中枢神经系统影像学诊断.ppt

1、,中枢神经系统影像学诊断 南方医院医学影像教研室 马著彬,引 言,影像学检查在中枢神经系统疾病的诊断中作用：颅内肿瘤、颅脑外伤、脑血管疾病和脊髓疾病，常需要影像学检查以确定病变的有无、位置、范围、大小和性质。,自从（Computed Tomography） （Magnetic Resonance Image） （Digital Subtraction Angiography）广泛应用以来，影像学检查对中枢神经系统疾病诊断的准确率有明显提高。,第一章：检查方法,X线照片：正位、侧位、颅底位 造影：（脑室造影、脑血管造影、椎管造影） CT MRI ECT PET,普通检查 （一）头颅平片方法简单，

2、比较经济，又无痛苦，是首选方法。一般用后前位及侧位，根据需要加摄其它位置。,头颅平片可有几种诊断的可能：。,可提示有病变存在，但不能确诊，例如只发现有颅内压增高； 可明确病变的位置与性质； 无异常发现，虽然临床表现明显，这是平片诊断的限度,（二）脊椎平片,通过脊椎正、侧位、和左、右斜位片的观察有可能发现椎管内病变，如椎管内肿瘤。,特殊检查,（一）体层摄影可单独对颅骨某部或脊椎某段进行检查，以便能对可疑部位细致观察，发现骨改变或钙化。也可同造影检查并用，如气脑造影或气脊髓造影并用体层摄影，以使拟观察部分显影清晰,（二）放大摄影,很少单独使用。多与脑血管造影并用，以便更好地显示小动脉及小病变。,造

3、影检查,脑血管造影 气脑造影与脑室造影 椎管造影 脊髓血管造影,（一）脑血管造影（）：,脑血管造影（Cerebral angiography)是将有机碘剂引入脑血管中，使脑血管显影的方法。常用颈动脉造影（carotid arteriography)，可显示大脑大部分血管。,传统采用颈动脉直接穿刺法，目前多采用导管法。需摄动脉期、静脉期和静脉窦期照片，对幕下病变可用椎动脉造影，常用导管法，即经周围动脉，将导管送入椎动脉，再注入造影剂，使椎基底动脉显影。,脑血管造影适应症：,颅内血管性病变：脑动脉瘤、血管发育异常和血管闭塞等症;外伤性颅内血肿；颅内占位性病变：如大脑半球及蝶鞍区肿瘤的位置和某些肿瘤

4、的病理性质,脑血管造影禁忌症,对造影剂过敏; 有严重出血倾向; 穿刺处皮肤有炎症; 心、肝、肾严重功能不全。,脑血管造影可出现的反应与并发症,轻度反应: 穿刺部位血肿: 术中癫痫发作: 脑血管痉挛: 脑栓塞:,颈动脉造影表现,颈内动脉进颅后向上前行，在鞍背处转向前行，居蝶鞍旁，穿海绵窦，在抵前床突时向上作状弯曲，随即分为大脑前、中两支动脉。由颈内动脉先分出眼动脉，前行入眶，继分出脉络膜前动脉及后交通支向后走行。,大脑前动脉向内行抵半球内面，沿胼胝体的突面绕行，分为胼周动脉及胼缘动脉，此前分出一额极支。,大脑中动脉先向外继向后行入侧裂内，居脑岛表面，为侧裂段。在进入侧裂前分出额顶升支。由侧裂段分

5、出分支出侧裂后分布于额叶、顶叶和颞叶凸面，即顶后支、角支和颞后支，分支于侧位上易于分辨。前后位上大脑前动脉居中线，而大脑中动脉则居外方，其分支重迭。,正常脑动脉有一定的迂曲，走行自然，由近向远逐渐变细，管径光滑，分布匀称，而各支的位置较为恒定并与脑叶有一定的对应关系。,正常脑血管DSA表现,脑静脉,上矢状窦,窦汇,气脑造影（pneumoencephalography),气脑造影是经腰椎穿刺或小脑延髓池穿刺，注入气体以显示脑室和蛛网膜下腔的检查方法。多用于颅内肿瘤和脑萎缩的诊断。在颅内压增高、昏迷和严重心血管疾病时禁用。,脑室造影（ventriculography）,脑室造影是将气体或阳性造影剂

