第26章抗CHF药.ppt

1、Chapter 26,治疗充血性心力 衰竭的药物,Drugs Used in the Treatment of Congestive Heart Failure,Instructional Objectives,1. 列举抗CHF药物分类及代表药。 2. 简述强心苷的作用、作用机制、 用途、主要不良反应及防治。 3. 简述ACEI抗CHF的作用机理。, 1 Introduction,一、充血性心衰 ( Congestive Heart Failure, CHF ),多种原因 心泵功能衰竭 动脉系统供血不足、静脉系统淤血 一系列临床症状 。,心肌收缩力,心输出量,心脏排空,静脉淤血,肺循环淤血,

2、咳嗽、咯血 呼吸困难,体循环淤血,颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等,肾血流量,水钠潴留,血容量,静脉压,醛固酮,二 心衰时机体代偿,心脏代偿: 1. HR 2. 心脏扩张 3. 心肌肥厚与重构 4. 心细胞 - R 密度 ,心脏以外代偿: 1.交感神经系统激活： 心收缩力、HR、BP、外阻,病生理变化：,2. RAAS （+）,ACE,Ang,促心肌细胞生长,心肌肥厚、心室重构,促NA释放,强烈收缩血管,醛固酮,水肿,血管紧张素原,Ang（血管紧张素I ）,肾素,恶性循环 病死率,3. 精氨酸加压素分泌: 收缩血管 4. 内皮素释放： 收缩血管 5. 肿瘤

3、坏死因子： 负性肌力 6. NO ：扩血管,Normal,Hypertrophic,影响心输出量的因素: 心肌收缩力： 前负荷 ( Preload ) ：舒张末期压或容积 后负荷( Afterload ) ： 外阻 HR：,Classification of drugs used in CHF （治疗充血性心衰药物分类）,正性肌力药,强心苷类,非苷类：磷酸二酯酶抑制药,降低心负荷药,扩血管药,利尿药,RAAS抑制药,ACEI,AT1-R 拮抗药,抗醛固酮药,钙拮抗药, -R blockers,2 强心苷类 (Cardiac glycosides ),来源：主要从洋地黄中提取 洋地黄类药 药物：

4、地高辛(digoxin) 洋地黄毒苷 毛花苷丙 毒毛花苷K,【Paramacokinetics】,长效,中效,短效,口服吸收率,生物转化,显效时间,作用维持时间,洋 地 黄 毒 苷,地 高 辛,毛花苷丙 毒K,【Pharmacological actions】,一、对心脏的作用 （ effects on the heart）,1.正性肌力作用 (Positive inotropic action ),Characteristics ：,(1) 直接加强心肌收缩力,缩短收缩期, 舒张期相对延长,(2) 增加衰竭心脏的CO,正常心脏,强心甙,收缩力 ,外阻 ,CO不变,衰竭心脏,强心甙,心肌收缩力

5、CO,交感活性 血管扩张 后负荷 CO,(3) 降低衰竭心脏的耗氧量,衰竭心脏,强心苷,儿茶酚胺类,心肌收缩力,HR,室壁张力,总耗氧量,拟肾上腺素药如Adr能否治疗CHF？,Question,正性肌力机理 （ Mechanism of positive inotropic effect ）,强心苷 （-）心肌细胞Na+-K+-ATP酶 细胞内Na+ Na+- Ca2+交换 细胞内Ca2+ 心肌收缩力,强心苷 （-）Na+-K+-ATP酶,适度：therapeutic effect (治疗作用),重度： toxicity (毒性),细胞内失K+自律性、传导 心律失常,(2) 心肌对迷走N的敏感

6、性,2.负性频率作用 (Negative chronotropic action ),(1) 反射作用,HR,衰竭心脏,心肌收缩力,CO ,交 感活性,迷走功能,窦房结（+）,强心苷,（-）,3.对心脏电生理的影响,(1)自律性: 浦氏纤维 的自律性 ； (2) 负性传导作用: 减慢房室结的传导 ； (3) ERP：心房、浦氏纤维的ERP。,二、其他：利尿、收缩血管,【Clinical Uses】,1. 充血性心衰（ CHF ）（慢性心功能不全）,伴房颤或心室率快的CHF疗效最佳 瓣膜病、高心、先心所致CHF-效好 肺源性心脏病、严重心肌损伤、心肌炎所致-差 缩窄性心包炎、二尖瓣狭窄所致-无效

