《肺栓塞诊断、治疗》PPT课件.ppt

1、肺栓塞诊断、治疗、预防定向院战友qdyyscg，与北京协和医院卢维暄教授微妙的采访部分精彩的总结，序言，牙齿幻灯片，向卢维暄教授致敬，感谢卢教授这么精彩的回答，手术后出现肺栓塞需要溶栓吗？术后肺栓塞暂时没有考虑溶栓。骨折患者有肺栓塞，什么时候能做手术？应该根据出血的危险来决定什么时候能做手术。对于深静脉血栓患者，血栓机械化后，需要放置过滤器预防肺栓塞吗？不，术后(结肠癌根治术后)如何预防深静脉血栓、肺栓塞低分子肝素钙？对于高风险结肠癌手术患者，通常在术前或术后12小时内注射低分子肝素钙抗凝剂即可。使用时间根据患者VTE风险的程度，通常可以延长到2周，最多35天，评估患者是否合并高出血风险，如果

2、出血风险高，应进行物理预防，减少出血风险后，等待预防服药。溶栓的适应证：急性大面积PTE，特别是血液动力学不稳定者；原心脏疾病的急性第二次大面积PTE引起循环衰竭者。重症复发PTE；急性PTE即使伴有顽固性低氧血症或严重呼吸衰竭，也可以尝试，但目前还没有证医学证据。肺动脉栓塞第二次溶栓的迹象和反迹象呢？第二次溶栓的时间和方法？一般来说，急性大面积肺栓塞溶栓治疗只需一次。例如，溶栓后原正常肺组织出现大面积肺栓塞，可在没有出血并发症的情况下进行第二次溶栓。第一次溶栓治疗没有反应。有持续的血流动力学不稳定和右心功能不全者(约8%)。特别是肺动脉主干或主要分支被栓塞的情况下，目前推荐很多介入治疗。最好

3、通过静脉管拆解和提取血栓或外科肺动脉血栓清除术(死亡率和PTE复发率均在2次溶栓以下)。发病时间长(有时很难确定病情的发展方向)，例如一次溶栓治疗无效，就不需要第二次。否则，不仅会加重病情，还会引起出血的危险。重复溶栓治疗应在第一次溶栓复查后(通常第二天)发生这种情况时进行，溶栓药物的剂量通常小于第一次剂量，药物种类可能与第一次相同，但链激酶除外。肺栓塞的溶栓时间窗口：溶栓越快越好。时间窗设置为14天，但有时在牙齿期间过后，溶栓治疗效果仍然很好。大面积肺栓塞的情况，不溶栓，只抗凝就行了吗？或者要权衡患者病情的轻重和出血的危险。如果病情严重，出血危险低，或者需要进行溶栓治疗。相反，可以暂时进行抗

4、凝治疗，随着病情的变化，要决定是否溶栓。无条件寻找重症的影像学证据，并在需要溶栓的时候如何掌握？床边下肢静脉超声或心脏超声，如果是阳性，可以考虑溶栓。慢性肺栓塞在CT中有什么征象吗？新鲜血栓突出成圆形，充填缺损常位于肺血管中心(如偏心性或壁血栓性充填缺损，与管壁的锐角)，堵塞的血管变宽。旧血栓是圆形凹型，总是附着在血管壁上，带管壁和钝角，阻塞的血管变窄，管壁不规则地增厚。诊断下肢静脉血栓形成患者的术前抗凝问题：为了防止UFH，LMWH的最大抗凝作用在大手术后68小时内发生，抗凝治疗在大手术后进行1224小时，为了便于调节剂量和抗凝强度，一旦出血，可以用鱼精蛋白有效中和。推荐首选的UFH抗凝治疗

5、(一般肝素不使用第一负荷量，进行4小时的APTT检查)。如果手术部位出血，应推迟抗凝治疗。术后使用的抗凝剂要比通常的剂量小一些，抗凝剂强度小一些。(威廉莎士比亚、抗凝、抗凝、抗凝、抗凝、抗凝、抗凝)治疗期间，要密切观察患者的血压、血小板、血红蛋白、是否出血，尤其是手术部位。手术期间需要的溶栓治疗者应延迟，必要时应采用导管锁栓、栓塞、部分溶栓干预治疗方法。适应证(1)术后2周；(2)有出血的潜在危险。此外，可以放置腔静脉滤器，但要小心。急性肺栓塞患者，心脏超声能有什么提示？心脏超声显示肺栓塞的间接征象：(1)右心室壁局部运动幅度减少。(2)右心室和/或右心房扩张；(3)右心室横经/左心室横经增加

6、。(4)右侧房间内血栓；(5)室间隔左侧运动异常；(6)左心室大小缩小为“d”字形。(。(7)近端肺动脉扩张；(8)三尖瓣逆流速度2.8m/s和逆流压力差30mmHg；(9)下腔静脉扩张(吸入时不会萎缩)。心脏超声显示肺栓塞的直接征象：右心房、右心室、主肺动脉内血栓的征象。心脏超声对诊断肺栓塞尤为重要。心脏超声适用于危重或手术创伤不能移动的患者，对诊断有很大帮助。心脏超声对临床分割和危险分层、预后评价(右心室功能障碍者预后不好)、确认急性PTE和慢性血栓性肺动脉高血压、疑似急性PTE的急性心肌梗塞、主动脉夹层、心包填塞等其他心脏危机及指导治疗有重要价值。PTE可林爽性得分方法(Geneva方法

