急性心肌梗死规范化治疗

1、急性ST段抬高型心肌梗死溶栓和经皮冠状动脉介入治疗策略的新进展，王晖，江苏省医院盛泽分院，江苏省盛泽医院，2010年10月23日，策略：早期再灌注治疗，对象：ST段抬高型急性心肌梗死的疗效(STEMI):降低死亡率和改善存活者的心功能方法溶栓介入治疗(PCI)，再灌注选择，溶栓还是经皮冠状动脉介入治疗？溶栓加经皮冠状动脉介入治疗、直接经皮冠状动脉介入治疗、挽救性经皮冠状动脉介入治疗、溶栓治疗时机、院前溶栓；医院溶栓：对45 000例溶栓患者30分钟内的回顾性分析表明，溶栓死亡率在06小时内降低30例，712小时内降低20例，1318小时内降低不到10例，且在疗效不确定后2小时内溶栓效果最佳。死

2、亡率降至44比20。在2007年，美国的AHAACC治疗指南：当从门到气囊到溶栓治疗的时间超过1小时时，通常首选溶栓治疗，溶栓治疗或经皮冠状动脉介入治疗具有优势。直接经皮冠状动脉介入治疗可以有效地开放梗死相关血管的严重出血并发症，降低溶栓治疗时间延迟的特点。新型溶栓药物提高了溶栓的开通率和安全性。出血并发症、梗死相关血管的再闭塞以及再灌注治疗的趋势。中国：经皮冠状动脉介入治疗技术的快速发展减少了溶栓在急性心肌梗死治疗中的应用。欧洲和美国国家：溶栓和经皮冠状动脉介入治疗的比例相当。目前，国内经济和医疗资源分布不均，特别是在经济欠发达地区；溶栓治疗离不开24小时PCI医院。经皮冠状动脉介入治疗的局

3、限性，直接经皮冠状动脉介入治疗受到设备和技术条件的限制，同时也受到时间延迟的影响。如果经皮冠状动脉介入治疗相关的延迟(即首次药物暴露于球囊扩张的时间和首次药物暴露于血栓溶解的时间之间的差异)超过60，110分钟，经皮冠状动脉介入治疗的优势将消失。根据2001年至2004年中国CREATE研究的数据，11.5%的患者接受了静脉溶栓治疗，52.5%的患者接受了溶栓治疗，37.6%的患者未接受再灌注治疗。1常用的溶栓药物，大多数是纤溶酶原激活剂或类似物。分类：非特异性纤溶酶原激活剂3360链激酶和尿激酶特异性纤溶酶原激活剂3360重组人组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)，无抗原性。它能选择性激活血栓中

4、与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身纤溶活性影响很小，并降低出血风险。常用药物清单、溶栓适应症和禁忌症、stEM症状均在12小时内出现，心电图中相邻两胸导联的st段上升012毫伏，或肢体导联的ST段上升011毫伏，或左束支传导阻滞的新的或可能新的STEM症状在1224小时内出现，心电图中仍有缺血症状和ST段上升。溶栓是首选。不具备24小时急诊经皮冠状动脉介入治疗条件的医院不具备24小时急诊经皮冠状动脉介入治疗条件，不具备快速转运条件的医院具备24小时急诊经皮冠状动脉介入治疗条件。患者就诊早(症状持续3小时)，直接经皮冠状动脉介入治疗明显延迟；在24小时紧急PC I治疗条件下，患者在治疗时症状持续3

5、小时，但治疗-球囊扩张和治疗-溶栓(与PCI相关的延迟)之间的时间差为60分钟或治疗-球囊扩张时间为90分钟，使用溶栓抗凝剂，使用尿激酶，并在溶栓开始后12小时皮下注射7500 IU肝素钙。此后，每12小时皮下注射7500国际单位，持续35天。用阿替普酶：溶栓前，冲击量为60U/kg(最大量为4000U)，溶栓后，每小时给予12U/kg。活化的部分凝血活酶时间(APTT)被调整到5070秒持续48小时，溶栓治疗失败。因此，补救性PCI应是临床判断的首选。抢救性介入治疗：对溶栓失败(未能恢复TIMI血流水平)的患者进行介入治疗以开通梗死相关动脉的早期抢救研究：与药物治疗相比，溶栓失败的抢救性介入