7、 -对不同原因所致CHF疗效不一,心肌收缩力,心输出量,心脏排空,静脉淤血,肺循环淤血,咳嗽、咯血 呼吸困难,体循环淤血,颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等,肾血流量,水钠潴留,血容量,静脉压,醛固酮,强心苷,2.某些心律失常 (Arrhythmias),(1)房颤,心房各部位发出的极 快而细弱的纤维性颤动 （400 600次/分）。,强心苷 （-）房室 传导心室率,(2)房扑 (Atrial flutter ) 心房发出的快而有规则的异位节律， 使心室率（ 250 300次/分） 强心苷 缩短心房不应期房扑 转为房颤 心室率,(3) 阵发性室上性心动过速,

8、【Adverse reactions treatment】,1.中毒原因 (Causes of intoxication) ： (1) 安全范围小; (2) 个体差异大; (3) 缺乏中毒早期诊断的敏感指标 (4) 与排钾利尿药合用 ： 造成低血钾，诱发中毒,2.毒性反应 (Toxic reactions ),(1)心脏毒性 (Cardiac toxicity ),快速型心律失常： 室性早搏、 室性心动过速、室颤。 缓慢型心律失常： 房室传导阻滞、窦性心动过缓。,（2）胃肠道反应 (GI reactions ),厌食、恶心、呕吐、腹泻。,Notes(注意) ： （1）区别中毒与用量不足 （2）

9、剧烈呕吐、腹泻 失K+ 诱发、加重中毒,（3） CNS反应及视觉异常,CNS ：眩晕 、头痛 、失眠。 视觉障碍：黄视、绿视、复视等 -停药征之一,3.中毒防治 (Treatment of intoxication ),（1）减少诱因：低钾、高钙、低镁等 （2）停药、补K+：房室传导阻滞者不用 （3）抗心律失常药 室性心律失常：苯妥英钠、利多卡因 心动过缓、传导阻滞：阿托品 （4）地高辛抗体：复活酶,Question,异丙肾上腺素具有强心作用 能用于CHF？,【Administration】(给药方法) 1. 全效量后再给维持量 全效量：短期内给予的、能产生最大效应 的剂量，又称洋地黄化量。

10、2. 每日维持量疗法：digoxin,3 RAAS 抑制药 (RAAS inhibitors ),Ang,强烈收缩血管恶化病情,醛固酮水肿,促进心肌细胞生长心室肥厚及构型重建,心室重构（ventricular remodeling）：,CHF时，心肌细胞肥大增生，伴有左室形 态结构的改变和机械效能的减退，称。,一 . ACEI,【 Mechanism of treatment of CHF 】,1. 抑制ACE活性 Ang, 缓激肽水解扩血管 2. 抑制心肌及血管重构 3. 抑制交感神经活性 4. 改善血流动力学 外阻，CO，左室舒张末期压， 肾血流,二 、AT1-R blockers: 氯沙

11、坦，缬沙坦 三、 抗醛固酮药：螺内酯,4 Diuretics (利尿药) 治疗心衰的常规辅助用药 作用：消除水肿，减轻心脏负荷 轻度CHF：噻嗪类 留钾类 重度CHF：强效类 留钾类,5 R blockers,卡维地洛,【Mechanism of treatment of CHF】,1. 抗交感神经作用 2. 抗心律失常与抗心肌缺血 3. 对心功能的影响： 初期：心功能恶化 长期：明显改善心功能,【Uses】扩张性心肌病，缺血性CHF, 6 Other drugs used for CHF,一、扩血管药,硝酸酯类、硝普钠、哌唑嗪等,作用：扩血管心脏负荷 改善心功 注意：扩血管 BP CO 故应严格掌握适应症作用,二 、非强心甙类正性肌力药,磷酸二酯酶抑制剂,氨力农 米力农,强心苷,三大作