展望高血压防治未来.ppt

1、展望高血压防治未来,回顾循证医学证据,早期阶段,早期阶段药物种类较少（上世纪70年代90年代） 早年，美国退伍军人协会合作研究（VA Coop I）（1967年）及VA Coop II（1970年）小样本资料证实抗高血压具有益作用。大样本研究资料主要来自上世纪70年代中后期，以退伍军人协会-美国心肺血液研究所VA-NHLBI研究及高血压监测及随访计划（HDFP）最为著名。上世纪80年代及90年代，英国医学研究委员会MRC-I研究（1985年），美国老年人收缩期高血压SHEP研究（1991年）、瑞典老年高血压试验STOP-H（1991年）及MRC-II（1992年）进一步明确了降压的确切益处，包

2、括对轻度高血压患者和老年收缩期高血压患者。综合分析显示血压下降1012/56毫米汞柱可相应降低卒中2/5、冠心病1/6左右的发生率。由于时代的局限，这一阶段研究的降压药物仅限于利尿剂和受体阻滞剂（BB）与安慰剂的比较。,循证医学时代,近10余年来，随着新的降压药物不断问世，如钙通道拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、AT1受体阻滞剂（ARB），高血压临床试验经历了4个阶段：安慰剂随机对照临床试验强化降压随机对照临床试验不同活性药物临床试验各种联合治疗/固定复方治疗临床试验。研究对象更加广泛，扩大到高血压合并冠心病、脑血管病、糖尿病和肾功能不全的患者，研究的观察终点也更为全面，

3、能全面评价药物的作用特征及优劣；研究方法也更加全面和科学，包括探讨最佳的药物联合、强化降压的作用（血压降得更低）、高危患者的积极降压等领域。,控制血压是防治心血管疾病的基础,不同降压药物的作用机制存在很大差异，可能存在单纯降压作用之外的药理作用，但它们降低心血管并发症的主要机制仍然是以血压的下降为主。,BPLTTC,美国降压治疗试验联合小组（BPLTTC）在2003年荟萃分析了主要的抗高血压临床试验数据，提出ACEI和CCB可使主要心血管事件的发生率分别下降22%与18%，与传统的降压药物利尿剂和阻滞剂相比并无显著差异.从现有的临床证据综合分析表明，不同的药物之间可能会存在临床效应的差异，但这

4、一效应可能只占5%10%，绝大部分的效应来自降低血压本身。,CCB,CCB是近年来大规模临床试验的主要降压药物之一。CCB与安慰剂对比的主要临床试验是Syst-Eur和PREVENT研究。这些研究发现，CCB可显著降低卒中、心血管事件及死亡率，但对冠心病和心力衰竭的作用不显著。HOT研究是以CCB为基础的联合降压治疗研究。这项研究还提出了理想血压的概念，为高血压控制目标水平提供了重要依据。ASCOT-BPLA研究对比了CCB与阻滞剂的差异，表明以CCB为基础的降压策略优于以阻滞剂为基础的降压策略。,HOT 高血压最佳治疗研究,此研究解决了医学界一个一直未解决的问题：高血压病患者的血压究竟应降到

5、怎样一个水平最合适，能将心血管疾病的危险性降到最低。 此研究提出了理想血压的概念所谓理想血压，就是血压在这个水平时引发心血管病发病的风险最低，目前推荐值为120/80mmHg以下。,ASCOTBPLA研究,研究结果显示，氨氯地平/培哚普利组较阿替洛尔/苄氟噻嗪组降低非致死性心肌梗死及致死性冠心病事件10%（P0.1052），降低总的血管事件和操作16%（P0.0001），减少心血管死亡24%（P0.0010），降低总的冠心病事件13%（P0.0070），降低致死和非致死性卒中23%（P0.0003），减少新发糖尿病30%（P0.0001）。,？阻滞剂,阻滞剂具有明确的降压作用，且心脏保护作用明

6、确。但LIFE研究及ASCOT研究表明，其对心血管事件减少的效果差于ARB和CCB。虽然阻滞剂仍然是高血压治疗的一线药物，尤其是合并冠心病、心衰、心律失常的患者，但在预防卒中等方面，阻滞剂作用可能稍弱，对糖尿病和代谢综合征的患者应尽量避免使用。,ACEI,ACEI的主要临床试验集中在近10年内。EUROPA研究与HOPE研究发现，对高危冠心病患者，与安慰剂对比，ACEI在冠心病、卒中、心衰等心血管事件方面疗效显著，可使心血管病死亡率下降37%。ACEI对肾功能受损的患者有突出作用。AIPRI研究发现ACEI可使患者蛋白尿减少，终点危险降低53%。对合并糖尿病的患者，大型临床试验FACET研究和

7、ABCD研究均证实ACEI优于CCB，前者较后者降低心血管事件达51%。ADVANCE研究则提示ACEI对糖尿病患者控制高血压具有巨大益处。PROGRESS研究则研究了ACEI对卒中的预防作用，发现它较对照组可使卒中危险性下降28%。可见，ACEI具有降压作用，并且对合并心功能受损、肾脏损害和糖尿病的患者有更为突出的作用,ONTARGET,ONTARGET研究背景 曾经在较长一段时间内,RAS被局限性地认为主要参与血压和水电解质平衡的调节,该系统功能失调与高血压、肾脏疾病和充血性心力衰竭的发病关系密切。因而,ACEI和(或)ARB被广泛用于上述疾病的治疗,且大量循证医学证据也证明了其改善这些疾

8、病预后的价值。然而,愈来愈多的研究表明,血管紧张素还直接参与动脉粥样硬化和血栓形成的致病及发展过程。因而,从理论上推测,通过抑制血管紧张素转换酶或应用ARB阻滞血管紧张素的信号通路,可能阻断动脉粥样硬化形成或进展的事件链,从而改善预后。大规模国际多中心临床试验HOPE研究证实了ACEI的这一功效,为临床治疗动脉粥样硬化性疾病（心血管病高危人群）开辟了新的极为重要的治疗途径。,ONTARGET研究目的 HOPE研究确立了雷米普利降低非心力衰竭高危心血管病患者（冠心病、外周血管病、脑血管病或糖尿病合并靶器官损害）病死率和病残率的显著疗效,但ARB单用或与ACEI合用对此类患者的疗效尚未明确。 ON

9、TARGET研究结果 替米沙坦组对主要终点事件的疗效不劣于,即等同于雷米普利组。替米沙坦组咳嗽及血管性水肿发生率低于雷米普利组,低血压症状发生率却高于后者,而总停药人数略少。令人吃惊的是,两药合用与单用雷米普利相比,尽管收缩压下降幅度超过23 mmHg,但对于减少主要终点事件,疗效却并不优于后者,与此同时,低血压症状、晕厥、腹泻及肾损害发生危险显著增加。,ONTARGET研究结果的临床意义,替米沙坦80 mg/d与雷米普利10 mg/d联用,与单用雷米普利10 mg/d相比,对于降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院复合终点事件,不但未使疗效叠加,反而增加不良反应发生率,因而,两药不应联合用于治疗非心力衰竭高危心血管病及糖尿病患者 单用替米沙坦80 mg/d减少主要终点事件的疗效未优于单用雷米普利10 mg/d,两者疗