难治性高血压的诊断与治疗思路.ppt

1、难治性高血压的诊断和治疗思路、区人民医院、高血压为何物、不同日、3次安静血压均可诊断高血压超过140/90mmHg。 如何测量血压：“三相同原则”同一时间同一状态同一侧，一.定义和流行病学：*3种降压药(一种是利尿药)应用，并且尽管所有药物达到最佳接触剂量，但患者血压水平仍不能达到目标血压至少需要4种药物。 一、定义和流行病学： *，感染率不详，横断面研究和高血压最终研究提示感染率约为20%至30 % *，以原发性高血压为主(90%) *，多数继发性高血压为难治性高血压。 sbp更难控制。 一、定义和流行病学： *难治性高血压预后缺乏的于评价性研究，但患者心血管风险、慢性肾病、糖尿病等并发症较

2、多，预后远不如非难治性高血压患者的预后。 常见特征有老年人、黑人和女性、肥胖、高盐食、高基线血压、慢性肾病、糖尿病、LVH。 1 .定义和流行病学： *预测因素中最重要的是年龄，75岁以上的老年人只能脚丫子1/4左右的SBP。 其次是LVH和肥胖。在DBP复合特罗尔不满意的因素中最重要的是肥胖，肥胖患者的1/3不能满意DBP复合特罗尔。 阿尔哈特研究表明，老年人、SBP基线高，LVH和肥胖是两种需要降压治疗的因素，其他预测因素也包括糖尿病。 二、难治性高血压因子分析、*假性难治性高血压*生活方式不良导致难治性高血压*未被识别继发高血压导致难治性高血压*遗传因子：基因评价对顽固性高血压患者的作用

3、有限。 1、假性高血压，*老年人因动脉硬化，使用血压修正测定的血压值，比实际的动脉内血压高的情况很多。 应怀疑假性高血压：显着高血压无靶器官损害；(2)抗高血压治疗在血压过低时发生血压样症状(头晕、疲劳)；(3)x线显示肱动脉钙化；(4)上肢动脉血压高于下肢血压；(5)重度与单纯收缩期高血压。 1、假性高血压，*Osler试验：袖带膨胀压力超过20mmHg以上，如果还能接触硬条索状桡动脉搏动，提示假性*时常测量方法不当：袖带大小不合，上臂粗者使用普通袖带袖下的2、白大衣性高血压，*诊察室血压常升高，白天或24血压正常。 但是，称为“单纯性诊察室高血压”可能更准确。 因为诊察室的血压上升是由多种

4、因素造成的，不仅仅是医生通过测量血压而产生的加压反应(即“白衣效应”)。 占不可忽视的比例(1/3以上)，心血管危险低于诊察室和动态量血压上升者。 多见于女性、老年人。 2、白大衣性高血压，*高血压1级女性，老年患者，非吸烟者，多见于刚刚出现血压上升及用诊察室测血压次数少者。 患者诊察室至少3小时，血压为140/90mmHg，如果ABP在正常范围就可以诊断。 也可以在家里测量血压进行诊断。 3、患者依从性差。 4、用药方案不合理。 严格来说，不是真正的难治性高血压。1、肥胖、*代谢过载和能量过载。 腹型肥胖时腹部脂肪细胞增大，不利于糖代谢的结核(1eptie )不断发生，高结核血症使胰岛素作用

5、降低40%，形成胰岛素抵抗(IR )。 IR提高交感神经张力，增加外周阻力，增加肾小管重吸收纳金属钍，从而引起高血压。 1、肥胖、*中国血脂异常防治指南：BMI25Kg/m2是代谢综合征的判断标准之一。 腹型肥胖：腹围男性90cm，女性85cm。 2、高盐饮食，*容量过载特别是纳金属钍盐易感性者。 纳金属钍盐摄取量从10.5减少到4.75.8g/天，血压平均下降4-6mmhg。TOHP和TOHP研究表明，经人种、年龄、性别校准，限盐组高血压前期患者发生心血管事件的危险比限盐组降低25%。 2、高盐饮食、*对于不同人种、年龄、疾病个体，限盐降压效果差异很大，一般来说，对黑人、老年人、糖尿病和CD

6、K患者的效果较好，这些个人民对低纳金属钍激发RAAS的反应不敏感，交感神经活性化不抵消限盐降压作用饮酒本身的高血压因素。 饮酒、血压水平与人高血压的感染率呈线性关系，过度饮酒还会增加脑血管意外的危险。 二、难治性高血压因子分析、*假性难治性高血压*生活方式不良导致难治性高血压*未被识别继发高血压导致难治性高血压*遗传因子：基因评价对顽固性高血压患者的作用有限。 *肾性高血压：肾实质性肾血管性。 内分泌性高血压：甲状腺机能亢进症、Cushing综合征、原醛、嗜铬细胞球肿瘤、垂体肿瘤等。 神经性高血压。 机械性血流障碍性：动脉导管未闭锁、主动脉瓣闭锁不全、先天性主动脉狭窄等。 外源性高血压：药物中