7、):(1)PTE或DVT病历，两点(2)心率100次/分，1点；(3)近期手术的历史，3分；(4) 6079岁，1分；可预测性等级：80岁，2分；可能性低：04点(5)PaCO236mmHg，2点；中等可能性：58分3638.9mmHg，1分；高程为9点(6)PaO248.7mmHg，4点；48.759.9mmHg，3分；PTE阳性预测值分别为6071.2mmHg，2分。10% 38% 81% 71.382.9mmHg，1点；(7)肺不张，1分；(8)左侧或右侧膈上升，1分。PTE可林爽性得分方法(Wells方法):(1)科举PTE或DVT病历，1.5分(2)心率100次/分，1.5分；(3)

8、最近手术或卧床，1.5分；(4)DVT林爽征象，3分；(5)被诊断为其他疾病的可能性小于PTE，3分。咯血，1分；(6)肿瘤，1分。可预测性等级：低可能性01分钟中26分高7分PTE阳性预测值分别为4% 21% 67%，DVT临床可行性评分法(Wells方法):(1)恶性肿瘤进展(化疗或缓解治疗正在进行或停止6个月)，1.0分()(3)最近在床上3天以上或12周内，在战马下接受了大手术。1.0分；(4)局部触痛沿深静脉路径，1.0分；(5)腓肠肌，腘窝，大腿肿胀，1.0分；(6)与无症状侧下肢相比，小腿直径增加了1厘米(标准测量位置为胫骨粗隆下10厘米)，1.0分。(7)侧下肢抑郁症水肿，1.

9、0分；(8)浅静脉侧支循环(无浅静脉曲张)，1.0分(9)还有其他可能的诊断，例如DVT。(。-2.0分可预测性等级：低0分中12分高2分DVT阳性预测值分别为5% 20% 80%，消除肺栓塞的肺血管增强扫描有什么注意事项？CT检查不是排除肺栓塞的检查，而是要先采取临床可行性评价等措施。只有肺栓塞很可疑的患者才能做CT。由于放射性剂量大，请慎重使用于女性，尤其是怀孕患者。肾功能不全，造影剂过敏患者应慎重使用。器官抗凝剂患者在手术前后如何应用：手术前5天，华法林手术前3天，低分子肝素2天，手术前1天，低分子肝素手术当天，通常可以恢复使用华法林，牙齿期间需要监测INR。肺栓塞患者全身静脉溶栓效果不

10、好，能干预溶栓吗？一般来说，介入溶栓效果不好的患者要先决定诊断是否明确，是慢性血栓性肺动脉高压，还是急性肺栓塞。肺栓塞患者躺了多少？导游强调，在有效的抗凝情况下，可以尽快活动。但是因为中国的国政，患者往往需要卧床两周。肺栓塞患者护理应注意哪些问题？对高度拟诊或确诊PTE的患者应密切监测呼吸、心率、血压、心电图和动脉血气的变化。急性大面积PTE患者对血流动力学不稳定可进口ICU病房。限制液体流入量，一般控制约5001000毫升，过量的容量负荷会加重右心室衰竭。如果准备溶栓治疗，应尽量避免侵袭检查和多次静脉穿刺。被诊断为高度误诊或下肢近端(髂股静脉)DVT的患者，为了防止新鲜栓塞下降，一般需要卧床

11、10天。(已确立有效抗凝治疗的人卧床时间可以适当缩短。)并且大便顺畅，避免力量。全身症状和局部压痛缓解后，可以进行轻活动(气象活动时必须穿渐变加压长袜或弹力绷带)。下肢或上半身DVT伴有持续水肿或疼痛的人可以提高四肢局部湿敷。有焦虑和恐慌症状的患者应该安慰和适当使用镇静剂和少量抗焦虑药。胸痛的人可以给止痛药：吗啡、杜冷丁、发烧咳嗽等对证治疗；可以使用抗生素预防肺部感染，治疗静脉炎。设置下腔静脉滤器适应证：急性下肢近端(或上肢)DVT对有奇耻大辱或出血抗凝并发症的患者进行全剂量抗凝治疗。下肢近端大型DVT溶栓治疗前和充分抗凝治疗后反复出现肺血栓栓塞症的患者。PTE复发高危患者有全量抗凝治疗禁忌症

