小儿苏醒期躁动及胎儿麻醉.ppt

1、小儿全麻苏醒期躁动及胎儿麻醉,广州市妇女儿童医疗中心 宋兴荣,前言,全麻药物发展简史,苏醒期躁动(EA)多为自限性，常于15分钟内自行缓解 引发自身伤害，敷料、导管脱落 家长极度焦虑 麻醉医生自觉不满,小儿全麻苏醒期躁动,定义及分类 可能的致病因素 预防和治疗,小儿苏醒期躁动,定义及分类 可能的致病因素 预防和治疗,小儿苏醒期躁动,苏醒期躁动（emergence agitation） 苏醒期谵妄 (emergence delirium) 苏醒期兴奋（emergence excitation）,定义和分类,Scott GM, et al. Seminars in Anesthesia, Peri

2、operative Medicine and Pain, 2006, 25:100-104.,定义和分类,躁动(Agitation) 定义为需外界加以限制的无目的动作. -Kulka PJ, et al. Anesth Analg, 2001, 93: 3358.,谵妄(delirum) 谵妄是一种复杂的精神综合征，包括感觉异常，幻觉和精神运动性障碍,定义和分类,American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Arlington, VA: Ameri

3、can Psychiatric Publishing, 2000.,苏醒期谵妄 麻醉后苏醒期随即发生的患儿对他/她所处环境的意识及注意力紊乱，定向力障碍，感知异常，包括对刺激的高度敏感及过度活跃的动作行为 Sikich N, et al.Anesthesiology,2004,100:113845.,定义及分类,定义和分类,四分评级标准: 1 = 平静 2 = 不平静但易被安抚 3 = 不易被安抚, 中度躁动或不安 4 = 好斗、兴奋、定向障碍 Aono J, et al. Anesthesiology, 1997, 87: 1298300.,苏醒期躁动的五级评分: 1 = 迟钝对刺激无反应

4、2 = 睡眠中但对动作或刺激有反应 3 = 清醒有应答 4 = 哭泣 5 = 需加以控制的打闹行为 苏醒期躁动的定义是 5 分钟时间苏醒期躁动评分 4,定义和分类,定义及分类 可能的致病因素 预防和治疗,小儿苏醒期躁动,快速苏醒 麻醉药特性 术后疼痛 年龄 术前焦虑 手术种类,可能的致病因素,溶解度较低的吸入麻醉剂 (地氟醚及七氟醚) 快速苏醒可能诱发 EA 因为患儿突然醒来发现自己处于一个陌生环境 Davis PJ, et al. Anesthesiology, 1994, 80: 298-302,快速苏醒?,学龄前儿童从七氟醚 麻醉中快速苏醒被认为是引起苏醒期躁动的原因,Aono J, e

5、t al. Anesthesiology 1997;87:1928 300.,快速苏醒?,ASA I or II , 年龄 15 岁 诊断为视网膜母细胞瘤 5% 七氟醚及维库溴铵诱导 呼气末七氟醚浓度 2%-4% 或丙泊酚 2mg/kg静注, 100-400 mcg/kg/min维持 Uezono, et al. Anesth Analg, 2000, 91: 5636.,快速苏醒?,比较七氟醚和丙泊酚,快速苏醒?,Uezono, et al. Anesth Analg, 2000, 91: 5636.,小儿七氟醚麻醉后延迟苏醒过程并不降低苏醒期躁动的发生率,快速苏醒?,延迟苏醒,OH AY,

6、 et al. Acta Anaesthesiol Scand, 2005, 49: 297-299.,快速苏醒?,OH AY, et al. Acta Anaesthesiol Scand, 2005, 49: 297-299.,麻醉后快速苏醒并不一定导致苏醒期躁动 七氟醚可能是导致苏醒期躁动的致病麻醉剂，机制不明,快速苏醒?,快速苏醒 麻醉剂特性 术后疼痛 年龄 术前焦虑,可能的致病因素,与氟烷麻醉相比，苏醒期躁动更易发生在异氟醚、七氟醚和地氟醚麻醉后 麻醉剂本身的特性可能是促使苏醒期躁动的原因,麻醉剂特性,可能的原因 麻醉剂对中枢神经系统产生激惹性副作用 七氟醚降解产物,麻醉剂的特性,快

