慢性心衰的康复文稿

1、慢性心力衰竭康复，河南省人民医院神经内科，店，慢性心力衰竭(简称慢性心力衰竭)，又称慢性心功能不全，一般是由于心肌收缩力下降，使心输出量不能满足机体代谢需要，器官组织血液灌注不足，同时静脉系统(肺循环或体循环)充血，导致一系列具有症状和特征的临床病理生理综合征。根据心力衰竭的常见症状和病程的不同阶段，该病属于中医疾病范畴，如心悸、哮喘、水肿、痰浊等。慢性心力衰竭根据病因和病理生理学可大致分为以下几类：1 .原发性心肌收缩力下降包括由各种原因引起的心肌炎、心肌病和缺血性心脏病；2.心脏负荷过重，包括瓣膜功能不全、由各种原因引起的心内或大血管分流疾病，如房间隔缺损和动脉导管未闭；慢性心力衰竭根据病

2、因和病理生理学可大致分为以下几类：3 .心脏超负荷，如肺动脉高压、全身性高血压、左右心室流出道狭窄等。4.心脏预负荷不足，如二尖瓣和三尖瓣狭窄、心房粘液瘤、心脏压塞和限制性心肌病；5.高动态循环状态，包括甲状腺功能亢进、贫血、维生素B1缺乏等。基础心脏病患者的心力衰竭症状通常是由一些增加心脏负荷的因素引起的。心力衰竭的常见原因有：(1)感染，尤其是呼吸道感染；2过度的体力消耗或情绪激动；3 .血容量增加，如钠盐摄入过多，静脉输液输入过多，速度过快；基础心脏病患者的心力衰竭症状通常是由一些增加心脏负荷的因素引起的。心力衰竭的常见原因如下：4心律失常中，心房颤动最为常见，其他快速性心律失常和重度缓

3、慢性心律失常均可诱发心力衰竭；原发性心脏病加重或并发其他疾病，如冠心病心肌梗塞、风湿性心脏病风湿性活动、甲状腺功能亢进或贫血等。虽然内科和外科治疗的进步明显降低了失代偿期心力衰竭的发病率和死亡率，但慢性心力衰竭患者往往因呼吸困难和疲劳而致残。事实证明，呼吸困难、疲劳和心功能不全之间没有固定的关系。如果康复治疗能够正确实施，对改善心功能也是有效的，这对提高患者的生活质量具有重要意义。1.诊断：(1)左心衰竭：(1)夜间阵发性呼吸困难。2)在湿肺之间，罗音的位置与身体位置有关。3)左心室区域听到第三次心跳加速的节律。4)左心室增大。5)左心室舒张末期压力增加。(2)右心衰竭：1)下垂性水肿。2)颈

4、静脉扩张搏动，肝颈静脉返流征阳性。3)肝脾肿大。4)右心室增大。5)右心室区听得见第三脑室，吸入时增加。2。心功能分类：心功能一级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，正常活动不会引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。心功能级：也称心力衰竭一次，心脏病患者的体力活动稍受限制，休息时无意识症状，但在正常活动下可能出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。心功能分级，心功能级：又称二级心力衰竭，心脏病患者的体力活动明显受限。体力活动不足时会出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，体力活动后会加重。心脏功能Iv级：心脏病患者不能从事任何身体活动。心力衰竭的症状在休息时也会出现，这在体育活动后会加重。康复指征慢性心

5、力衰竭可由多种心脏病引起，康复运动应在积极的原发病和药物治疗的基础上进行尽管大多数医生要求慢性心力衰竭患者限制其体力活动，但近年来关于心力衰竭患者运动训练的报道逐渐增多。据信，患者运动后的最大摄氧量和运动耐力可分别提高18%和184%。运动训练可以降低患者的安静心率和极限运动时的心率，减少运动时的分钟通气量，提高运动肢体的最大血容量。运动训练后，客观体征和生活质量评分也有所改善，无不良反应报告。康复适应症，康复运动训练的适应症：稳定的慢性心力衰竭，心功能IIII。心功能二级和三级患者从运动训练中获益最多。康复运动训练的禁忌症：不稳定型心脏病，合并发热性疾病，进行性左心室功能障碍，合并栓塞，肺炎

