中医、中西医结合病历.ppt

1、天津中医药大学第一附属医院病案科赵文吉中医医案与中西医结合病案书写的原则与注意事项一、病案书写的重要性病案是医务人员记录患者疾病发生发展、预后演变、诊疗保护调整及其临床工作结果的原始文件，也是解决医疗纠纷、判断法律责任、医疗保险等事项的重要依据。病案作为第一手资料，在中医医疗、保健、教学、科研和医院管理中发挥着重要作用。病历书写是临床医生必备的基本技能，反映了临床医务人员的医疗技术水平、科学风格和文化素养。规范病历书写格式，加强病历管理，已成为医疗机构管理的重要任务。二、基本要求，1 .客观、及时、真实、准确、完整。2.使用蓝黑墨水和碳墨水书写，门诊和急诊病历使用蓝色或黑色油水圆珠笔。3.内容

2、完整，重点突出，句子流畅，字迹清晰，没有错别字，单词是自己创造的。4.用蓝色笔画修改我的双线，然后写出正确的内容。上级医生发现的错误，用红笔画读改双线，并将正确内容写在横线上。每页最多有两份病历，超过的需要重新复印。5.病历书写者应该是一名法律从业者，或者应该由一名法律从业者审查、修改并签字确认。6.因抢救危重病人未及时书写病历的，相关医务人员应在抢救后六小时内如实补充，并注明。7.根据有关规定，只有经患者书面同意才能开展的医疗活动，以及患者或其家属拒绝开展的医疗活动，应向患者及其家属说明其必要性和相关风险，并签字批准。8.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当向家属说明，并由家属签字

3、确认。如无亲属或亲属不能签字，可由法定代表人或相关人签字确认。9.病历中的药品名称以药典为准，一般医务人员不熟悉的名称不得随意编造、简化或使用，并注明用法和用量。在病程中，从第四次起，应将原处方记录在病程中。10.疾病名称的诊断应当采用国家标准。(参考最新版本的实用内科、实用外科和妇产科。)1997年，中医临床诊疗术语国家标准诊断标准采用的原则是国际国内公认的国家统一的诊断标准教材。12.在住院记录第一页的底部，注明“以上病历由病历报告人提供并确认”并签名。3、门诊(急诊)病历和住院病历首页的书写，1。门急诊病历应由接收医师及时填写。在门诊抢救危重病人时，应做好抢救记录。新诊断病历：就诊时间、

4、科室、主诉、当前病史、既往病史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊疗意见等。随访病历：就诊时间、科室、主诉、病史、必要的体检和辅助检查结果、诊疗意见等。(紧急时间以分钟为单位)，2。住院病历首页应当按照国家中医药管理局关于修订住院病历首页的通知的规定书写。在“过敏物质”栏中，使用红色钢笔f5.辅助检查记录：入院前与该病相关的检查结果。(注明检验机构和检验时间)6。辨证依据：根据四诊内容，分析疾病的病因、病机、病情、病位。7.西医诊断依据：应有症状、体征和实验检查内容。8.中医辨证论治：既可以写本病与其他疾病的鉴别诊断，也可以写同一疾病不同证候的鉴别诊断。9.西医鉴别诊断：有必要明确与相

5、关疾病鉴别诊断的要点，而不仅仅是提及与某些疾病鉴别的必要性。10.诊疗计划：护理水平、饮食类别、进一步检查项目和下一步治疗计划。西药的名称、剂量和给药途径；使用中医，我们应该写治疗原则和处方，针灸和按摩应该写穴位的名称，技术和时间。11.阶段总结每月记录一次，它是主治医师在治疗一个月后对病情和诊断治疗的总结。12.交接和变更主要记录可以代替阶段总结。13。术前总结和术前讨论记录，应包括病情总结、术前诊断、术前准备、手术指征、手术方案、麻醉和参与讨论医生的姓名、职务等。术前讨论可以代替术前总结。14.抢救记录时间应具体到分钟，条件、抢救措施、抢救人员的姓名和职务应发生变化。15.在向患者及其家属

6、解释病情后，每次都应进行签字程序，并在病历中注明患者家属的拒绝。5.病案运行与归档评价要点。1.完成运行病历的时限：首次病程8小时，住院病历24小时。2.手术病历首页需要立即填写的项目：入院顺序、病历号、姓名、性别、出生日期或年龄、婚姻状况、职业、出生地、国籍、单位、地址、联系人、入院部门、病房、入院条件、入院路线、门诊诊断、门诊医师、入院诊断等。3。主治查房在48小时内完成，主任查房在一周内完成。要求在24小时内审核、修改并签字确认。4.出院记录应在24小时内完成，出院病历应在48小时内归档。5.一般病程记录应记录医嘱的变化及原因、医嘱的治疗及结果、中成药的使用及辨证、检验结果的返回及分析、

7、重要事项的通知及签字；以及患者的病情变化、诊疗措施、上级查房、会诊意见等。6.各种总结记录：手术同意书、手术记录、首次术后病程、特殊检查和特殊治疗同意书、麻醉记录、护理记录、交接班记录、死亡病历讨论记录等文件。7.上级医师查房：必须在24小时内审核、修改并签字确认。8.上级医师查房：首诊记录应亲自书写，病情分析和诊疗意见应详细记录，尤其是主任查房应体现对下级医师的指导作用。6.病历书写格式(1)住院记录1。一般项目11:姓名、性别、年龄、国籍、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述、发病节气2。主要投诉：3。当前病史：4。过去的历史。其他条件：6 .体格检查：(西医检查，中医检查)7。辅助检查：8。初步诊断：(中医诊断，西医诊断)(2)首诊记录1。四个一般项目：入学时间，姓名，性别，年龄2。案例特征：3 .过去的历史。积极的发现：5 .辨证依据：6 .西医诊断依据：7。中医辨证：8。西医鉴别诊断：9。初步诊断：中国人2.如果手术时间短(2小时)，预防性用药总时间不应超过24小时。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和术后4小时。3.一般来说，它可以在手术前使用一次。4.如果手术时间超过3小时或失血量大(1500毫升)，可在手术过程中给予第二剂。(3)抗菌药物分类管理抗菌药物分为三类：非限制使用、限制使用和特殊使用。临床医生可以根据诊断和