6、治疗可减少一级终点事件(死亡或心功能分级)，并更明显地改善LVEF。最近发表的反应性研究：再次随机接受挽救性经皮冠状动脉介入治疗、药物保守治疗或溶栓治疗。6个月的随访对于明显延迟介入治疗的患者，对于溶栓治疗后324小时内血管造影风险低的患者，不建议尽快进行常规血管造影(如症状缓解和STEMI段改善，仅限于3导联下壁梗死)。是否在溶栓治疗后进行PCI，促进PCI，促进PCI:溶栓药物和/或血小板GPb/a拮抗剂应在PCI前给药，目的是通过药物治疗提高PCI前冠状动脉开放率，促进PCI，促进PCI。两组均给予促通介入治疗：联合促通组给予小剂量瑞替普酶和阿昔单抗，单一促通组仅给予阿昔单抗，并间隔进行

7、介入治疗；在直接经皮冠状动脉介入治疗组，术前立即使用阿昔单抗。结果：三组在90天内的主要终点(包括死亡、心力衰竭再入院、心源性休克和心室颤动)无显著差异。联合促通组血流较好，但出血并发症也最多。直接经皮冠状动脉介入治疗组出血并发症最少，这有利于经皮冠状动脉介入治疗的适应证。高危(大面积心肌梗死或血流动力学不稳定)和低出血风险的患者不能直接经皮冠状动脉介入治疗，也不能及时转运。结论对STEMI来说，溶栓后常规介入治疗是强制性的。在纤维蛋白溶解失败的情况下，应立即进行经皮冠状动脉介入治疗。对于所有其他经历过纤维蛋白溶解的患者，血管造影和介入治疗的最佳时间窗是在纤维蛋白溶解后3至24小时之间。超过这

8、个时期，预后的进一步改善是不可能的。Verheugt FW。急性心肌梗死溶栓后血管造影的时机。2010年心脏评论；25(4):302-4。对于那些在急性心肌梗死发病后24小时内未接受再灌注治疗且血流动力学稳定且无缺血症状的患者，延迟经皮冠状动脉介入治疗是必要的？急性心肌梗死研究、延迟经皮冠状动脉介入治疗和急性心肌梗死研究共选取2166例患者，在急性心肌梗死后328天随机接受经皮冠状动脉介入治疗、急性心肌梗死优化药物治疗。主要终点是全因死亡、再梗塞或NYHA级心力衰竭。OAT研究结果：随访3y后，PCI组和药物组的主要终点发生率无显著性差异，两组的死亡和NYHA级心力衰竭发生率无显著性差异。然而

9、，经皮冠状动脉介入治疗组的非致死性心肌梗死增加(6.3对5.0，P=0.08)，并且燕麦研究是有限的。在OAT研究中，经皮冠状动脉介入治疗组成功率不高(术后Timi级仅82例)，药物治疗组有9例转经皮冠状动脉介入治疗组，药物洗脱支架使用率较低(8例)。临床经验表明，急性心肌梗死发病后14天内延迟介入治疗可能导致无复流，严重影响预后。急性心肌梗死后冠状动脉介入治疗的中位时间为8天，明显不利于预后。因此，对于稳定型急性心肌梗死患者延迟介入治疗是否有益值得进一步探讨，尤其是延迟介入治疗的时机是未来研究需要回答的问题。结论：有条件、有经验、有24小时PCI的医院可以积极开展PCI。在第一次医疗接触后90分钟内实施经皮冠状动脉介入溶