6、直接注入脑室以显示脑室的的检查方法。需先行颅骨钻孔或锥孔，穿刺脑室，吸出脑脊液，再注入造影剂。,为了更好地显示三脑室、导水管和四脑室可注入碘苯酯或某些有机碘剂如碘卡明或阿米培克进行造影。脑室造影主要用于诊断颅内肿瘤，适于颅内压增高患者。 如用气体，应于造影后尽早开颅手术或尽量放出气体，以降低颅内压。和问世后气脑造影和脑室造影已逐步停止使用。,侧脑室：,居大脑半球内。侧位上，前角、体部、三角区、后角和下角可全部显影。室间孔前部分为前角，其后为体部。前角与体前部居额叶内。体部后方为三角区。体后部与三角区居顶叶内。,侧脑室形态及位置,由三角区向后延伸部分为后角，居枕叶内。向前下延伸部分为下角，居颞叶

7、内。前后位上，两侧脑室前角与体前部靠拢，居中线两旁，近似矩形，对称。中间的纵行线状致密影为透明隔，位于中线。后前位上，两侧脑室体部、下角与后角显影，呈八字形对称排列于中线两侧。,第三脑室：,居两丘脑之间。侧位上，显影浅淡，外周由侧脑室环绕，一般不重迭。上下两缘光滑，呈弓状上突。上缘前方有室间孔同两侧脑室相通。前下缘有二隐窝为视隐窝及漏斗隐窝，居蝶鞍之上。,第三脑室,后缘也有二隐窝为松果体上隐窝和松果体隐窝。下缘后方通中脑导水管。近脑室中心有一近圆形致密影为中间块。在前后位上呈窄带状居中线在透明隔之下。后前位上较宽较短，位于中线。,中脑导水管：,居中脑内，前方为大脑脚，后方为四迭体。侧位上呈细管

8、状向后下走行，呈弓状突向后上方。下与四脑室相连。前后位上多不显影，后前位上呈管状位于中线。,第四脑室：,前方为桥脑及延髓，后方及两侧为小脑。侧位上呈三角形，底在前，顶向后上。前后位上多不显影，后前位上呈菱形，位于中线。,脑池与脑沟：,行气脑造影可充气显影。脑池较大，有各自的固定位置与形状。脑沟呈窄带状影，分布匀称，宽度为毫米。,正常脑室与脑池大小、形状和位置恒定，而脑室各角同脑之各叶有一定的对应关系，这是气脑造影和脑室造影能确定肿瘤位置的解剖基础。,（三）脊髓造影：,脊髓造影（myelography）是将造影剂引入于脊蛛网膜下腔中，通过改变患者体位，在透视下观察其在椎管内流动情况和形态，以诊断

9、椎管内病变的一种检查方法。,造影剂多用碘苯脂、伊索显、阿米培克等。其剂量依病情而定，如有梗阻，用亳升即可。也可用气体，但对比差。阿米培克或伊索显是非离子型水溶性有机碘剂可用于脊髓造影，诊断效果较好。,脊髓造影的作用与限度,脊髓造影可确定椎管有无梗阻和梗阻部位，对椎管内肿瘤和脊蛛网膜粘连有诊断价值。有脊蛛网膜下腔出血时，应延缓检查。,（四）脊髓血管造影：,、（另作说明介绍）,CT,MRI,第二章头颅平片诊断,第一节：头颅平片正常表现 第二节 头颅先天畸形 第三节、头颅外伤 颅脑外伤（injury of skull and brain) 第四节 颅内常见疾病,头颅大小与形态：,正常头颅因个体、年龄

10、和性别而有明显差别。 颅壁厚度、密度与结构：儿童较薄，成人较厚，还因部位不同有差异。成人颅壁分内、外板及板障三层。内、外板为致密骨,呈高密度线状影，板障居其间为松质骨，密度较低。,颅缝与囟门：,冠状缝、矢状缝及人字缝为颅盖骨缝，呈锯齿状线状透明影。儿童期比较清楚。两侧额骨间之缝为额缝，的正常人可终生不闭合。后囱和人字缝之缝间有时可见多余之骨快，为缝间骨，数目不定。额缝与缝间骨多无病理意义，但不可误认为有骨折。,颅壁压迹:,脑回压迹 脑膜中动脉压迹 板障静脉压迹 蛛网膜粒压迹,脑回压迹,脑回压迹是大脑脑回压迫内板而形成的局限变薄区，线表现为圆形或卵圆形的较透明影，见于颅盖骨。其多少与显著程度正常

