抗利尿激素分泌异常综合征

1、神经系统疾病和抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)，一般来说，SIADH是一系列临床症状，如抗利尿激素(ADH)分泌异常，不受血浆渗透压调节，导致体内水储存，尿钠排泄增加，稀释性低钠血症。除重型颅脑损伤、颈髓损伤、严重颅内感染和急性脑血管病外，还有恶性肿瘤和肺部肿瘤等。其中，神经系统疾病约占：10%。病例1，男患者，20岁，因“低烧、头痛、呕吐一个月”入院。体格检查：脑膜神经根征()，结合脑脊液检查，确诊为结核性脑膜炎，并给予抗结核治疗。治疗过程中出现持续性低钠血症，血钠在120-125 mmol/l之间，起初认为是补液不当或病例2，一名35岁的男性患者因“肢体无力6天”入院。重庆有一个叫“

2、白鹭园”的景点，是GBS鸟粪污染的高发区。病人在发病前半个月发烧并腹泻。临床和神经电生理检查与GBS诊断一致，并给予体育治疗。低钠血症发生在病程中。结合其他相关数据，对SIADH进行了合并。因此，GBS也是导致SIADH的因素之一。2014年，重庆医科大学神经内科的研究人员发表了一篇论文，总结了以SIADH为首发表现的GBS病的临床特点、诊断和治疗。病例2，研究结论指出该病发病机制不清，病情严重，诊断困难，但一旦诊断明确，治疗反应良好，预后良好。SIADH和GBS典型症状之间的时间间隔为3-15天。许多恶性肿瘤会产生注意力缺陷多动症，从而导致SIADH。肺燕麦细胞癌是引起SIADH最常见的恶性

3、肿瘤，其他癌症如胰腺癌、前列腺癌、胸腺瘤和淋巴瘤也可引起SIADH。病因方面，SIADH的临床病因很多，形成机制非常复杂，影响因素很多，而且大多数疾病的发病机制尚不清楚。考虑到课件的主题是“神经系统疾病与SIADH”，只分析与神经系统疾病相关的SIADH。许多神经精神疾病可引起SIADH，如中风、外伤(如颅脑损伤、颈髓损伤等)。)、GBS病、中枢神经系统感染、脑积水、新生儿缺氧、胼胝体发育不全等。上述疾病引起的SIADH机制尚不清楚，推测其可能影响下丘脑功能，使ADH分泌不受正常机制调节。患有精神烦渴的精神疾病更有可能导致SIADH，因为患者不得不饮用稀释体液的水。在一项关于SAH病例数据的研

4、究中，低钠血症的患病率高达56，表明低钠血症在中风患者中更为常见。(2012:中国内分泌代谢杂志，作者：郭晓慧)，颅内病变导致SIADH，脑外伤和颅内手术：可直接兴奋下丘脑神经垂体轴，引起ADH过度释放。儿童SIADH的主要原因是颅内疾病或外伤。颅内病变导致SIADH，脑肿瘤：脑肿瘤导致脑损伤，从而导致ADH渗透压调节机制紊乱。尽管渗透压已经降低，但抗利尿激素仍在释放，大多数肿瘤引起的SIADH在手术、放疗或化疗后可以缓解。颅内病变导致SIADH，颅内非肿瘤病变：主要见于颅内炎症，如结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、脑脓肿、脑炎、GBS病等。急性脑炎引起的迟发性迟发性迟发性迟发性迟发性迟发性迟发性迟

5、发性迟发性迟发性迟发性迟发性迟发性迟发性迟发性迟发性迟发性迟发性迟发性迟发性迟发性迟发性迟发性迟发性迟发性这被认为是SIADH的可能原因之一。除上述颅内疾病外，颅内出血、SAH病、脑梗塞、脑萎缩、小头畸形、中枢神经系统肉芽肿性血管炎和精神刺激均可导致SIADH。现有研究表明下丘脑神经垂体通路的病理改变(如颅内出血、炎症或颅内压增高等。)破坏下丘脑神经垂体通路的细胞通透性，使抗利尿激素的释放与血浆的变化无关、神经系统疾病和SIADH、严重的神经系统疾病和瘫痪，由于肢体运动减少、静脉回流障碍、左心房充盈不足和左心房压力降低，导致伸展受体兴奋，ADH的释放导致肾脏水重吸收增强，导致水储存和稀释性低钠

6、血症。急性颈髓损伤患者常伴有SIADH，其机制可能是自主神经功能障碍、有效血容量减少、通过压力感受器的神经调节机制增加ADH分泌、或颈髓损伤时视丘下部轻度损伤或刺激。药物是SIADH的另一个重要原因。不同药物引起SIADH的机制不同：加压素及其类似物通过直接作用引起SIADH；氯贝特、长春新碱、环磷酰胺、三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂主要通过促进多动症的分泌发挥作用；氯吡脲和卡马西平不仅能促进多动症的分泌，还能增强肾脏对多动症的反应。可以看出，一些神经精神药物也可以引发SIADH。罗伯逊等人根据多动症的分泌特点将多动症分为四种类型：A型，约占37%。多动症的分泌是不规则的，不受血液渗透压的调

