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1、MPCNL联合输尿管镜钬激光碎石术治疗复杂性同侧肾输尿管多部位结石,武汉市第九医院泌尿外科 杨锋,总结MPCNL联合输尿管镜钬激光碎石术治疗复 杂性同侧肾输尿管多部位结石的方法 评价疗效及并发症 探讨临床应用价值,目的,回顾性分析MPCNL联合输尿管镜钬激光碎石术治疗73例复杂性同侧肾输尿管多部位结石患者的临床资料 男性患者42例，女性患者31例，年龄2065岁，平均42岁 肾结石横径1.03.4cm，纵径1.84.2cm，输尿管结石横径0.51.8cm，纵径1.03.0cm，为同侧多部位存在 输尿管结石位于中下段的52例，上段的21例 肾积水73例，轻度47例，中度20例，重度6例,资料和方

2、法,术前KUB,术后KUB,病例CT,病例CT,病例CT,病例CT,病例CT,病例CT,病例CT,病例CT,病例CT,病例CT,病例CT,病例CT,病例CT,病例CT,手术方法,硬膜外麻醉后，先截石位行输尿管镜碎石术，采用WOLF的F8/9.8输尿管硬镜，在电视摄像系统监视下，钬激光将输尿管镜下所见到的输尿管结石粉碎至3mm，留置输尿管导管。,手术方法,取俯卧位，患侧腰部垫高约15，先从输尿管导管注水，造成肾盂扩张充盈，彩超定位下穿刺，行MPCNL钬激光碎石。术中彩超动态观察，尽量将结石取出,手术方法,通过经皮肾通道，经肾盂、输尿管置入导丝入膀胱，同时退出输尿管导管，顺导丝置入双J管作输尿管支

3、架引流，于经皮肾通道置入F16肾造瘘管,术后处理,术后复查KUB或彩超，若无需二次取石35可拔除肾造瘘管，24周拔除双J管。 如由于出血，视野不清，可于肾盏顺行插入F4.5双管至膀胱，于经皮肾通道置入F16球囊导尿管作肾造瘘管夹闭压迫24小时，57以后再作二期取石。,结果,本组73例手术均成功，患者全部治愈。所有的输尿管结石均一期取净。肾结石患者中一期取净结石59例，结石取净率达81 9例残余3mm小的位于肾盏内的结石，不引起梗阻及影响肾功能 二期手术5例，均为肾内残余结石，取净结石后治愈。,结果,全身炎症反应综合症3例，经抗感染对症药物治疗后治愈。 肾周积液感染2例，B超定位下行穿刺引流后行

4、细菌培养+药物敏感试验，选用敏感抗生素抗感染治疗痊愈。 较大出血2例，输血并用气囊管压迫止血治愈。 平均住院14天。 无因并发症导致肾切除，无输尿管穿孔，无腹内脏器损伤，无中转开放手术，无死亡病例。,讨论,输尿管镜钬激光碎石,钬激光具有安全高效、精确切割、良好止血的特性,钬激光结合腔内泌尿外科技术碎石效果好、排净率高、恢复快,长期滞留的输尿管结石合并息肉、狭窄的发生率较高，可达85%左右 1,因此输尿管镜钬激光碎石是治疗复杂性难治性输尿管结石的首选方法,MPCNL,导丝和设备选择正确，输尿管镜手术大多数情况下可以成功的进行。它提供有效的碎石手段结石清除率超过90%3,我们的经验,我们的经验,S

5、ucceed,尽量避免用输尿管钳取石,采用低能量高频率从结石一侧开始碎石，并可将小的结石压在输尿管壁碎石,术中保持清晰的视野，同时尽量减小灌注压力，进镜后取头高脚低的倾斜位,小的不影响碎石的息肉可不处理，以减少术后输尿管狭窄,应用F3号输尿管导管越过结石插入肾盂，不仅可固定结石防止较大结石移位，还可以减小肾盂压力，保持视野清晰,息肉包裹或覆盖结石时，用高能量钬激光切割消融，中段息肉从上方开始切除，上段息肉从后外方开始切除，可避免穿孔后损伤血管。,经皮肾通道的建立是经皮肾手术最初和最重要的组成部分,可设计出理想的穿刺通道，避免大血管损伤。 放置导丝、扩张都可在彩超监视下进行， 保证导丝位置合适、

6、扩张到位,出血常常是由于损伤了肾实质内的血管，可以在肾造瘘通道扩张中发现,手术完成后用F16球囊导尿管作肾造瘘管并夹闭，对从肾盂肾盏系统到皮肤的通道进行有效压迫，能使肾盂肾盏内充满血块产生足够的压力使静脉出血停止,当应用上述方法仍然出血或为活动性出血时，动脉造影下的栓塞术通常可控制出血,理论上,MPCNL术中输尿管镜可到达第五腰椎横突水平，但对于肾脏积水轻，肾皮质厚的肾中盏与输尿管夹角小，输尿管镜不易进入输尿管上段，强行摆动进入则易导致肾实质撕裂出血,MPCNL联合输尿管镜钬激光碎石术治疗复杂性同侧肾输尿管多部位结石,既逆行处理了输尿管结石,又确切地留置输尿管导管至肾盂，给输尿管导管加压注水

7、有利于穿刺针的出水观察4， 有利于人工肾积水形成经皮肾通道的建立,同时减少了肾实质撕裂出血风险,显示出安全 创伤少 碎石清石率高 效果满意等优点,参考文献,Save J, Johnson DE, Price RE. Ureteral lithotripsy with the Holmium: YAG Laser J. Clinic Laser Med Surg, 1995, (62):279 - 281. Fuchs GJ , Yurkanin JP. Endoscopic surgery for renal calculi . Curr Opin Urol , 2003 , 13( 3 ) : 243 - 247. 坎贝尔-沃尔什泌尿外科学：第九版/（美）魏恩（Wein，A