FD诊治进展.ppt

1、功能性消化不良诊治进展,罗马IIIFD诊断标准,全球临床调查工作组在回顾了目前的大量资料后达成共识，提出了“功能性胃十二指肠疾病”的分类。其中包括功能性消化不良(FD) (分类B1, 餐后不适综合征PDS 和上腹痛综合征 EPS)，嗳气症 (分类B2, 包括呑气症和特发性嗳气), 功能性恶心和呕吐症(分类 B3, 包括慢性特发性恶心CIN, 功能性呕吐，周期性呕吐综合征CVS), 和反刍综合征 (分类B4)。,功能性消化不良定义,委员会推荐以下较实用的定义：FD是指具有起源于胃十二指肠局部的症状（这些症状在表2中列出），并且排除了可以引起这些症状的任何器质性、全身性、代谢性疾病。 具有餐后腹胀

2、、早饱、上腹痛或烧灼感症状中的一种或一种以上的病人就可以视为消化不良。 分类(1) 进餐引起的消化不良症状(PDS)，(2) 上腹痛(EPS)。,“不适”包括大量非疼痛症状，如：上腹胀满、早饱、胀气或恶心。 胀气是一种腹部张力增高的不愉快感觉，而有别于肉眼可见的扩张；这一症状很难定位，经常发生在IBS，因此胀气并不是消化不良的主要症状。 恶心可以在消化不良或IBS中发生，由于这一信号经常来自中枢，因此并不被认为是局部症状 是否上腹胀满或胀气的症状会被患者说成是腹痛，这要取决于文化、语言和教育水平的因素。,烧心症状已经被食道委员会进行了定义，它不包括局限在上腹部的不向胸骨后放射的烧灼感。在过去，

3、烧心（也包括酸反流）经常被认为是诊断消化不良的充分依据。但烧心并不是原发于胃十二指肠的症状，并且有证据表明烧心是胃食管反流病较特异的症状。 因此尽管它可以与胃十二指肠症状同时发生，委员会仍将烧心症状排除在消化不良的定义之外。同样，胸骨后疼痛提示食道疾病或非心源性胸痛中的一种疾病，因此被排除在消化不良之外。,器质性 Vs 特发性的消化不良,从病因的角度看，具有消化不良症状的患者可以进一步分成两个亚组：1、有可以引起消化不良症状的器质性或代谢性原因的病人，当疾病进展或消除，症状也随之加重或消除（如：消化性溃疡、GERD伴或不伴食道炎、恶性肿瘤、胆胰系统疾病或服用药物）。2、未发现可以引起消化不良症

4、状的原因的病人。 有些人具有与临床无明确相关性的病理生理或微生物学的异常（如：HP相关性胃炎），这些异常不能对现有的症状进行解释。 有些患者具有意义未明的胃肠道运动异常或感觉功能紊乱（如胃排空的改变、胃底容受性异常或胃十二指肠高敏感性）。这些特发性消化不良病人以前曾被称为无溃疡性消化不良、本质的消化不良、特发性消化不良或FD。FD是目前一致认同的称谓。,对首次报告有消化不良症状的病人进行前瞻性研究的结果，FD的年发病率接近1。其中大部分人的特发性症状可持续很长时间，其间可有间断的缓解期。将近50的人在一生中都曾由于消化不良的症状而去医疗机构就诊。疼痛的严重程度和焦虑程度（包括畏惧患严重疾病）可

5、视为评价行为的相关因子,功能性消化不良的定义,必备标准 1.一个或多个： a.餐后饱胀不适 b. 早饱 c. 上腹痛 d. 上腹烧灼感 和 2. 没有可以解释这些症状的器质性疾病的证据 (包括胃镜检查) *至少在诊断前的6个月开始出现症状，并且在近3个月内的症状符合诊断标准。,餐后不适综合征(PDS)的诊断标准,必须包括以下的一项或两项都包括： 1. 在正常量的进餐后出现腹胀不适，至少一周数次。 2. 影响正常进餐的早饱，至少一周数次。 *至少在诊断前的6个月开始出现症状，并且在近3个月内的症状符合诊断标准。 支持的标准： 1. 上腹胀气或餐后恶心或表现为过多的嗳气。 2. EPS 可以同时出

6、现。,“上腹痛综合征（EPS）”的诊断标准,以下条件必须同时满足： 1. 大于等于每周一次的中等及中等以上严重程度的局限在上腹部的疼痛或烧灼感。 2. 疼痛间断的发生。 3. 不能起源或局限于腹部的其他位置或胸部。 4. 排便或排气不能使腹痛减轻。 5. 不符合胆囊和Oddi括约肌功能紊乱的诊断标准。 *至少在诊断前的6个月开始出现症状，并且在近3个月内的症状符合诊断标准。 支持标准 1. 疼痛可以是烧灼性的，但部位不能涉及胸骨后。 2. 疼痛经常是由于进餐而诱发或减轻，但也可以发生在空腹时。 3. PDS可以同时出现。,与GERD和IBS的重叠,烧心被认为是食道疾病的症状，但在消化不良中也十