11、差别较大。岁前和成人比较不明显，囟门闭合后，脑发育较快，压迹较显著。,脑膜中动脉压迹,脑膜中动脉压迹是脑膜中动脉对内板压迫所致，侧位上呈条状透明影，分前后两支，前支较清楚，居冠状缝稍后，后支细小，较不易显示。有时脑膜中静脉压迹显影，较宽，不可误认为脑膜中动脉压迹增粗，但前者走行较直，且无分支，可资鉴别。,板障静脉压迹,板障静脉压迹粗细不均，呈网状或树支状排列，多见于顶骨。粗细，多少及分布正常差别较大。,蛛网膜粒压迹,蛛网膜粒压迹表现为边缘清楚而不规则的低密度区，位于额顶骨中线两旁。多在内板，有时形成薄的外突骨壳，甚至造成骨缺损。压迹本身无病理意义，但应同骨破坏鉴别。,颅底,前颅凹: 中颅凹:

12、后颅凹:,蝶鞍,侧位上可观察蝶鞍大小，形状及结构。正常蝶鞍差别较大。正常蝶鞍前后径为毫米，平均为毫米，深径为毫米，平均为毫米。形状分椭圆形、扁平形和圆形。,蝶鞍各部厚度与密度不同，年老可因骨质疏松而密度减低。正位上可观察鞍底宽度，呈一平台。正常为毫米，平均为毫米。还可计算蝶鞍体积，正常为立方毫米，平均约为毫米。,碟鞍结构,垂体窝 后床突 前床突 鞍结节 鞍底 鞍背 碟窦,岩骨及内耳道,后前位片可从眶内观察。内耳道两侧基本对称，大小相差一般不超过毫米。内耳道宽径最大为毫米，平均为毫米。内耳道居内耳内端，呈弧状。,颅内非病理性钙斑本身无病理意义。但应同病理性钙斑区别。,松果体钙斑 大脑镰钙斑 床突

13、间韧带骨化 侧脑室脉络丛球钙斑,松果体钙斑,侧位上居岩骨上后方，后前位上居中线。大小、形状及密度不同。成人显影率高达。其位置较恒定，可根据其移位方向，判断肿瘤或血肿的大致位置。,大脑镰钙斑,后前位上呈三角形或带状致密影，居中线。显影率近。,床突间韧带钙化,侧位上呈带状致密影居蝶鞍前后床突之间，使蝶鞍呈“桥形”。显影率为。,侧脑室脉络丛球钙斑,少见，显影率不及。,第二节 头颅先天畸形,一、狭颅症 二、先天性尖头并指(趾)畸形 三、颅骨陷窝 四、颅底陷入 五、先天性皮样窦,一、狭颅症,舟状头畸形:矢状缝与顶颞缝提早闭合 短头畸形:冠状缝或人字缝提早闭合 尖头畸形:冠状缝与矢状缝提早闭合 偏头畸形:

14、一侧颅缝提早闭合 小头畸形:所有颅缝提早闭合,狭 颅 症,二、先天性尖头并指(趾)畸形 ：线表现（略） 三、颅骨陷窝线表现（略）,四、颅底陷入 线表现：,枕大孔变形，前后径变窄，枕骨斜坡上升变平，岩骨升高，两侧不对称，环椎与枢椎上升，环枕区的正常解剖关系丧失。齿状突高于Chamberlain线3mm有意义,五、先天性皮样窦 线表现（略）,第三节、头颅外伤,颅脑外伤（injury of skull and brain)常见，死亡率高，后遗症多。除颅骨骨折与颅缝分裂外，还可引起脑震荡和脑挫裂伤，继发脑水肿，颅内血肿和脑疝等。继发病变后果严重。急性外伤，多用头颅平片、或检查，脑血管造影或气脑造影目前

15、极少采用。,头颅平片,是诊断颅骨骨折与颅缝分裂的有效方法，但在病情危重时，则不应勉强进行。在疑有颅底骨折时，也不应勉强作颅底摄影，因为不仅不能显示骨折，而且可加重病情，应在伤情稳定后进行，摄影要求迅速，安全。,头颅平片可显示骨折。骨折的意义不仅在于骨折本身，对于了解颅内外伤也有帮助。如骨折横过脑膜中动脉压迹，又有颅内肿血的临床表现，则在骨折下方可能有硬膜外血肿。,脑血管造影,急性颅脑外伤时，应尽早发现颅内血肿，以便及时手术清除。因为颅内血肿的漏诊，误诊造成治疗不及时是致死的主要原因。脑血管造影对诊断颅内血肿虽有一定帮助，但远不及或准确。,一、颅骨骨折,骨折的直接征像 骨折的间接征像,骨折的直接