6、等。西医康复，积极治疗原发疾病和心力衰竭：对于心力衰竭，应首先治疗引起心力衰竭的原发疾病，并清除心力衰竭的诱发因素。药物和手术可以用来有效地治愈或控制心脏病的病因。一些心脏病可以通过药物来治愈或改善，例如治疗脚气性心脏病的维生素B1，治疗贫血性心脏病的铁，以及治疗甲状腺机能亢进性心脏病的抗甲状腺药物。心力衰竭的诱发因素应根据不同的诱因进行治疗。纠正心力衰竭的主要药物有：(1)利尿剂，如氢氯噻嗪、螺内酯、速尿等。药物治疗的原则是结合钾潴留和钾排泄利尿剂，以防止低钾血症；强心剂、洋地黄类药物如地高辛、西红花素C和产毒素、非洋地黄类药物如多巴胺、多巴酚丁胺和氨基吡唑啉酮；3血管扩张剂：如硝普钠、硝酸

7、甘油、卡托普利等。2.日常生活活动：日常生活活动可根据心脏功能分类(表14)。表14根据心功能分类的日常生活安排原则，3运动训练，(1)功能评估和运动试验：心力衰竭患者在中低强度运动(36METs)时出现疲劳、呼吸困难和不耐受，可能与心功能分类结果(尤其是、级)有较大差异。运动试验可提供更准确的功能评价，以确定诊断和评价药物治疗效果，并为运动处方提供依据。心力衰竭患者的极限运动试验应在心肺监护下进行。在运动试验中，心肺运动试验可以直接测量呼吸气体交换，是评价心力衰竭患者功能最可靠的方法。传统的可移动平板测试应从小负载(1.52毫秒)开始，每23分钟增加一级，每级增加不超过1毫秒。递增负荷(每2

8、分钟1520瓦)和RAMP方案通常用于踏车试验。用额定时间(6分钟)自由行走并计算行走距离简单易行，可有效评价疗效。由于心力衰竭患者的心功能是有限的，所以症状受限运动试验的终点常被用作标准。由于心力衰竭患者有代偿性心动过速，心率指数通常不可靠。在评估结果时，我们应该注意运动期间的负荷(平板运动试验)，或者运动结束的阶段(平板运动试验)。运动处方：对于心力衰竭患者，应特别注意防止因高估患者运动能力而导致的过度训练。大多数研究使用限制运动试验中最大摄氧量的70%。训练开始时，最大摄氧量60%可用于防止过度疲劳和并发症。主观疲劳评分(RPE)在测量运动强度方面非常有效，并且RPE1213通常对患者来

9、说是可容忍的。锻炼时间开始时应为1015分钟，每分钟24分钟，每隔一段时间休息1分钟。锻炼时间可根据12分钟的长度逐渐增加，直至30:40分钟。人们普遍认为每周训练五次可以产生理想的训练反应。主要的运动方式是医用步行和蹬踏。对于心功能级、最大代谢综合征为4.5的患者，其活动强度应明显低于正常人运动训练的康复过程可参照河北省人民医院康复医疗程序(表15)、慢性充血性心力衰竭康复医疗程序、慢性充血性心力衰竭康复医疗程序，(3)运动训练注意事项，(1)运动处方的制定应强调个性化原则。我们应该充分认识到心力衰竭患者的心脏储备能力是非常有限的，避免造成心脏失代偿。2)在考虑运动训练之前，应详细评估心肺功

10、能和药物治疗。3)在活动中，要强调动静结合，量力而行，不要引起不适或加重症状，避免剧烈运动，做好准备，完成活动。4)活动必须按部就班地进行，应考虑环境因素对活动量的影响，包括气温、温度、声音场所、衣服等。当天气太热(27)或太冷(-18)时，避免训练。(3)运动训练的注意事项：(5)避免高度情绪化的活动，如具有一定竞争性的娱乐活动。6)康复运动治疗期间应提供适当的医疗护理。当出现疲劳、心悸、呼吸困难等症状时，应暂停活动，查明原因。7)严格掌握运动疗法的适应症，特别注意排除不稳定型心脏病患者。8)运动疗法只能作为综合治疗的一部分，不能排除其他疗法。呼吸肌训练：呼吸肌训练对呼吸肌疲劳是呼吸困难的关

