骨科检查法.ppt

1、骨科检查法,冯勇强,一、历史与范畴,骨 科 学,1741年 Nicolas Andry（法国医学教授） 提出 Orthopedia “Orthos”（直立）和“Pais”（小孩） 许多成人畸形可在儿童期矫正,相对年轻的学科,“骨科树”“Orthopedic tree”,Nicolas Andry International symbol of Orthopedic surgery 骨科学的国际性标志,18世纪,当 今 骨 科 学,骨骼肌肉系统疾病和损伤 预防、检查、诊断、治疗（药物、 手术和物理治疗） 甚至还包括骨骼、肌肉的生理、病理 及其相关基础科学研究,现代骨科医生 既是内科医生 又是外科

2、医生,创伤（骨折脱位） 肿瘤 骨病 感染（骨髓炎、结核）,骨科学范畴,二、骨科检查法Methods of the investigation,骨科常用检查方法,问诊 望诊 触诊 听诊 动诊 量诊 特殊手法检查,骨科常用检查器械,问诊 Inquires (The patients story-history),明辨是非的听者Discerning listener 聪明的提问者Intelligent questioner 诚实和蔼的态度Sincere and kindly attifude of mind toward your patient,获得第一手可靠资料 Obtaining reliab

3、le data,很重要,内 容,基本情况 （姓名、性别、年龄、职业） 疼痛部位、时间 功能情况 相关过去病史,望 诊Looking,体 态,身体轮廓 软骨发育不全 马凡氏,马凡氏,成骨不全,重 力 线,脊柱 上下 肢力线 骨盆,正常力线,正常上肢力线,正常下肢力线,姿 势,颈椎TB 托住下颌,皮 肤,淤斑 窦道 疤痕,色素斑 毛发 包块,关 节,肿胀 畸形 肌肉萎缩,废用性肌萎缩,强壮肌肉,缺血性萎缩,正 常 步 态,慢 步：双足触地相较长 快 步：触地相越来越短 奔跑时无 双足触地相,触地相 跨步相,正常步态,左足跨步 右足触地,右足跨步 左足触地,双足触地,鸭 步：臀中肌麻痹行走时来回摇摆

4、 臀大肌麻痹行走时前后摇摆 剪刀步：大脑瘫病人下肢痉挛状麻痹,异 常 步 态,鸭 步,剪刀步态,臀大肌麻痹步态,触 诊Feeling,触 痛 点,皮 肤,温 度 疤 痕,肌 肉,张 力 包 块,肌 腱,有无增厚,神 经,有无增粗 行径有无压痛,四肢血管触诊,骨 与 关 节,滑 膜,正常膝关节,滑膜肿胀,脊柱滑脱,听 诊 Listening,骨摩擦音 关节摩擦感,动 诊 Moving,屈-伸运动 内收-外展 内翻-外翻 内旋-外旋 主动-被动,基 本 术 语,屈,伸,内 翻,外 翻,外 展,内收,内旋 外旋,特殊检查法,抽屉试验,Thomas试验,测 量,肢体长度 周 径 关节活动 肌力,关节活

5、动度测量,肌 力 测 定,分 6 级 0级：无肌肉收缩 1级：可见或触到肌肉收缩 无运动 2级：能无地心引力运动 3级：可抗地心引力 最重要 4级：抗阻力运动 5级：正常,神经系统检查,肌张力 腱反射,脊 髓 损 伤,桡神经损伤：垂腕 正中神经损伤：拇指不能对掌 尺神经损伤：爪形手 腓总神经损伤：足下垂,周围神经损伤,尺神经损伤（爪形手）,正中神经损伤 （拇对掌障碍）,桡神经损伤 （垂腕）,腓总神经损伤 （足下垂）,四肢血管的检查,皮肤颜色 温度 动脉搏动 神经症状 剧痛麻木 血栓形成,穿 刺 活 检,骨折概论,定 义 骨或骨小梁连续性中断,骨 折,分 类 外伤性 病理性（炎症、肿瘤等）,一、

6、病因 外伤和疾病,直接暴力：枪伤、车压伤 特点：多为开放或粉碎性骨折 常合并严重软组织损伤 处理困难 预后差 间接暴力：传达暴力引起骨折 如跌倒手触地 肱骨髁上等部位骨折 特点：虽移位大 畸形显著 但软组织损伤轻 预后较好 牵拉暴力：急剧而不协调的肌肉收缩引起撕裂骨折,外 伤,直接暴力,间接暴力,肌肉拉力,二、分类,（一）骨折处是否与外界相通,闭合性,开放性复杂、单纯,复杂 并发神经、肌腱 重要血管或脏器的损伤 单纯 无并发症,（二）骨折程度,不全骨折 骨的连续性部分中断 移位及畸形不明显 又分 线性骨折 青枝骨折（多见儿童） 完全骨折 连续性完全破坏,骨折类型,青枝骨折,完全骨折,裂缝骨折,

