AF的抗栓治疗.ppt

1、心房颤动的抗栓治疗，首都医科高等院校附属北京牌安贞医院马长寿，危险因素评估，心房颤动脑血管意外的危险因素研究，既往脑血管意外或TIA发作(RR1.4/10岁)高血压(RR1.6 )糖尿病(RR1.7 )心力衰竭158:1316， 最近心力衰竭病史CHF高血压病史HP 75岁AGE糖尿病DM脑血管意外TIA Stroke，脑血管意外危险层-CHADS 2得分，Gage et al. JAMA，2001，2853602870，Gage. JAMA，2001，2853602864，年中风率%，CHADS 2 285: 2864、Hylek EM. Circ 2007； 115:2689、不抗凝血-1

2、年中风率()、抗凝血-1年大出血率()、CHADS 2得分、JAMA 2003； 290:1049、脑血管意外危险分层、Framingham Heart Study、高风险因子：中风史、TIA、栓塞、二尖瓣狭窄、人工瓣膜中危险因子： 75岁、高血压、 无高血压危险因素： ASA 81- 325mg 1个中危险因素： ASA 81- 325mg或华法令钠1个高风险或1个中危险因素：华法令钠，心房颤动抗栓治疗，J Am Coll Cardiol. 2006； 48(4):854 .华法令钠预防心房颤动脑血管意外的临床研究，绝对风险减少： 2.7%每年(初级预防)，8.4%每年(二级预防)减少1例缺

3、血性脑血管意外/年， 32例患者需要治疗的阿斯匹林网络链接吡格雷心房颤动氯吡格雷试验(ACTIVEW )，是伴有至少一个脑血管意外危险因素的心房颤动患者的阿斯匹林网络链接吡格雷VS .华法令钠的主要终点事件(脑血管意外、心肌梗死、栓塞和血管性死亡)的双重抗血小板组： 5.6%/年， 华法令钠组： 367:1903，华法令钠应用，华法令钠应用历史，20世纪30年代，美国Wisconsin高等院校Karl Link从腐败的甜滋滋三叶草(马草)中分离visk陆战队员， 家畜吃该物质会引发出血性疾病的是霉菌无毒的将时钟转化为可引发出血的铋陆战队员，如shapin 349:1762，华法令钠的应用历史，

4、1990年在先，抗栓治疗可预防缺血性脑血管意外和体循环塞， 主要是发现风湿性心脏病和人工心瓣膜并发AF患者1990年以后NVAF的脑血管意外风险也显着增加，至今完成了24个NVAF抗栓治疗随机试验的研究，认为用华法令钠适当抗凝血可以使NVAF脑血管意外率减少约70。 阿司匹林使脑血管意外率减少了26%，死亡率减少了约10%。1 ajournalofcerebralcirculation.1990； 2133604.2 cochranedatabaseofsystematicreviews (online ) j.20053360 CD 001927 .抗凝血治疗强度和血栓与出血事件、jamco

5、llcardioon 48:854 .华法令钠引起“缺血性中风” 1.81.71.61.51.41.31.1.0，PT比isi2. 4，4.03.02.01.0，INR， 指南是建议INR的AFASAK CAFA SPAFI BAATAF SPINAF，华法林发生“出血性死亡中”时的INR，1.81.71.61.51.41.21.1.0，PT比isi2. 4，4.03.02.01.0 AFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF，指南推荐INR :2-3不同研究INR的目标范围，日本心房颤动中风二级预防试验，Stroke 2000； 31:817-21，传统抗凝血组(n=

6、55 ) :严重出血6例，脑血管意外1例低强度抗凝血组(n=60 ) :严重出血0例，脑血管意外2例严重出血颅内出血、视网膜出血， 指需要输血或住院的大出血的日本NVAF患者服用华法令钠进行脑血管意外二级预防时的最佳INR强度为1.22.6，Intern Med，2001，4033601183，任何事件发生率(%/年)，日本NVAF华法令钠的应用研究， 日本NVAF华法令钠应用的严重出血和颅内出血发生率分别为每年2.38%和每年0.60%，明显高于西方人，其中平均INR2.27是发生严重出血的独立危险因素之一。中国人抗凝血治疗强度是多少呢？国人华法令钠抗凝血研究、孙艺红、胡大一.中华内科杂志，