16、征像,线样骨折 凹陷骨折 粉碎骨折 穿入骨折,骨折的间接征像,鼻窦或乳突气房积液 鼻咽腔顶软组织肿胀 颅内积气,二、颅缝分离 三、颅内外异物 四、头颅外伤后遗症,颅内血肿,颅内血肿属占位性病变，造影变化主要是血管移位。一般大脑前动脉向对侧移位，由于脑表面的血管被脑外血肿推挤，离开内板，而于二者之间出现无血管区，这是脑外血肿的特点。,正常时，脑表面血管与内板紧密相邻，脑外血肿分硬膜外血肿和硬膜下血肿。急性硬膜外血肿无血管区较局限，呈梭形。急性硬膜下血肿较广泛，无血管区呈新月状，较薄，其弧面与颅骨内板平行一致。,慢性硬膜下血肿,慢性硬膜下血肿由于形成包膜，局限化，所以无血管区呈梭形，同硬膜外血肿一

17、样，但结合病期可以鉴别。脑内血肿则与脑瘤的造影表现相同，不出现无血管区。如出现壳状钙化平片可助诊断。,软脑膜囊肿,第四节 颅内常见疾病,一、颅内压增高 二、颅内肿瘤 三、外伤性颅内血肿 四、脑血管疾病,一、颅内压增高,颅内由于占位性病变和继发的脑水肿使颅内容体积增加或者肿瘤梗阻脑脊液循环径路，致使颅内压增高。一般持续个月即可出现线变化。,颅内压增高的主要线表现：,颅缝增宽2mm 脑回压迹增多 蝶鞍增大及后壁骨破坏：后壁骨破坏自上而下，表现为后床突变小或消失和鞍背变短，变薄或消失。颅缝增宽多见于儿童，蝶鞍变化于成人明显。 颅骨骨质吸收,颅内压增高多见于肿瘤，但也见于其它疾病，如蛛网膜粘连或脑囊虫

18、病等，只说明有颅内病变，应作进一步检查。,二、颅内肿瘤,颅内肿瘤（intracranial tumor）常见，线检查的主要目的是确定肿瘤的位置,颅内肿瘤头颅平片的表现： 出现颅内压增高征 出现肿瘤定位征，有时可估计其病理性质 无异常发现，因之头颅平片正常不能除外肿瘤的存在。,（）颅内压增高征,颅缝增宽 脑回压迹增多 蝶鞍改变 颅骨骨质吸收,（）颅内肿瘤定位征, 颅壁局限性骨变化接近颅壁的肿瘤可压迫或侵蚀颅壁而发生局限性骨破坏或骨增生。多见于颅盖骨。根据骨变化的部位可确定肿瘤的位置。这种变化多见于脑膜瘤。,蝶鞍变化,鞍内肿瘤：蝶鞍呈气球状增大、鞍背还 可后移并竖直 蝶鞍上方肿瘤：鞍背短，蝶鞍扁平

19、和开增大 蝶鞍旁肿瘤：蝶鞍增大、同侧前床突上翘或破坏双重鞍底、,岩骨及内耳道变化,靠近岩骨尖和内耳道的肿瘤，如听神经瘤可使内耳道扩大、岩骨尖破坏，晚期可形成骨缺损。,肿瘤钙斑,颅内肿瘤较易发生钙斑，显影率为。根据钙斑所在可大致确定肿瘤位置。注意钙斑的位置与形态还能估计性质。例如蝶鞍区弧形或不规则形钙斑多为颅咽管瘤；团块状钙斑为脑膜瘤；幕上条带状钙斑则多为少支胶质细胞瘤。,松果体钙斑移位,根据松果体钙斑移位方向可大致估计肿瘤位置。一侧大脑半球肿瘤使其向对侧移位。额区肿瘤使其向后下方移位，顶区肿瘤使其向下移位。,脑血管改变：受压、移位、侵蚀、破坏,脑膜瘤,定位诊断：,颅内肿瘤推挤邻近的脑和血管，使血管发生移位、集拢或分开、牵直或迂曲。根据所累及的血管可诊断肿瘤的位置。,前后位上，大脑前动脉侧移位指明一侧大脑半球有肿瘤，动脉移向对侧。侧位上，胼周动脉与胼缘动脉下压、牵直，指明肿瘤在额叶或顶叶矢旁区。大脑中动脉侧裂段向上移位，分支集拢，说明肿瘤在颞区，而向下移