7、速苏醒 麻醉剂特性 术后疼痛 年龄 术前焦虑,可能致病因素,术后镇痛不足可能是苏醒期躁动的原因 预先镇痛方法成功减少了苏醒期躁动 小手术静脉镇痛药降低了躁动发生率,术后疼痛,术后疼痛,32例 2-9 岁患儿全麻诱导后用地氟醚及芬太尼维持,Cohen IT, Hannallah RS, et al. Anesth Analg, 2001, 93: 88-91.,术后疼痛,Tazeroualti N et al. British Journal of Anaesthesia, 2007, 98(5):667-71.,68例，1-6 岁，包皮环切，吸入七氟醚,15min,口服可乐定,年,前瞻性双盲研

8、究 44例 2-6岁患儿 七氟醚+骶管阻滞 vs 七氟醚+芬太尼 苏醒期躁动发生率 4.5% vs 59% Aouad MT, et al. Acta Anaesth Scand,2005, 49: 300-4.,术后疼痛,另一方面, 即使没有疼痛或充分镇痛也有苏醒期躁动发生,术后疼痛,Cravero J, et al.Pediatric Anesth, 2000, 10: 419424.,无疼痛操作, 如MRI、眼部检查也有苏醒期躁动 相反氟烷和丙泊酚麻醉的患儿行同样手术未发生苏醒期躁动,术后疼痛,Uezono S, et al. Anesth Analg, 2000, 91: 563 56

9、6.,术后疼痛是否为苏醒期躁动的一种亚型?,术后疼痛,快速苏醒 麻醉剂特性 术后疼痛 年龄 术前焦虑,可能的致病因素,35 岁学龄前小儿七氟醚麻醉后苏醒期躁动较氟烷麻醉后更常见 (40% vs 10%) 学龄儿童中无此区别,年龄,Aono J, et al. Anesthesiology, 1997, 87:1298 300.,快速苏醒 麻醉剂特性 术后疼痛 年龄 术前焦虑,可能的致病因素,术前焦虑同麻醉苏醒期烦躁发生增加有关 患儿的焦虑评分每提高10分，他们出现明显的ED症状可能性提高10%,术前焦虑,Kain ZN, et al. Anesth Analg, 2004, 99:1648 1

10、654.,手术种类,眼科 口腔 候部 其它,定义及分类 可能的致病因素 预防和治疗,小儿苏醒期躁动,麻醉前给予咪唑安定(0.5mg/kg)减少术后躁动 Lapin SL, et al.Paediatr Anaesth 1999;9:299 304. Fazi L, et al. A Anesth Analg 2001;92:5661. 麻醉前给予咪唑安定并不改善术后躁动 Viitanen H, et al.Anesth Analg 1999;89:759. Cohen IT,et al. Paediatr Anaesth 2002;12:604 9.,预防和治疗,预防和治疗,手术结束前，小剂量

11、芬太尼1g/kg, iv.,Cravero JP, et al. Anesth Analg, 2003, 97:364 7.,预防和治疗,手术结束前，小剂量氯胺酮0.25mg/kg, iv.,Balens, B et al. Anesth Analg, 2006,102: 1056-61.,预防和治疗,手术结束前，丙泊酚 1mg/kg, iv.,Marie A, et al. Anesthesiology, 2007, 107: 733-8.,预防和治疗,右美托咪啶：0.6ug/kg 躁动发生率30 苏醒延长50min 0.75ug/kg 躁动发生率80 苏醒延长120min,预防和治疗,凯纷