7、（三）稳定程度,稳定骨折 手法复位及适当固定后骨折不再移位 如：横行 股骨颈 椎体压缩骨折 肱骨外科颈嵌插 治疗容易 预后好 不稳定骨折 复位固定较困难 如：斜形 螺旋形 粉碎性 骨多处骨折 预后差,（四）骨折时间,新鲜 1-2周内骨干骨折（小儿除外） 愈合较慢 如股骨颈、腕舟骨3周 陈旧 2-3周后,三、临床表现,血压 脉搏 呼吸 严重创伤 休克 颅脑 脊髓及内脏合并伤,（一）全身症状,（二）局部表现,特殊体征 畸形 异常活动 骨摩擦感 纵轴叩击痛 一般体征 疼痛 肿胀 功能障碍 活动受限 不能负重 原因 疼痛 肌肉反射性痉挛 肌肉失去骨的杠杆作用 神经、血管、肌腱等损伤,四、诊 断,骨折部

8、位类型骨折移位情况 并发症病史体检X线,五、骨折愈合过程,（一）血肿机化期,（二）骨痂形成期,软骨内骨化 软骨细胞 变性钙化 骨痂 膜内骨化 外骨膜增生肥厚 成骨细胞增生，成骨 临床愈合 内外桥梁骨痂会师 钙化 4-8周,（三）骨痂改造期,8-12周 骨折愈合过程全部结束 成人2-4年 儿童2年,骨折愈合过程,六、骨折并发症,休克（创伤性、出血性） 感染 大血管损伤（肱骨髁上骨折肱A） （股骨髁上骨折股A） 表现 出血 血栓 缺血性肌挛缩 动脉瘤和动静脉瘤 脊髓 神经损伤 内脏损伤,早 期,关节僵直 骨折延迟愈合或不愈合 成人7月-1年延迟愈合 1年不愈合 儿童 2月延迟愈合 褥疮 泌尿系感染

9、 结石 肺炎等,晚 期,七、治疗,目的 抢救生命 减少痛苦 防止再损伤再污染 创造条件 安全转移 措施 包扎伤口 压迫止血 慎用止痛药 脊柱骨折 注意搬运 四 肢 临时固定 就地取材,（一）急救 （ 现场）,（二）原 则,功能锻炼,复位：手法 手术 牵引,固 定,整 复,手法复位原则,早期 合并休克或严重内脏伤时 先改善全身 局部肿胀明显 暂固定 消肿后再复位也可牵引 麻醉 解剖复位 功能复位 开放骨折 伤口小 清创后按闭合 处理 伤口较大 清创 矫形 必要时内固定,手 术 复 位,手法不能复位 （骨折端嵌入软组织 一骨多处骨折） 邻近或经关节骨折 复位要求高 开放性 延迟、不愈合或畸形愈合,

10、牵 引 复 位,手法不能复位 复位后易移位的不稳定骨折 复位后外固定有危险,颅骨牵引,四头带牵引,Thomas及 Pearson牵引架,Russel牵引,固 定,外固定 小夹板 石膏 牵引 内固定 钢丝 纲针 髓内钉 钢板螺钉 常需加外固定,颈椎骨折,外固定,内固定,钢板螺钉,髓内钉,外固定架,功 能 锻 炼,早期（1-2周） 肌肉收缩为主 中期（3-4周）锻炼肌肉 较多关节活动 后期（4-8周）全面锻炼 但不负重,积极功能锻炼,脱 位,定义 关节面相对关系 因外力或病理的破坏而超越正常范围 分类 病因 外伤性 先天性 病理性 习惯性 方向 前 后 上 下 时间 新鲜3周 陈旧3周 程度 完全

11、 不完全,临床表现及诊断,一般症状 疼痛 肿胀 功能障碍 特殊症状 畸形（方肩） 正常关节部位空虚感 弹性固定 X线,治 疗,复位：尽早 手法 麻醉 手法不行 需手术 固定 2-3周 肌肉锻炼,上肢骨折与脱位,肩关节脱位,好发 20-50岁 男性 常前脱位,肩关节前脱位,临 床 表 现,外伤史 疼痛 功能障碍 畸形 方肩 关节盂空虚 喙突下腋窝 锁骨下可摸到肱骨头 Dugas征（+） X线,治 疗,手法复位 固定 绷带 三角巾 2-3周 功能锻炼 三周后,肩关节前脱位 Hippocrates法复位,肩关节前脱位Stimson法复位,肘关节脱位,青少年 后脱位多,临床表现及诊断,一般症状 疼痛、