7、分常见，并且在两种疾病间也有重叠的部分。罗马标准建议将以烧心为主要症状的患者排除在消化不良之外，但最近研究表明仅凭主要症状分辨GERD病人并不可靠。一般来说，GERD病人中也常有PDS或EPS的症状，因此需要通过仔细考虑临床特点和实验室检查来进行区别。 委员会推荐对于有频繁的和典型的反流症状的病人可以临时诊断为GERD。 在临床实践和临床实验中，可以通过简单的描述性的调查问卷来提高对烧心的辨别。如果经过充分的抑酸治疗后消化不良症状持续存在，则即使有烧心症状也不能排除PDS或EPS的诊断。,消化不良症状和IBS也经常可以重叠出现，也可以一方面表现为IBS，另一方面表现为PDS或EPS。 由于共存

8、的IBS很少影响功能性胃十二指肠疾病的症状和公认的病生理机制，因此IBS的存在并不能排除任何胃十二指肠功能疾病的诊断。,未察觉消化不良症状的病人,初级医疗机构的内科大夫可以应用以下6条治疗策略来治疗初诊的消化不良患者。 1. 收集临床证据：如起源于上胃肠道的症状。 2. 排除报警症状（如：不能解释的体重下降，周期性呕吐，进行性呑咽困难，胃肠道失血），这些症状在一般的病人中不常见，在器质性疾病中阳性率较低，但它仍是一个快捷的排除严重疾病的方法。 3. 排除服用阿司匹林或其他非甾体消炎药 (NSAIDs). 4. 当出现典型的反流症状时可以做出临时的GERD的诊断。对于有烧心症状的病人，医生可以经

9、验性的给予质子泵抑制剂(PPIs)治疗；但需要注意对于没有烧心症状的FD病人，PPI的疗效并不理想。在经过充分的PPI治疗后，如果EPS或PDS症状持续存在，则不太可能用GERD来解释了。,5. 应用无创伤性的方法进行幽门螺杆菌（HP）的检测，继而对其进行根除；可以减少内镜的应用，从而达到最佳的投入效益比。这种治疗策略只适用于无报警症状的病人。尽管许多HP感染的FD患者在根除HP后并不能得到症状的缓解，但这种检查和治疗可以治愈大部分潜在的消化性溃疡并防止未来的胃十二指肠疾病。对于治疗失败的病人（无论HP是否根除），可以给予PPI的治疗。这种治疗在某些地方应用普遍是与HP相关的消化性溃疡发病率高

10、有关。在HP感染率低的地方，对HP的检查更易出现假阳性，因此检测和治疗的效益就会下降。 6. 对于有报警症状或年龄超过阈年龄（4555岁，根据卫生保健水平和患恶性疾病的风险度来具体决定）的病人推荐进行胃镜检查。目前证据表明在老年病人中首先作内镜检查的投入收益最高，对于HP阳性的病人再进行HP检测则无成本效益，并且许多HP阴性的病人由于有报警症状或年龄过大仍需要进行内镜检查。,有关检查,应该在症状发作期结束了抑酸治疗后进行胃镜检查排除其他重要的器质性疾病从而确定FD的诊断。 并且在作胃镜时应该常规取活检来进行HP感染的检查，由于HP与消化性溃疡和消化不良的关系，建议所有HP阳性的病人都应该进行根

11、除治疗。 钡餐检查的敏感性和特异性都比内镜检查低，因此一般不推荐使用。 由于在无症状、无临床特征、无生化检查支持胆胰系统疾病的病人中超声的收益低，因此不推荐为常规检查。 小肠造影只有在怀疑机械性梗阻的病人中使用才有意义。,由于胃排空实验（如：闪烁扫描法、13C辛酸或超声检查）的结果对治疗无明显的指导意义，因此它不作为目前推荐的常规临床检查。 尽管排除了罗马标准中对于低动力型消化不良亚组的分类，但最近研究表明小于25的FD患者存在胃排空延迟。通过胃恒压气囊或胃电图对胃的功能进行评价，结果表明症状与胃功能异常之间没有一致的关系。因此这些检查都不提倡作为常规检查。,生理特点,关于罗马新提出的EPS和