7、毒(铅中毒、铊中毒)压电石英原性(围手术期高血压、过量输液)。 宫内孕高血压综合症*睡眠呼吸暂停综合症*其他：真性血红细胞增多症、大面积烧伤等。出现以下情况时提示继发高血压*通常对有效治疗反应差(难治性高血压)过去血压稳定患者血压难以控制特罗尔*重度高血压(180/110mmHg )高血压发生于30岁在先或50岁以后无明显靶器官损害高血压家族史病史*83%的难治性高血压患者存在睡眠呼吸暂停综合征：睡眠呼吸暂停综合征对男性血压的影响比女性更显着。 难治性高血压患者合并醛固酮20%，这类患者血清钾元素浓度往往处于正常水平。 库欣综合征具有独立于高血压上升以外的靶器官损害的作用，是醛固酮受体拮抗剂最

8、有效的治疗用药。 肾动脉狭窄是引起老年人继发高血压的最常见原因，其中90%是动脉粥样硬化所致。 药物、*非甾类化合物类消炎药*兴奋剂(可卡因、尼古丁、苯异丙胺) *口服避孕药*免疫抑制剂(环孢菌素、皮质激素) *红紫素*天然甘草*减肥药(西布托胺) *单胺氧化酶抑制剂(水合肼类胰岛素抵抗引起交感神经活性增加，血管平滑肌细胞增殖和水钠潴留可考虑。 三、血压测定方法诊断顽固性高血压，常用三种血压测定方法： *诊察室道(CBP) *家庭自测血压(HBP) *24小时动态血压(ABPM )，1 .诊察室道，*患者坐位安静5分钟以上。 使用合适大小的袖带，袖带至少缠绕上臂的80%以上。 上臂50cm处，

9、在患者的前臂上缠上大小合适的绑带，将前臂支撑在心脏水平，用臂部触诊桡动脉脉搏，通过桡动脉听取了冠状病毒音。 1 .诊察室道，*无论体位血压校正，袖带应该放在心脏水平。 座位DBP一般比立位约5mmHg高，如果背部没有支撑，则DBP上升6mmHg。 两个脚丫子交叉时，SBP上升2-8mmHg。 约2%的人的双上肢血压差为10mmHg，如果以高血压为基准的双上肢血压差为20mmHg，则应视为异常。 初次就诊时应测量双上肢血压，不要放过能动脉狭窄和外周血管疾病。 1 .诊察室加载，*至少测定2次，且至少以1分钟间隔测定。出现老年人、糖尿病及体位性低血压的患者，从卧位改为立位，1分钟和5分钟后应加上立

10、位血压，对云同步计算脉率(至少30秒)。 2、家庭自测血压，*定期与汞标准血压校正。 可提供更多谷浓降压治疗效果，有助于鉴别隐性高血压、白衣高血压和难治性高血压，并提供给药间隔期间的治疗情况。 2 .家庭自测血压，*初期阶段：连续7天测量血压，每天早上69点之间，晚上1821点之间各测量1次，每次测量3次，取其平均值。 排除第1天的血压值，只计算后第6天的血压平均值。 治疗阶段：根据第1周自测血压值指导药物治疗。 改变治疗，从自身测定血压的2周平均血压值做评估治疗效果。 2 .家庭自测血压，*随访阶段：高血压特罗尔定，每周一次，早晚一次，每隔3个月重复初期测量血压频率。 如果血压未特罗尔定或血

11、压变动较大，建议增加自测血压频率。 特殊情况：每天自测血压，早晚各1次，连续24周。 要知道24小时血压变动的变化，可以在早上6-8点、白天12-14点、晚上16-18点、晚上20-22点之间各测量一次、连续测量2-4周等，增加自我测量血压的频率。24动态血压监测、*靶器官损害、治疗后血压变化的相关性好于诊察室高血压： *心血管事件的相关性比诊察室高血压密切，心血管危险的预测高于诊察室高血压。 因为没有“白大衣”和安慰剂效应，一定时间内的重现性好，所以反映治疗后血压降低的诊察室高血压就更正确了。24小时动态血压监测，*有助于发现隐性高血压、早晨高血压、夜间高血压的原发性高血压和继发性高血压的鉴

12、别：两者昼夜节律不同。 原发性高血压98.5%的患者夜间血压下降15mmHg。 66%的继发性高血压患者昼夜无节律。 24小时动态血压监测，*2007年ESC/ESH高血压指南：1. 24小时平均血压125-130/80mmHg 2.白天平均130-135/85mmHg 3.夜间平均120/70mmHg和24小时动态血压监测，*健康者白天血压平均血压呈明显昼夜波动性，夜间23点在山谷，上午6-10点和晚上15-17点为两个高峰，波动曲线呈长柄勺状。 夜间血压平均比白天血压平均低10%或10mmHg的是勺型血压，相反的是非勺型血压。 夜间血压白天血压是倒置型血压。 四、难治性高血压评估，*病史：