7、节，表现为自主分泌。呼吸道疾病引起的SIADH大多属于这一类型。b型，也称为b型，约占33%。多动症的分泌受血液渗透压的调节，但有人认为这种类型的多动症是重置渗透综合征。有些人认为渗透域再调节综合征是指渗透物质(包括电解质和非电解质)在渗透压受体细胞中不恰当地积累，导致渗透压受体被误认为是高渗的，从而触发多动症的释放。因此，这种综合征以前也被称为病态细胞综合征。支气管肺癌和结核性脑膜炎引起的SIADH常属于这一类型。型，也叫c型。约16小时的分泌受血液渗透压的调节，但这种调节被部分破坏。当血浆渗透压降至设定值以下时，仍有一些抗利尿激素分泌，这被称为加压素渗漏。由中枢神经系统疾病引起的SIADH

8、大多属于这一类型。型，又称D型，约占14%。体内抗利尿激素分泌调节机制完整，血浆抗利尿激素水平正常，但肾脏对抗利尿激素的敏感性增加。有些人认为这类患者体内存在多动症样物质，这导致临床表现而非多动症本身。严格地说，SIADH这个词不适合这种类型，因为没有不适当的多动症分泌，但习惯上把这种类型归类为SIADH。发病机制：多动症可通过肾脏的保水作用增加细胞外液的体积，使醛固酮分泌减少，肾脏的钠潴留能力降低，尿钠排泄增加，这是低钠血症的另一机制。细胞外液量的增加还会导致心钠素分泌增加，从而导致尿钠排泄增加，进而加重低钠血症和体液渗透不足。SIADH通常没有水肿，因为尿钠的排泄由于心钠素分泌的增加而增加

9、，并且水不会在体内保留太多。由于多动症的持续作用，虽然细胞外液处于低渗状态，但尿液仍未适当浓缩，因此尿液渗透压大于血液渗透压。SIADH的临床表现包括两个方面：1 .SIADH本身的主要特征是低钠血症。2.引起SIADH的主要疾病的表现。SIADH的低钠血症主要是由于肾脏对游离水的过度滞留和对水的过度摄入造成的，属于稀释性低钠血症。病人体内的水分增加，体液的体积通常适度膨胀。病人的体重可以增加5%。患者一般没有水肿，这与尿液中钠排泄较多有关。临床表现为低钠血症，可降低细胞外液的渗透压，导致脑细胞水肿和相应的神经系统症状。患者的临床表现与血清钠浓度密切相关，轻度患者可能无症状。当血清钠浓度低于1

10、20毫克/升时，患者可能会出现厌食症，SIADH的表达也与低钠血症的形成速度有关。急性低钠血症即使程度不严重也容易产生症状，而慢性低钠血症不容易产生症状。1.经典的诊断标准是由首次报道SIADH的Schwartz和Bartter提出的，包括：低钠血症，血钠20 mmol/d；临床上没有脱水或水肿。心脏、肾脏、肝脏、肾上腺和甲状腺功能正常。2.张天喜(1991)提出SIADH的诊断标准包括：血钠80毫摩尔/天(正常d)；尿液渗透压升高，尿液渗透压/血液渗透压1(正常1)；严格限制饮水后，症状减轻；无水肿，肝肾功能正常；血浆抗利尿激素增加超过1.5毫克/毫升(当血浆渗透压为280毫克/千克20时，

11、血浆抗利尿激素值为0.5毫克/毫升)。实验室检查实验室检查：(1)血清钠一般低于130 MMO/升；(2)血浆渗透压为20摩尔/升；(5)二氧化碳结合力正常或稍低，血清氯化物较低。实验室检查，(6)血清尿素氮、肌酐、尿酸和白蛋白经常下降。(7)血浆和尿液中抗利尿激素水平升高，血浆抗利尿激素高于1.5微克/毫升(当血液渗透压为280毫摩尔/千克水时，血浆抗利尿激素值为0.51.5微克/毫升)。(8)甲状腺、肝、肾、心脏和肾上腺皮质功能正常。治疗1。原发疾病的治疗恶性肿瘤引起的患者应早期手术、放疗或化疗。引起药物的人应该立即停药。脑部疾病的病因应该尽可能地去除。一些脑部疾病，如急性脑部感染、硬膜下

12、或蛛网膜下腔出血，有时是短暂的，随着原发病的改善而消失。2.限制水摄入可以通过限制水摄入和停止阻碍水排泄的药物来纠正低钠血症。一般来说，限制饮水量在0.81.0升/24小时可以改善症状，减轻体重，增加血钠渗透压，降低尿钠。(1)去甲金霉素(去甲金霉素):它能拮抗AVP对肾小管上皮细胞受体中腺苷酸环化酶的作用，抑制AVP对肾小管重吸收水的作用，还能抑制异位AVP分泌。通常剂量为600-1200毫克/天，可导致等渗或低渗利尿，并在12周内缓解低钠血症。(2)速尿：4080毫克/天，口服，补充氯化钠3克/天，以补充钠的损失。(3)苯妥英钠：可抑制下丘脑AVP分泌，对部分患者有效，但作用时间短。严重低钠血症的治疗患有严重低钠血症和神志不清、惊厥或昏迷的患者应紧急治疗。速尿可以1毫克/千克的速度静脉注射。如有必要，可以重复使用。然而，必须注意的是，速尿可能导致水和电解质紊乱，如低钾血症和低镁血症。根据尿钠排泄量，用3%氯化钠溶液12毫升/(千克小时)补充钠损失。一旦血钠升至安全水平(125毫升/升)，应降低钠的供给速率，并将其控制在3%氯化钠溶液的0.51毫升/(千克小时)范围内。在最初的24小时内，血钠的增加不应超过12摩尔/升，以避免脑桥脱髓鞘疾病。这种疾病是一种严重的神经系统并发症，由低钠血症纠正过快引起。其临床表现为神经症状恶化、意识改