12、肿胀、功能障碍 特殊症状 畸形 鹰嘴突在肘后明显凸起 三点关系改变 X线表现,治 疗,复位 固定 23周,锁骨骨折,常见 儿童及青少年多 间接暴力,临床表现,健手托伤肢肘部 不能外展 局部肿胀 畸形 压痛 异常活动 骨摩擦音 中1/3多见 外1/3次 内1/3最少 婴幼儿要警惕 近侧骨端 后上移位（胸锁乳突肌） 远侧骨端 向下移位（重力 胸大肌）,治 疗,无移位 三角巾 2-3周 明显移位 局麻下手法复位 8 字绷带固定3-4周 神经 血管与胸膜损伤,8字绷带,肱骨干骨折,病因 常见损伤 直接撞击 间接暴力 跌倒时上肢外展 手掌撑地,移位 因骨折部位不同而异,三角肌止点以上骨折 近侧骨折端向内

13、向前移位 （胸大肌、背肌、大圆肌） 远侧骨折端向上向外移位（三角肌牵拉） 三角肌止点以下骨折 近侧骨折端向外上移位（三角肌收缩） 远侧骨折端向上移位（肱二三头肌收缩）,肱骨干骨折移位情况,骨折在三角肌止点以上,骨折在三角肌止点以下,临 床 表 现,一般症状 疼痛、肿胀、功能障碍 特殊症状 畸形（缩短、旋转成角） 异常活动、骨摩擦感,常见并发症,肱骨干中段骨折 桡神经损伤 表现 腕下垂 掌指关节不能伸直 手背桡侧 皮肤感觉消失,桡神经损伤,治 疗,以闭合复位、外固定为主,切开复位内固定,断端间嵌入软组织 骨折不愈合 开放骨折 合并桡神经损伤,肱骨髁上骨折,特 点,儿童常见 分型 伸直型、屈曲型

14、前者常见 肱动脉和正中神经 容易损伤,伸直型髁上骨折,机制 跌倒时掌部着地 腕部背伸 肘部稍曲 作用力沿尺骨上行 移位 骨折线自前下斜向后上 近侧端向前下移位 远侧端向后上移位,肱 骨 髁 上 骨 折,临 床 表 现,一般症状 疼痛、肿胀、功能障碍 特殊症状 特别注意并发症 桡动脉波动 腕和手指感觉 活动能力 温度 颜色 X线,治 疗,防治缺血性挛缩 预防后期肘内翻 骨化性肌炎,复位与固定 手法复位 石膏托固定肘关节屈曲90 若桡动脉搏动减弱宜减少屈曲度 切开复位内固定 手法复位失败者 术后注意桡动脉搏动 局部肿胀 手部皮肤颜色 温度 麻木 剧烈疼痛等,尺桡骨干骨折,特 点,常见 多为青少年

15、中下段骨折多见 儿童多为青枝骨折,青 枝 骨 折,机 制,直接暴力 横骨折或粉碎骨折，骨折线多在同一平面 间接暴力 如跌倒 掌心着地 骨折线多不在同一平面 尺骨断面较低 扭力暴力 暴力使前臂剧烈旋前 并跌倒造成骨折桡 骨断面较低,直接暴力 引起骨折 同一水平,间接暴力 引起骨折 桡骨骨折线高,扭转暴力 引起骨折 尺骨骨折线高,临床表现及诊断,一般症状 体征 特殊体征 患肢缩短 异常活动 骨摩擦感 X线,闭合复位 外固定 骨折在旋前园肌止点上 前臂固定于旋后位 旋前园肌止点下 前臂固定于中立位 切开复位 内固定 肿胀严重 不能手法复位者 前臂上1/3不稳定骨折 陈旧性骨折 畸形愈合者 功能锻炼

16、握拳 伸指 逐步进行肩 肘关节锻炼 禁忌：前臂旋前活动,治疗,桡骨远端骨折,分 类,Colles 骨折多见 Smith 骨折次之,Colles骨折,老年人 间接暴力跌倒时手掌着地 直接暴力也可 移位：骨折远端向背侧 桡侧移位 近端向掌侧移位 临床表现及诊断：一般 特殊体征 X线 特征性畸形：银叉样畸形（侧面观） 治疗 闭合复位 小夹板或石膏固定 腕关节于尺偏掌屈位 功能锻炼,银叉样畸形,Colles骨折,下肢骨折及脱位,髋关节脱位,前脱位 后脱位 中心性脱位,髋前脱位,髋关节后脱位,髋中心性脱位,髋关节脱位,治 疗,手法复位 固定 皮牵引 患髋伸直、轻度外展位3周 功能锻炼 3周后 扶拐行走