12、PDS的生理特点还没有相关的研究资料。 对于要素饮食对FD病因学的影响知之甚少。吸烟、饮酒和非甾体消炎药都不是FD的危险因素。然而FD患者在服用非甾体消炎药时更易出现症状。FD病人的胃酸基础分泌在正常值内，但在亚组病人中可以发生酸相关症状（这也许与胃或十二指肠的高敏感性有关）。 HP感染在FD中的作用存在争议，但最近荟萃分析提示对于HP感染的FD病人，HP的根除可以使患者小有获益。在HP感染者中没有发现上胃肠道运动和感觉的异常。,有许多证据可以证明在部分FD病人中存在胃肠道运动异常。运动异常导致症状产生的原因还没有完全明确。胃对固体食物的排空异常（典型的是延迟）在消化不良中研究的最多。 胃排空

13、的延迟在有腹胀、恶心和呕吐等症状的病人以及女性病人中较常见，但这也是有争议的。 有些研究表明餐后胃的容受性和容量在FD患者中减少40。 其他上胃肠道运动紊乱有餐后胃窦运动不良、消化间期移行运动复合波频率减少、十二指肠对酸和营养物质的反应性运动受损、餐后胃底多余的收缩相。有些研究已经证明FD患者餐后出现胃节律紊乱。,许多文献证明有些FD患者中存在胃高敏感性。健康人的大脑参与了胃部刺激如牵张的感受过程。而关于FD患者大脑在胃部刺激感受过程中的作用的实验还未完成。 肠道敏感性是通过观察肠道对球囊扩张的反应或对十二指肠酸或脂肪的灌注反应来完成的。 消化不良中的一个亚组表现为自发的十二指肠酸暴露的增加，

14、这与症状的严重程度相关。 副交感神经和交感神经活性的改变、胃肠激素分泌的改变、G蛋白多态性在FD中的作用需要进一步的研究。,心理特点,有证据表明消化不良与心理疾病相关，并可以与精神心理疾病同时存在，特别是在焦虑症时发生率更高。 目前对于心理疾病是否决定了患者的就医行为、是否是消化不良症候群产生的主要病生理机制，以及心理疾病与FD是否有共同的易感性目前还不清楚。 一些心理疾病与FD病人对于胃扩张的高敏感性和上腹痛有关。,有关治疗,对病人进行充分解释是治疗的第一步，虽然目前的共识是停止吸烟、饮酒，不喝咖啡，停止应用NSAIDs，但没有可信的证据来证明他们的有效性。尽管每天少量多餐低脂饮食看起来似乎

15、有效，但尚无正式的实验来证实。,对HP阴性的病人，抑酸仍是安全的一线治疗方法；在治疗时应该给予足量的治疗剂量，并且在初始治疗失败时应该逐渐加大剂量。 消化不良的病人经常服用一些抗酸药，但并没有证据证明这种治疗有效。一项Cochrane荟萃分析表明H2受体拮抗剂治疗功能性消化不良与安慰剂相比有显著的疗效。但该研究样本量少、个体差异大、并存在把胃食道反流病错误分成FD的现象，这也在一定程度上可使H2受体拮抗剂疗效显著。,一项关于在FD中应用PPI的随机对照荟萃分析表明PPI与安慰剂相比有明显的优势。 这种优势大部分可以用分组中有未察觉的GERD来解释。而且，与进餐无关的上腹痛对PPI亦有疗效。 还

16、没有证据表明大剂量的PPI治疗优于标准剂量，但在经验性的临床治疗中对于难治性病人也可以考虑应用。,一项Cochrane荟萃分析对进行HP根除的病人随访12个月，结果表明与对照组相比HP根除组合并FD的相对危险下降了8。 由于HP根除后在少数民族中可以保持HP阴性，因此当对病人进行获益与风险的权衡后根除HP应考虑作为常规治疗。,胃复安、吗叮林、西沙必利等胃动力药物在FD治疗上与安慰剂相比有效，但研究的较少。 西沙必利由于有极少数致死性心律失常的副作用而撤出市场。 红霉素作用于胃动素受体，可以增加糖尿病人和原发性胃轻瘫病人的胃排空速率，但它的副作用和快速耐药反应限制了它的临床应用。,ABT229是

17、一种合成的无抗生素作用的胃动素样促动力药。实验证明治疗FD时它与安慰剂的疗效无显著区别，这可能是由于该药削弱了胃底的松弛所致。 关于FD治疗的其他一些进展，如胃底的松弛药物、新促动力药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和内脏疼痛的止痛剂等正在研究中。,抗抑郁药物在FD中的作用尚未确定。在一项对7个病人的交叉实验中，小剂量的阿米替林（amitryptiline）改善了症状，但未改善内脏高敏性和睡眠。 目前虽然有一些关于心理治疗和催眠疗法有效的资料，但还较局限需要更多的研究。,吗丁啉和法莫替丁(信法丁）治疗慢性胃炎症状缓解的疗效观察多中心、随机、开放、平行对照,吗丁啉协作组,以腹胀症状为主的患者174