13、病程、严重程度及进展情况治疗依从性现有用药反应(包括副作用)当前用药情况(包括有无引起难治性高血压的药物)有无继发高血压的症状等。 治疗依从性：如何服药、副作用、费用、服药等。 四、难治性高血压评估，*血压监测。 常规体检：眼底、动脉杂音等。 生化评价：常规生化尿液检查和清晨卧床RAAS； 正常饮食患者24 h尿纳金属钍和尿钾元素检查24 h尿和血浆去甲肾上腺素。 无创影像学检查：肾动脉狭窄筛选。 5 .治疗难治性高血压，*增强诊断*改变生活方式，消除药物影响*治疗继发高血压*增强患者治疗依从性*合理配合降压药物，1 .改善生活方式，*减轻体重：降低血压，纠正相关危险因素。 肥胖患者，体重轻，

14、原来如此血压下降大。 限制饮酒：建议高血压饮酒者将酒精量限制在男性2030g/日(酒精量=酒的重量酒精精度)，女性1020g/日。 不提倡烈性酒。 1、改善生活方式，*减少纳金属钍盐摄入：北方汉民族和老年人盐易感性比例高，纳金属钍盐摄入量估计为6克/日，盐易感性者估计为3克/日。其他饮食方式的变更：增加基于钾元素摄取量(成人4.9g/日)和DASH研究的饮食方式(水果、蔬菜、低脂肪、牛奶制品、低盐、低脂肪等)。 1、改善生活方式*运动：耐氧运动可以降低血压，纠正相关的危险因素。 长期坐着的患者经常进行适当的氧气运动，建议每天散步、慢跑、游泳和30-45分钟，每周进行3-4次。 常用的运动强度指

15、标是，运动可以按最大心率=170-年龄进行补正，或者可以采用本主儿最大心率的70%-85%作为运动适宜心率。 但是，必须避免举重等无氧运动。 对于血压控制特罗尔不良和重度高血压患者，不主张大量运动。 2、加强患者治疗依从性，*用药方案应尽量简单，每天只能服用一次的长期药物并用。 劝患者自我监测血压。 我建议家人参加治疗。 接受了好几次诊察。 3、药物治疗*高血压发病机制的多变量，应参与SNS、RAAS、全身水纳金属钍系统。 应用扩血管药(CCB，ACEI，ARB )、降心率(接纳体受体阻滞剂)和利尿剂组成的三药联合方案，利尿剂是联合方案中的常规药，*联合降压策略还应包括同类药物不相配、同作用药

16、物不相配的原则。 3、药物治疗、利尿剂*患者均存在一定程度的隐性体液潴留*氢氯噻嗪12.525mg/d增加到2550mg/d。 除肌酸酐率30ml/min需要使用前缀利尿剂。 一天需要两次速尿灵。 吲达帕胺的不良反应比氢氯噻嗪轻。 3 .药物治疗、接纳体阻断剂*CCB、利尿剂和直接血管扩张剂能更有效地刺激儿茶酚胺分泌细胞，阻断接纳体，提示降压效果更好。 心过缓和封摇滾乐，无力，功能减退。 3 .药物治疗，CCB *自反性心动过速、乏力、踝浮肿、头疼、头晕、面部潮红、心悸、感觉异常、便秘等。 3 .药物治疗，增加ACEI/ARB *接触剂量或应用其他可能影响肾功能的药物，随后12周检查血钾元素、

17、血肌酸酐水平。 对于过去或现在有肾功能不全或电解质紊乱的患者，请增加检查频率。 盐皮质激素受体拮抗药(螺内酯) *少量螺内酯(12.5-50mg/d )，不管是否伴有醛固酮症都有效。 乳腺不舒服，伴随或不伴随乳腺增生，多见于男性。 监测血液的钾元素。 3、分析药物治疗、*血压变化特点，确定服药时间窗根据动态血压结果制定服药时间个性化方案。 灵活调整药量和服用方法。 逐步增加各降压药的接触剂量，直至血压控制、副作用发生、最大推荐接触剂量。 也有需要增加给药次数的情况，但也有真正不长的药，需要从1天1次改为1天2次。 重视“夜间高血压”和“晨峰现象”。 3 .药物治疗，*在一些患者中。 同时，可乐定等的中枢作用的药物，多沙唑烷等的接纳体受体阻滞剂，少量的利福平，水合肼和米诺地尔等的直接血管扩张剂等也考虑。 使用直接血管扩张剂时，为了抵消前者的自反性心动过速和浮肿等副作用，需要向云同步投用接纳体阻断剂和利尿剂。 3、药物治疗，*上述药物联合血压尚未达到时，可尝试其他联合，包括双利尿剂治疗(例如氢氯噻嗪12.550mg/d螺内酯2550mg/d )，可使收缩压降低约2025mmHg，舒张压降低1012mmHg 双重CCB治疗(二氢吡啶