《病历书写规范》PPT课件.ppt

1、病历书写基本规范、诊断学实验课的病历书写、内容一、病历书写基本要求、病历书写，是对疾病发生发展的客观、全面、系统的科学记载，是卫生技术人员选择正确诊断、治疗和护理的科学依据。 是医疗从业者通过问诊、检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取、总结、分析、整理形成的医疗活动记录。 病历、病历、病历填写、门诊病历主页病历记录化学检查表医学图像检查资料等。 住院病案主页、住院病历、体温表、医嘱表、化学检查表(检查报告)、医学图像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录表、手术及手术护理记录表、病理资料、护理记录、出院记录、门(紧急)诊察病历、住院病历、病历书写基本病历书写应使用蓝黑

2、墨水、碳素墨水(病历整体应尽量保持相同颜色，需要复印、修改的除外)。 门(急)诊病历和复印的资料可以用蓝色和黑色的圆珠笔。 病历书写必须使用对外汉语或医学术语(部分可以使用外语缩略词)。 没有正式译名的外文可以使用外文的本名。 药名是用对外汉语写的，能用拉丁语和英语写确实没有译名。 简化字是按照1964年中国文字改革委员会、文化教育部共同公布的简化字中国字总表的规定编写的，不得自行创作。 数字都是用阿拉伯数字写的。 病历写入基本要求1、基本要求、基本要求、各记录必须具有完整的日期，统一使用公历，按“年、月、日”的顺序填写，例如2002.8.18，根据需要标明时刻。 时间的写法可以采用24小时方

3、式，上午3点为3:00，下午3点为15:00。 病历书写基本要求2，基本要求，病历书写必须客观、真实、正确、及时、完整，文字清晰，笔迹清晰，表达准确，文章通透，重点突出，用语准确，逻辑强，标点正确。 书写中出现错别字时，要用双重线在错别字上画画，不能用伤痕、粘连、涂抹等方法隐藏或除去原来的笔迹。 病历制作基本要求3、基本要求、病案主页和各种表格记录栏，必须按项目认真填写，不得遗漏，没有内容者必须加上“/”。 各记录表格楠栏的病人名称、住院编号、科别、床号和用纸页数必须填写。 病历制作基本要求4、基本要求、各种症状和体征应用医学术语记录。 病人提到的过去疾病的名称用引号“*”括起来。 疾病诊断和

4、手术名称、查询密码是按照“国际疾病分类”(ICD-10 )写的。 其未列举的中国地方病应当使用共同的疾病名称，译名取决于英汉医学词汇和全国高等医学高等院校统一教材的名称。 化学式(如NaCl )写要不得，不恰当的简称，如“枝扩，高心”等写要不得。 病历编制基本要求5、基本要求、修订量单位：一律采用中华人民共和国法定修订量单位。 病历编制基本要求6、基本要求、诊断名称必须准确，符合疾病命名规定的标准。 疾病的名称必须明确主要，按次序排列，以主要疾病为首，其他诊断则排在主要疾病之后。 诊断应书写疾病的完整名称，尽量包括病因、病理和病理大姨妈的诊断。 1、诊断名称使用“预备诊断”、“住院诊断”和“出

5、院诊断”。 住院医师记录住院记录时的诊断为“预备诊断”，主治医生首次检查检验科时确定的诊断为“住院诊断”。 2 .初步诊断与住院诊断一致，主治医生在初步诊断后必须签名姓名和日期一致，主治医生在初步诊断后必须写上住院诊断，并写上姓名和日期。3、住院诊断和出院诊断不一致者，应根据一盏茶的依据进行出院诊断，并注明来年、月、日，诊断应由主治医生或正副主任医师确认并签字。 病历书写基本要求7、病历书写基本要求8、基本要求、药物过敏史者，应在病历及掌门人页的药物过敏栏中用红笔标明过敏药物的名称。 没有药物过敏史者，应该在栏里写上“未发现”。 内容二、住院病历填写要求和内容、住院病历、住院病历是指患者入院后

6、，经治医师通过问诊、检查、辅助检查得到相关资料，并将这些个资料汇总分析写入的记录。 包括住院病历、一般项目、姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、职场、住址、住院时间、记录时间、病历叙述者。 按项目填写，不能空缺。 入院记录、主诉、1、词句简洁，反映疾病所属系统或部分病变性质，应适应入院诊断。 2 .主诉不能忽视时间概念。 3 .不应该用诊断、检查以及检查结果代替症状，为了不直接使用病名，写病名要用引号。 4、患者在云同步有一些不同性质的疾病时，主诉主要要分别列举。 5、字数一般不超过20个字符。 6 .对于单纯住院常规体检者和确实没有症状、有体征的接受单纯治疗的患者，能根据相关实情

7、记录主诉。 (与教材一致)、住院记录、促使就诊的主要症状(或体征)和持续时间。 “症状(或生命体征)部位时间”、现病史、内容包括发病状况、主要症状特征及其发展变化情况、伴随症状、发病以来的诊治经过和结果、发病以来的一般情况。 现病史时间必须与主诉时间一致。 住院记录、患者此次疾病的发生、进展、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。 包括既往的一般健康状况、疾病史、传染疾病史、免疫策略史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 住院记录，患者过去的健康和疾病状况。系统评审，内容包括呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、分泌系统及代谢、神经精神系统、筋骨骨骼系统。 住院记录主要是各

8、系统特有的症状，在过去获得某些疾病时，应简洁记录该疾病的主要症状，描述所患疾病的特点和诊断，并用引号引起来。 个人历史、住院记录、出生地及长期居留地、生活习惯及无烟、酒等嗜好，常用药物、职业和工作条件以及工业毒物、粉尘、放射物质有无接触史，有无无制游历。 婚姻史、婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、小盆友状况、性生活状况。 入院记录、月经史、生育史、初潮年龄、大姨妈天数、间隔天数、最终月经时间(或绝经年龄)等情况。 记录月经量、颜色、血块、痛经、有无白带等。 足月分娩数早产数流产或人流数生存数。 记录修订生育措施。 月经公式表示：初潮年龄、行经天数、最终月经时间(或绝经年龄)、月经周期天数、家族史、1、父母、兄弟、姐妹及小盆友健康状况、有无与患者类似疾病死亡时，应记录死亡原因和年龄。 2 .家族中有木有结核、肝炎、性病等传染性疾病。 3 .有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。 体格检查，必须按照系统顺序写。 内容要强调对包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤黏膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门在内的阳性生命体征和诊断及鉴别诊断有意义的阴性资料。 专业情况应根据专业需要记录专业的特殊情况。指住院记录、辅助检查、入院前进行的此次疾病和目前有关的主要检查及其结果。