7、2004，43360258，国人华法令钠抗凝血研究、孙艺红、胡大一.中华内科杂志，2004，43360258，华法令钠起步53例NVAF患者， 随机以5mg和3mg开始治疗连续服用1周后，5mg组71.4%的患者INR达到目标范围，3mg组仅达到44.0%的患者INR，华法令钠采用后INR监测，多长时间开始治疗INR、安贞医院心房颤动中心、华法令钠INR在24-48内降低，如有必要可再次使用严重出血或INR20，应用VitK110 mg静脉注射新鲜血浆和凝血酶浓缩物，以前瞻性随机对照973例75岁心房颤动患者随机进行华法令钠组(INR 2.0-3.0 )阿斯匹灵d )，平均随访2.7年终点：致

8、死或致残性脑血管意外、颅内出血、动脉栓塞、老年心房颤动脑血管意外预防：华法令钠vs阿司匹林、伯明翰老年心房颤动治疗研究370:493，老年心房颤动脑血管意外预防：华法令钠vs阿司匹林、伯明翰老年心房颤动治疗研究， BAFTA研究、Mant.Lancet、2007、370:493、老年心房颤动患者应用华法令钠的现实世界严重出血在服药90天内有21%是安全性的，因此停药缺血性脑血管意外高风险患者由于服用华法令钠导致严重出血的风险更大， hy lek.circulation.2007，11533602689，ICH风险亚洲裔是白人的4.06倍，亚洲裔应用华法令钠的颅内出血风险增加，sylek.cir

9、culation.2007 503360309，华法令钠引起的皮肤坏死， 华法令钠1年，医生诉说服用华法令钠“太麻烦”，使用阿司匹林1年发生3次TIA，病例2，45岁，建议治疗阵发性心房颤动患者3，男性79岁，发现常规体检时心房颤动的第一作者建议华法令钠抗凝血治疗，3mg QN， 3天后INR患者按医嘱服药，3天后INR请2.3患者出示另一张检查单，医生看到INR在治疗范围内后，继续按原方案服药，每月经INR检查磁共振检查确认颅内出血，当时INR为13.8，昏迷10天后， 患者死亡，病例4，男性，35岁，DCM，CHF 4年，持续性心房颤动6个月，TEE左房血栓给予华法令钠抗凝血治疗3mg/d

10、，肺部感染及云同步给予左氧氟沙星0.2的华法令钠仍以3mg/d口服， 4 d后INR逐渐下降至1.56，华法令钠调节至3.75mg并维持该接触剂量，INR特罗尔1.90，病例5，女性，73岁，冠心病，稳定性狭心症，服用阿司匹林，最近出现阵发性心房颤动，既往无溃疡史的女性，62岁，风湿性心脏病二尖瓣狭窄40馀年，持续性心房颤动10馀年，肢体动脉栓塞和肠系膜动脉栓塞前后行动脉牵引、小肠切除、截肢等纠错7次手术，自发生一次脑血管意外以来一直在华法令钠抗凝血治疗最后术前委托心内科就诊后，应用华法令钠抗凝血治疗。连续口服3mg/晚，3天后INR为4.12，中止华法令钠，中止后第3天复查INR，6.08最后1mg/日，隔日一次，将INR维持在2.5左右，病例6，预防心房颤动脑血管意外，抗栓治疗左心耳阻塞外科结论左心耳恢复april23， 2009FDA顾问委员会投票批准7:5提案FDA，PROTECT AF研究707例，华法令钠组244例，Watchman 463例Watchman移植成功率为88% Watchman组事件发生率为3.0/人年。 Reddy，HRS2009，在胸腔镜指导下微创外科结扎左心耳，导管消融减少了脑血管意外风险，755名患者的脑血管意外/TIA发