结直肠癌肝转移外科治疗.ppt

1、北京大学临床肿瘤学院胃肠肿瘤美肠外科刘武兴2013-1-9，结肠癌肝转移外科治疗进展，结直肠癌肝转移概述，我国结直肠癌(CRC)发病率逐年增加(以每年3.9的速度增加)的发病率随年龄增长。40-60岁高峰发病排名：肺癌、结肠癌、肝癌、胃癌、乳腺癌死亡排名：肺癌、胃癌、肝癌、结肠癌、结肠癌、结肠癌肝转移概述，50%的CRC患者死于病中同时性转移的CRC肝转移患者中ET AL。Annsurg 2002，235 (6) : 759-766。CRC肝转移的治疗对改善CRC患者的预后至关重要。大肠癌肝转移为肝切除术，33X%，3%，CRC肝转移患者平均自然存活时间：6-十二月单纯化学疗法：12-24月R

2、0切除：5年生存率35-58% 10年生存率22-23%3，4，诊断评价手术评价预后评价外科治疗如何提高手术切除率，B:准确度2厘米93.9，2厘米56 CT:准确度约85，1厘米的病灶约93 MRI:准确度约84 PET:准确度1厘米的病灶为97，1厘米为43，进行了诊断评价特别是为了明确肝外转移灶特异性：PET-CT=螺旋CT=MRI可以通过化疗减少病灶18-FDG的摄取，降低PET检查灵敏度，因此PET检查对化学疗法前胸片正常的CRC肝转移患者通常的肺CT仍有争议。术中b超(IOUS)对病情评价有重要意义，提高了转移性病灶检测的敏感度，RO切除率IOUS敏感度为93.3(10% 12%的

3、患者在应用IOUS后至少能发现一个术前影像学中没有发现的新病灶)，现有术中探查(促进视诊)敏感度为66.7这有助于完全切除肝内病灶，达到R0切除目的。传统观点，手术禁忌：肝内转移灶4个单全小直径5cm左右叶有转移灶，大血管1cm有肝外转移灶，手术评价进行-切除标准，传统手术切除标准侧重于肝内转移灶的形态特征。这些因素会影响器官生存，但还不足以成为手术禁忌8，9，新标准1:无肝外切除转移灶(包括原发性病灶)间切除量75% CRC原发灶和肝内转移灶切除或术前合并肝硬化的患者，肝切除量50%107(19): 33542，临床风险评分(CRS)模型原发灶周围淋巴结良性间转移，原发灶根治术1个最大转移灶

4、直径5厘米CEA 200 ng/ml 1分，共5分；分数越高，复发率越高，生存期越短。5分患者的5年存活率为10%。牙齿法简单、有效、广泛使用，预后评价进展-预后判断，1fong Y，Fortner J，Sunrl，etal . annsurg . 1999；230:309-321，最近几年R1切除平均中尉生存时间(24月)远低于牙齿R0切除(46月)1。绝缘中是否有肿瘤被认为是最重要的预后指标。2008年Ress等2以CRS模型为基础，提出了包括肿瘤生物学和切口病理指标在内的“Basingstoke预测指数”模型。，1 chotima，sitzmann JV，tiburi MF，et al.

5、 ann surg 2002，235(6)3360 759-766 2 rees m，tekkkis PP，tekkkisa .肿瘤负荷指标反映：肝内转移灶数3个肿瘤直径5厘米CEA 60 ng/ml伴肝外转移灶b .肿瘤生物学指标反映：原发灶良性原发灶病理低分化c .肝转移灶手术反映指标：郑智薰R0切除Basingstoke预测指标模型，Rees等1247(1): 125-135，选择切除方法1。楔形切除术创伤少，并发症少，实施容易，但容易残留。“2节延距离”争议节延阳性与术后早期复发、低生存期密切相关。1 R0切除患者中，生存期远高于R1切除(46比24月)2。1998年，Cady首次提出

6、了肿瘤1厘米的绝缘要求。3的新研究结果是判断术前肿瘤是否切除的重要指标之一，近年来绝缘局部复发和器官生存与手术绝缘距离没有太大关系，与绝缘是否阳性密切相关。绝缘1厘米的R0切除不会增加局部复发的危险1pawliktm、scogginscr、zorzi detal.annsurg。241 (5) : 715-722 2chotima、sitz Mann JV、TiB urimf、et al. ann surg 2002，235 (6) : 759-766两者在器官存活率没有太大差异，但同期手术可以减少手术并发症和死亡率，减少住院时间，更早地进行化疗，把握“手术时机”。同期手术要点：肝转移灶体积小

7、，多位于周围或半肝，剩余肝体积要50%以上切开。需要选择从剑突到耻骨联合的中间切口吗？先行肝切除是原发性病灶切除患者的手术耐受力，“手术时机”争议，分割手术决定因素：延期时限：原发性病灶根治术后4 6周，牙齿期间治疗(如化学疗法等)，可延长至3个月。急诊手术(如原发病灶出血、梗塞、穿孔等)最好进行分割手术。可根治的复发性CRC肝转移患者倾向于分阶段消除肝内转移。“手术时机”争议表明，只有10%-20%的CRC肝转移患者在首次诊疗时能获得根治切除的机会。为了让更多的患者从手术中受益，对不可节制的CRC肝转移患者，应经过多学科讨论，创造所有机会，将“切换”切除，甚至R0切除手术。，如何提高手术切除