17、不负重 2-3月后可负重 预防股骨头缺血性坏死,Allis,Bryant,股骨颈骨折,股骨颈骨折 老年人最常见,预后差 三种原因 年老力衰 卧床不起 易发生严重并发症 （肺炎 血管栓塞 褥疮） 股骨头和颈血运不良 老年人缺乏活动 不易愈合 不易固定,特 点,老年人 血运差 影响愈合 股骨头可能缺血坏死,股骨头血液供应,股骨头血供中断,骨折,分型与分度,骨折部位分 头下型 经颈型 基底型 X线表现 外展型 Pauwels角50 移位程度（Garden分类） 不完全骨折 完全骨折 无移位 完全骨折 部分移位 完全骨折 完全移位,股骨颈骨折的不同部位和转子骨折,股骨颈骨折线,内 收,外 展,不同移位

18、的各种股骨颈骨折,不完全 骨折,无移位的 完全骨折,完全骨折 部分移位,完全骨折 完全移位,临床表现,疼痛 功能障碍（不能步行） 肿胀 不明显（囊内骨折） 畸形 患肢短缩 外旋及屈曲 纵向叩击痛（+） 特殊表现：Nelatons Bryant三角 Kaplans点,股骨颈骨折伤肢的典型外旋畸形,治 疗,外展型 无明显移位的骨折 皮牵引4-6周 扶拐不负重行走 明显移位 复位后内固定 （三翼钉多根螺纹钉） 头下型 血运差 头坏死可能性大 人工关节,手 术 治 疗,Knowles针 加压内固定,滑槽加压拧紧 螺钉加接骨板,人工股骨头 置换术,粗隆间骨折,常见 预后较好 多为直接暴力引起,表 现,与

19、股骨颈骨折类似 但肿胀较明显（属关节囊外骨折）,粗隆间骨折,治 疗,多以闭合复位内固定为主 也可牵引治疗,股骨干骨折,特 征,多见于青壮年 主要是直接暴力 内出血多 大腿肌肉强力收缩 骨折有明显移位,股骨干上、中、下骨折移位,临 床 表 现,伤势重 疼痛剧烈 肿胀明显 功能障碍 畸形（缩短 旋转 成角） 异常活动 骨摩擦感 休克（疼痛及出血） 注意远端肢体血运及感觉 仔细检查血管、神经损伤,治 疗,小儿可用皮牵引 3岁 用皮牵引下肢悬吊法 重量以臀部离床为准 较大 用一般皮牵引（Russell法） 成人骨牵引 外固定 床旁X线检查牵引重量是否合适 复位困难或固定不稳 可切开复位 内固定,牵引和

20、固定,小儿股骨干骨折 悬吊皮牵引,胫腓骨骨折,特 点,最常见 易成为开放性骨折 骨折部位分为上1/3 中1/3 下1/3 下1/3愈合最差 肌肉少 血运差,临床表现及诊断,肿胀 疼痛 功能障碍（单纯腓骨骨折可行走） 畸形 异常活动 骨摩擦音 此处肌肉薄弱 容易触及 X线,单纯腓骨骨折,治 疗,复位小夹板 长腿石膏管型固定 儿童2-3月 成人3-4月 中下1/3骨折 营养差 愈合慢 斜形、粉碎性骨折 用跟骨牵引加小夹板 6月后去牵引小夹板固定 或外固定架,胫骨骨折,腓骨干骨折,不需固定 减轻疼痛用石膏托,双骨折,基本同胫骨骨折,开放骨折,清创缝合 整复骨折 稳定型用石膏固定 不稳定用内固定或外固定架 也可用牵引法,脊椎骨折,解剖生理特点 脊柱由33个椎骨组成 颈椎7 胸椎12 腰椎5 骶椎5块 尾椎4 椎体为海绵质骨 易压缩骨折 椎管骨内有脊髓 椎间孔有脊神经 易损伤脊髓 神经 功能：负重、运动、吸收震荡及平衡肢体 保护内脏和脊髓的功能,前面观,背面观,侧面观,间接暴力 高处跌下臀部着地 重物高处坠落打击肩或背部 直接暴力 少见 可合并脊髓受压也可引起脊髓神经损伤,病因机理,稳定型 单纯椎体压缩骨折 椎