

17、交不同，可进一步提高检测的敏感性和专一性，四、结核免疫学诊断1、PPD皮试的诊断价值限制多种PPD皮试是判定结核感染的重要手段，由于受BCG广泛接种的影响，儿童结核感染价值受到限制。 但是，没有BCG接种经历和卡痕的小盆友，特别是5岁以下的小盆友可以用于判断结核感染和结核活动的有无。 皮质荷尔蒙激素和其他免疫抑制剂的使用，可以减弱或阴性PPD反应。 高龄(65岁) TB、重症TB、广泛播散性TB、并发HIV感染的TB者的阳性率为50%。 NTM感染可导致PPD ()，我国NTM感染有增高的趋势，也可使PPD产生假阳性。 2、高稀释度PPD的诊断价值近年来，我国4、5版内科学教材都提出如果1uPPD出现强呈阳性，则应考虑存在活动结核。 据上海版内科手册介绍，0.1u结核