12、或并发症。用CTEPH做肺动脉血栓内膜剥脱术的人。结论：在抗凝剂的基础上，日常使用下腔静脉滤器是不好的，一旦使用，就要一辈子抗凝。利伐沙班的应用问题：另一方面，利伐沙班价格昂贵，抗凝剂活性测试不足，中度肾功能衰竭和老年患者资料相对较少，临床试验和追踪时间目前不足两年，因此，利伐沙班还需要远距离用药，需要观察其疗效的安全性和有效性。大卫亚设，美国电视电视剧，健康)在女性抗凝治疗中，月经量增加了，怎样调节华法林的剂量呢？可以考虑减弱抗凝剂强度，暂时将INR控制在1.5左右。CTPA在肺栓塞诊断中的价值：CTPA出现了下一代16层和64层等多排螺旋CT(1mm层厚度，0.6mm间隔重建影像，对亚丹肺

13、动脉的显示率为96%，对5级肺动脉的显示率为72%)，敏感性为83%(联合阳性预测值和阴性预测值较高)临床上怀疑PTE，但如果是CTPA阴性，可以补充下肢静脉CTV或超声波，还有做VQ视频的条件。脑出血患者的肺栓塞治疗：治疗应考虑脑出血和肺栓塞的严重性，如果肺栓塞是致命的，则应进行抗凝治疗。抗凝剂通常推荐肝素。因为其作用快，半衰期短，可以使用APTT监控抗凝强度，如果出血能使用鱼精蛋白100%中和，则优于低分子肝素。脑出血是溶栓的禁忌证。肿瘤患者怀疑肺栓塞，不能进行影像检查时如何确定诊断？第一，肿瘤患者引起的肺栓塞主要以血栓为主，而不是血栓。第二，肿瘤患者本身往往D-二聚体高，不适合检查肿瘤患

14、者是否有肺栓塞。如果不能做其他检查，只能做下肢静脉的超彩色超声，如果确认了DVT，就可以与患者的林爽表现结合，诊断肺栓塞。，郑智薰ST段抬高型心肌梗塞和急性肺栓塞的鉴别：急性肺栓塞的心电图主要表现为右心负荷增加，主要表现为1。表现为完全或不完全右侧束支阻滞。肺p波；3.S1Q3T3 4。V1-V4的胸前先行联的T波反转也经常出现，但这种T波反转是随着诱导从右到左深度浅变化而出现的。结合患者VTE的危险因素、下肢DVT、心电图的动态变化，肺栓塞患者进行第一次低分子肝素皮下注射治疗有意义吗？确诊肺栓塞要进行风险分层，如果属于高风险大面积肺栓塞，就要接受溶栓治疗。低风险郑智薰大面积肺栓塞需要抗凝治疗

15、。对于中重度第二次大面积肺栓塞，应进行溶栓或抗凝治疗。介入治疗肺动脉栓塞的适应证和并发症：(1)动脉低血压(收缩期血压90mmHg或比基本血压值40 mmhg)；减少)。(2)伴有周围低灌注和缺氧休克。(3)需要心肺复苏的循环虚脱(晕厥)；(4)超声心动图显示右心室后部增加和/或肺动脉高压。(5)肺泡-动脉血氧分压增加(50mmHg) (6)重症肺栓塞溶栓、抗凝治疗禁忌或失败患者。介入治疗包括心血管结构穿孔和破裂、心包填塞、肺出血、致命肺栓塞、出血、心律失常、造影剂引起的肾病、过敏、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等。如何简单有效地评估术前发生肺栓塞的高危人群？对高危人群的有效干预是什么？外科患者V

16、TE风险分层信息：(1)低风险：小手术，可以活动；(2)中尉：大多数普通外科都伴随着VTE危险因素、脊椎外科、妇科和泌尿外科手术。(3)高危：全髋关节置换、膝关节置换、髋关节骨折、对外、脊髓创伤、骨盆、腹腔、胸腔恶性肿瘤根治性手术。对高危人群的预防措施包括：(1)低分子肝素或磺胺嘧啶钠或低剂量普通肝素联合物理预防。(2)对于出血风险高的患者，只能进行物理预防，减少出血风险后，可以进行联合药物预防。需要肺栓塞患者的大面积、血流动力学异常、溶栓，但患者伴有大规模咯血。应该如何治疗？肺栓塞的栓塞是红色血栓还是白色或混合？现在回答第一个问题应该是红色血栓。溶栓相关问题有几个茄子点，在急性大面积PTE同

17、时咯血或溶栓抗凝治疗后，PTE复发伴随咯血、溶栓治疗是否要权衡利弊，征求家人的同意，原则上考虑溶栓。(1)大面积PTE伴血流动力学不稳定器；(2)原心肺疾病的急性超大面积PTE；(3)没有其他溶栓禁忌症或潜在出血性疾病患者。据调查，肺栓塞咯血患者接受溶栓治疗后只有少数人，大部分变化不大，但在溶栓治疗前检查患者的血型，准备新鲜血浆和抗纤溶酶活性药物是必要的。肺栓塞早期诊断的关键指标是什么？早期预防应该从哪里开始？患者突然原因不明的呼吸困难/低氧血症、晕厥、低血压/休克、心跳停止、胸痛、咯血、X线胸部出现肺阴影和胸腔积液时，以下情况应考虑急性PTE的可能性。(1)双侧下肢不对称肿胀或下肢静脉超声检查DVT者；(2)