8、率，“切换”战略，肝内转移灶体积缩小(术前化学疗法)肝实质损伤减少(手术联合射频)功能性残干体积增加(门静脉栓塞，二期切除)，化疗的整体反应率从最初的20%提高到60%1对不切除5年存活率达到58% 3 1 Adam R、Aloiat、Levif、Etal.j Clinoncol，2007。253360 4593-4602.2 Adam r、delvart v、Pascal g、et al、ann surg . 2004；2403360 644-657.3 folprecht g、gruen Berger t、hartmann JT、et al . ann oncol 200819 (Supp

9、l. 8):168。减少肝内转移灶的体积。术前化学疗法，可切除的CRC肝转移患者的R0根治率3年无瘤存活率增加了7.3% (35.4%比28%)。其中对术前化疗反应高的人，预后改善更为明显(高反应者占37%)。低或无反应者8%)2。有助于观察体内对肿瘤化疗的敏感性，可参考术后化学疗法及预后判断。1 nord linger b，sor bye h，glimelius b，et al.lancet 2008371: 1007-1016.2 allenpj，kemeny n，jarnagin w，et al.j gastrointest surg 20037(1): 109-117。减少肝内转移灶的

10、体积-术前化学疗法，术前化疗的弊端和对策1。与化疗相关的肝毒性奥沙利柏(肝东阻断“blue liver”)，伊立替康6个周期内的术前化疗不会增加术后肝硬化风险2 1 vaut hey jn，paw liktm，ribero d，et al.j clin oncol 2006243360 2065-2072.2 nord linger b，sor bye h，glimelius b，et al.lancet 2008371: 1007-1016。减少肝内转移灶的体积。-术前化学疗法，减少肝内转移灶的体积。-手术前的化学疗法是1 .在影像学中，肿瘤消失不等于病理上的缓解。需要追加手术2。严格掌握以

11、“停止转换”或“限制周期”为目标的术前化疗。不要追求反应最大化，随机延长化学疗法周期，减少化学疗法间毒性和肿瘤的潜在进展，从而渡边杏。3.监督复查，加强及时外科评估(6-8周)。无线频率是目前最积极的局部切除方法，对于小于5厘米的肝内转移，1、3、5年存活率分别为86%、47%、24%。不能切除的CRC肝转移患者(尤其是肿瘤3cm，分布或肝深部分散，完全切除需要损失大量功能性肝的人)将局部切除和手术切除结合起来，可以提高手术切除率，改善患者的器官生存。减少肝实质损伤-手术联合射频，方法：经皮/腹腔镜/开腹联合(手术和射频)与根治性手术比较，术后并发症，无死亡率差异(10%)1，器官存活率相对低

12、，但远高于单纯射频1 paw liktm10:1059 1069.减少肝实质损伤-手术联合射频，1990年Makuuchi等1牙齿首次将静脉栓塞(Portal vein embolization，PVE)应用于临床治疗。1 maku uchi m、Thai bl、takaya suk、et al . surgery 19901073360 521-527。增加剩馀的肝体积-上下文栓塞，增加剩馀的肝体积-上下文栓塞，1。增加手术切除率，减少小肝综合征发生的危险2。手术切除距离增加，R0切除增加肝功能衰竭严重的门静脉高压腹水门静脉血栓同时在TACE，CRC肝转移中应用PVE，以扩大右半肝切除或残肝

13、体积的30%，或并发肝硬化的残肝体积的50%，PVE在1对根治切除率的慢性肝损伤患者中，术前PVE可以减少术后并发症，增加手术研究结果表明，2PVE引起的对面间充质增殖可以刺激肝内转移的快速生长，在PVE应用过程中值得注意。1 azo ulay d、casta ing d、smail a、et al . ann surg 20002313360 480-486.2 koku do n，tada k，Seki m，et al.hepatology 2001343360 267-272。除PVE外，肝切除也可能导致残肝大补偿增生。肝内转移分布在左右肝叶时，第一期手术切除或联合射频风险均大时，有计划的第二阶段切除可以提高手术切除率。也就是说，首先切除肝内的部分肿瘤组织，间隔3-4周后，估计剩下的肝组织足够增生，剩馀的肝体积足够，然后再次手术剩馀的肝内肿瘤组织，增加剩馀的肝体积，肝内病变两阶段切除，剩馀的肝体积增加，肝内病变两阶段切除，肝内病变两阶段切除，最近Jaeck等可以应用牙齿方法进行切除术后5年存活率达到54.4%，没有发生手术相关死亡。增加剩余肝体积-肝病变二期切除，二期切除手术方法可分为两种：1。“第一大后小”意味着第一个肿瘤的大部分切除，即切除3个以上肝段范围的肿瘤，切除剩余的肝脏增殖后剩下的肿瘤组织。2.“先小后