11、键因素之一的患者有很大帮助。选择性呼吸肌训练可以提高患者呼吸肌的耐力和力量，提高肺活量、患者的次最大和最大运动能力，改善日常生活中的呼吸困难。呼吸肌训练主要采用三种方法：主动过度换气、吸气阻力负荷和可调气门来增加呼吸阻力。据观察，包括呼吸肌训练在内的综合心脏康复训练可以改善患者的主观呼吸困难和日常生活活动能力。由于呼吸肌训练只涉及少数肌肉群，对心血管系统的影响很小，所以副作用较小，有氧训练的效果可以增强。5.饮食护理：心力衰竭患者应注意饮食的类型和方法，长期限制热量和钠的摄入。(1)类型和方法：在心力衰竭的失代偿期，饮食应清淡易消化，应首选半流质饮食，避免摄入不可消化和产生气体的食物，如土豆、

12、红薯、豆类和生萝卜。每天少吃多餐，可以吃46餐。注意补充维生素，每天摄入适量的蔬菜和水果。(2)低热量饮食：低热量饮食是指每日总热量低于5020千焦，可降低患者的基础代谢率，减缓心率，减轻心脏负荷，有助于心力衰竭的恢复。为了限制动物脂肪和含有更多胆固醇的食物的摄入，你可以吃一些瘦肉、牛肉、鸡肉、淡水鱼、鸡蛋和其他食物。5.饮食护理：(3)限制钠盐的摄入：减少低钠盐的摄入对防止体内水分滞留非常重要。心功能级患者每天不应摄入超过5克的氯化钠。心功能级患者每天不应服用超过2.5g的氯化钠。心功能级患者每天不应摄入超过1克的氯化钠。避免含盐量较高的食物，如咸鱼、培根、咸蛋和泡菜。含有钠的调味品，如苏打

13、、酱油和味精，也应该受到限制。1.辨证用药：(1)心气不足：主要症状：气短、气短、胸闷、咳嗽、不能躺下、面色苍白、活动时呼吸增加、出汗、手脚无力，导致水肿。舌头苍白或肿胀，有白色或少量皮毛，脉搏微弱或世代相传。治疗：补气益阳。处方：保元汤。人参、桂枝、黄芪、炙甘草、当归、陈皮和蛤蚧。半夏、细辛和五味子是一种主要症状为心悸、气短、头晕、气促、口干、咽干、咳嗽痰多、大便干燥、失眠和盗汗。舌头是红色和紫色的，几乎没有毛，脉搏很细或者能生育几代人。治疗：滋阴润燥，养血安神。处方：生脉散和地黄丸。人参(或西洋参)、麦冬、五味子、熟地黄、山茱萸、白芍、丹参和阿胶。2。单方和中成药康复：(1)葶苈子粉：36

14、g/d，分3次冷餐服用，具有强心作用。(2)蟾酥：将1份蟾酥与9份茯苓混合，粉碎成胶囊，每日300毫克，分三次服用(含30毫克蟾酥)，具有强心作用。(3)抗心力衰竭1号：葶苈子3050克、丹参1015克、枳实1015克。水煎治疗顽固性心力衰竭。(4)金鸡散：取3岁以上白公鸡的新鲜血液和内脏(不用水洗)，白木香60克，皂矾120克，黑豆300克，琥珀90克，山楂150克。像泥一样捣碎，干燥并磨成细粉。615克/次，每天两次，与面条粥一起服用，用于风湿性心脏病和心力衰竭。(5)五加皮粗苷：20毫克/次，34次/天。服用23天后改为维持剂量，2040毫克/天。(6)参附注射液：4080毫升/次，加10%葡萄糖注射液