18、例以疼痛症状为主的患者179例 （353例）,5家临床试验中心 牵头单位 北京大学第一医院 协作单位 北京中日友好医院 北京积水潭医院 上海瑞金医院 上海长征医院,试验目的,比较吗丁啉单独用药和吗丁啉与法莫替丁合用治疗以腹胀（动力紊乱样）症状为主的慢性胃炎患者的疗效 比较法莫替丁单独用药和吗丁啉与法莫替丁合用治疗以腹痛（溃疡样）症状为主的慢性胃炎患者的疗效,入选标准,同意参加本试验 年龄18岁，性别不限 临床确诊经内镜证实的慢性浅表性胃炎 并存在消化不良症状者 优势症状的单症状评分2分 或症状总积分4分,症状总积分指各种慢性胃炎的临床症状的严重程度评分之和,排除标准,1)试验前2周内接受过其它

19、胃动力药治疗或抗酸药治疗 2)消化性溃疡或消化系统占位性器质性病变患者 3)伴有全身性疾病，如心、肝、肺、肾功能不全、内分泌代谢疾病者 4)已知对吗丁啉/法莫替丁过敏者 5)哺乳期或妊娠期妇女 6)其它任何不适合参加本试验的情况 7)1个月内参加其它临床研究的患者,剔除标准,1)用药依从性差（服药量少于总量的80%或大于120%） 2)试验期间合并用其它消化系统用药 3)试验期间发生与试验药物有关的不良事件，医生终止试验者（此类病例的结果不参与疗效统计，但可参与安全性评价） 4)不按时复诊或失访者,试验设计：多中心、随机、开放、平行对照,时间,(,周,),0 1,2,筛选期,治疗期,随访,V0

20、 V1,V2,慢性浅表性胃,炎,(,非活动性，粘,膜无糜烂和萎缩,),吗丁啉 法莫替丁,+,吗丁啉,+,信法,丁,以腹痛症状为主,以腹胀症状为主,随,机,随,机,疗效评价,吗丁啉,吗丁啉法莫替丁,法莫替丁,患者按规定用药，如未按照方案要求服药，应记录原因,试验用药 吗丁啉： 10mg/片，有效成份为多潘立酮，西安杨森制药有限公司生产。 法莫替丁：20mg/片，有效成分为法莫替丁，上海信谊药厂生产, 商品名信法丁。 给药方法： 吗丁啉：每日3次，每次一片（10mg），连续用药2周 法莫替丁：每日2次，每次一片（20mg），连续用药2周,患者一般资料,腹胀症状为主患者一般情况,两组之间无统计学显著

21、性差异,疼痛症状为主患者一般情况,两组之间无统计学显著性差异,症状评估标准,0分：无症状 1分：轻度，患者需经提醒方能忆起有症状 2分：中度，有症状主诉但不影响生活 3分：重度，有症状主诉且影响日常生活,症状疗效评估,评价治疗第1周和第2周时 各单一症状积分及各症状累积总积分的改善 评价方法： 显效：症状总积分下降百分率75% 有效：症状积分下降百分率50%但75% 进步：症状积分下降百分率25%但50% 无变化：症状积分下降百分率25% 症状消失率：指评估时点症状完全消失的患者 占总患者的比例 症状缓解率：指评估时点症状缓解的患者占总 患者的比例,腹胀症状为主的患者两种治疗组间单症状疗效比较

22、,单一症状评分p0.05,腹胀症状为主两种治疗组间平均症状总积分疗效比较,P0.05,腹胀症状为主两种治疗组间平均症状总积分降低量比较,P0.05,2=6.129 P=0.106,2=6.800 P=0.079,腹胀症状为主两种治疗组间疗效比较,腹胀症状为主两种治疗组间各症状消失率比较,2=0.460, P=0.498,2=0.946, P=0.331,症状消失率,腹胀症状为主两种治疗组间所有症状消失率比较,所有症状完全消失率,* 两组比较P0.05,疼痛症状为主两种治疗组间单症状疗效比较,吗丁啉法莫替丁疗效优于单用法莫替丁,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,两组之间P0.05,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,* 两组之间P0.05,疼痛症状为主两种治疗组间症状积分疗效比较,*,吗丁啉法莫替丁疗效优于单用法莫替丁,2=28.900 P0.001,2=30.557 P0.001,疼痛症状为主两种治疗组间疗效比较,疼痛症状为主两种治疗组间各症状消失率比较,P0.05,P0.05,2=2.375, P=0.1232=9.857, P=0.002,症状消失率,P0.05,疼痛症状为