12、：诱导期：1mg/kg 躁动发生后的治疗： 丙泊酚：1mg/kg,现象,治疗步骤,预防和治疗,确诊,非药物治疗,药物治疗,Holzman, RS, et al. Pediatric Anesthesia, Philadelphia,2008,swaddle,cuddle,parents,七氟烷吸入全麻迅速快捷 小儿苏醒期躁动发生率较高 手术结束前可用药物有效预防 丙泊酚、氯胺酮、芬太尼、右美托咪啶为常用药物,总 结,缺乏清晰的定义 缺少标准化的评估方法 难以区分苏醒期躁动和疼痛 全麻药的中枢作用机制不明,目前存在的问题,胎儿手术麻醉处理,胎儿手术现状,“Fetus as a patient”是

13、国际胎儿学会宣言的标题，提示以胎儿为对象的诊断和技术将充分开发与进步。 数据库记录1989年6月至2000年12月共1509例胎儿得到宫内治疗。,胎儿手术的分类,分娩期宫外治疗（EXIT）,1,孕中晚期开放式宫内术,2,孕期微创手术，即胎儿镜手术,3,适于胎儿期治疗的先天性疾病,在子宫内或出生后不久对胎儿有生命威胁的，应在胎儿期即进行治疗。例如，先天性膈疝、先天性肺囊性腺瘤样畸形、肺隔离症、胎儿胸水、梗阻性尿路疾病、双胎间输血综合症、心脏畸形、胎儿心律不齐、脊髓脊膜膨出或脑积水 可于分娩期宫外治疗的疾病，例如：先天性腹壁异常(脐膨出、腹裂)、先天性消化道畸形、胎粪性腹膜炎 出生后气道可能发生障

14、碍的疾病，如胎儿颈部肿瘤，高位气道梗阻或者狭窄的胎儿,开放性胎儿手术的麻醉,孕妇麻醉药物过敏史，检查气管、体形、体重，胎盘位置、胎儿心血管功能,麻醉前的评估,胎儿麻醉前评估包括超声、超声心动图、磁共振和染色体分析,开放性胎儿手术的麻醉,1,保持手术室内温度为26，准备与孕妇同血型的红细胞，为胎儿准备抗原呈阴性的0型血红细胞,3,药物：肾上腺素、阿托品、爱可松、舒芬太尼、麻黄素、新福林、安宝、硝酸甘油、硫酸镁等,2,监护仪应有两套脉搏氧饱和度监测器和一套动脉血压的转换器,麻醉前准备：,开放性胎儿手术的麻醉,胎儿麻醉,诱导与维持,液体管理,子宫松弛,稳定循环,术中处理,两个中心一个整体,开放性胎儿

15、手术的麻醉,气管插管全身麻醉,麻醉选择,可用于各种胎儿手术,母体和胎儿的麻醉、镇痛及安全,较理想的子宫松弛,我院诱导方案,麻,醉,诱,导,我院胎儿手术麻醉维持,3.5-4%七氟醚吸入达2-3MAC,七氟醚吸入30-40min后行手术,切皮前追加舒芬太尼20ug,D,脐带夹闭后改用异丙酚复合瑞芬太尼维持,维持母体血流动力学的稳定、保障胎盘的功能、确保胎儿的安全，三大任务,保持适度子宫松弛,胎盘剥离而危及胎儿或早产,1,降低子宫血流，减少子宫胎盘血流灌注,2,影响手术操作,3,子宫收缩可引起：,保持适度子宫松弛,共同作用,子宫松弛,吸入麻醉 药 物,安宝、硝酸 甘油、硫酸 镁,胎儿麻醉和镇痛,目的1,目的2,目的3,抑制术中 胎儿体动利于手术操作,抑制应激所致的内分泌激素改变避免新生儿的不良后果,防止疼痛 所致的新生儿神经行为学的长期改变,胎儿麻醉和镇痛,直接给药,母体途径,羊膜腔途径,通过胎儿静脉(肝静脉或脐静脉)、肌肉(三角肌)注射麻醉药物对于EXIT和开放式手术比较方便,存在胎盘屏障，需要母体吸入2-3MAC异氟醚或七氟醚等来实施胎儿麻醉,药物经胎儿皮肤、食道等途径吸收入胎儿体内。目前只有动物实验数据,胎儿安全和胎儿监护,安全措施：,必须避免母体缺氧,长时间吸入纯氧