宫颈癌筛查与诊疗新进展.ppt

1、宫颈癌筛查,白家镇卫生院妇产科主任 刘 琼 电话主要内容,宫颈癌筛查的流程,宫颈癌筛查的意义,宫颈癌筛查的方法,1,2,3,我国重点防治的九大癌症之一（中华癌症预防与控制规划纲要20042010） WHO唯一推荐筛查恶性肿瘤,宫颈癌筛查,宫颈癌筛查的必要性,女性第二大常见恶性肿瘤 全世界每年新病例数为56.5万 发展中国家宫颈癌的发生率为发达国家6倍，有50%的病例发生在中国和印度 中国每年新病例为18.15万 中国每年有3万多的妇女死于宫颈癌 发病增加及年轻化趋势,宫颈癌可以预防和治愈吗？,“子宫颈癌是第一个有望可以预防的妇科癌肿(WHO/IARC)” “我们不可以

2、阻断子宫颈癌的发生，但可以防止死于子宫颈癌”,宫颈癌预防和治愈的可行性,宫颈癌预防和治愈的可行性,病因学的进展 具备典型的相对缓慢的病理发展过程 检查相对方便 宫颈癌筛查、早诊早治方法的进展,宫颈癌预防和治愈的可行性,1、病因学的进展 1977年,Laverty首先在电镜中观察到宫颈癌组织中HPV病毒颗粒 ZurHausen确立HPV病毒与宫颈癌发病相关联 ，是目前所有癌症中唯一一种病因明确 的肿瘤 95%99.7%的宫颈癌感染高危型HPV病毒 宫颈癌疫苗是人类开发出的第一种癌症疫苗,宫颈病变与HPV感染有什么关系？,HPV致宫颈癌机理图,HPV感染,持续HPV感染,细胞分化 异常CIN,高度

3、 CIN,宫颈癌,辅助致癌剂,免疫因素,宫颈病变与HPV感染的关系,HPV感染是宫颈癌发生的必要条件，其相对危险度或危险度比值比高达250。归因危险百分比超过95%；HPV阴性者几乎不会发生宫颈癌,HPV 病毒学的基础知识,1.小环状双链DNA 病毒 2.直径50-55nm 3.癌基因E6 E7,HPV16,L1: 主要衣壳蛋白，是疫苗的主要成分,L2: 次要衣壳蛋白，是市售抗体的主要识别位点,E4：结合并破坏细胞角蛋白网，形成挖空细胞的外观,E2：负性调节E6和E7，维持凋亡和细胞周期的调控。 通常在病毒发生整合（病毒整合时会破坏E2基因的结构）时失活,HPV 的主要致癌基因 E6 通过抑制

4、 p53而阻断凋亡 E7 通过抑制pRB使细胞周期失控,X,HPV 病毒学的基础知识,目前世界上已发现的110 余种HPV ,大约35 种型别涉及生殖道感染，约20种与肿瘤有关。根据不同型别HPV 与癌发生的危险性高低分为高危型和低危型2 种。,性接触传播:丈夫阴茎HPV的存在可使妻子宫颈 受染的危险增加9倍，相同的HPV亚型可以在性伴侣中检出，与此相反，处女通常检测不到HPV感染。 直接皮肤接触:也被认为是主要的传播方式 母婴传播:母亲生殖道的HPV感染也可以传播至她们的婴儿的口腔中,HPV 病毒学的基础知识,HPV 病毒学的基础知识,宫颈癌的预防性疫苗，在经历长达十多年的临床研究后，终获美

5、国FDA批准上市。它包括已净化并且未激活的来自4种最常见的HPV类型的蛋白质：低危型HPV6、11型和高危型HPV16、18型。,下生殖道HPV感染的干预治疗,HPV的感染是非系统性感染，只局限于最初的感染的部位，感染部位的先天性免疫是阻止感染的第一道防线。主要由局部细胞因子和非特异性的效应细胞，如单核细胞、巨噬细胞和NK细胞。 增强生殖道局部免疫力，可加速对HPV的清除 用避孕套控制HPV在性伴间传播是有效和必要的,宫颈癌预防和治愈的可行性,1、病因学的进展 1977年,Laverty首先在电镜中观察到宫颈癌组织中HPV病毒颗粒 ZurHausen确立HPV病毒与宫颈癌发病相关联 ，是目前所

6、有癌症中唯一一种病因明确 的肿瘤 95%99.7%的宫颈癌感染高危型HPV病毒 宫颈癌疫苗是人类开发出的第一种癌症疫苗,宫颈癌预防和治愈的可行性,病因学的进展 典型的相对缓慢的病理发展过程 检查相对方便 宫颈癌筛查、早诊早治方法的进展,HPV致宫颈癌进展示意图,810年（100%治愈）,25年（死亡）,正常,低度 病变,高度 病变,原位癌,侵润癌,宫颈癌预防和治愈的可行性,病因学的进展 具备典型的相对缓慢的病理发展过程 检查相对方便 宫颈癌筛查、早诊早治方法的进展 细胞病理学领域 阴道镜分流技术 HPV检测:第二代杂交捕获试验(HC一II),细胞病理学领域进展,(1)TBS的回报方式 (2)新

7、柏氏薄层液基细胞学(TCT) 1941年巴氏涂片法（Pap) 90年代液基细胞学技术(LBC) LBC已取代取代Pap,怎样能早期发现癌前病变 怎样能早期发现子宫颈癌,宫颈癌防癌普查 （宫颈癌筛查）,细胞学+HPV(初筛）,阴道镜（助诊）,三阶梯 筛查,1,2,3,组织学确诊,宫颈癌筛查,宫颈癌筛查方法,1、细胞学检查 敏感度低，特异度高 2、HPV-DNA 检测 敏感度高，特异度低 3、 VIAVILI,宫颈癌筛查方法,膜式液基薄层细胞学（TCT）,TCT将检出率提高了60%左右 目前全球运用范围最广、用于子宫颈癌癌前筛查最可靠和最成熟的方法之一 被纳入卫生部、十年百项PCC项目之一,采样,

8、漂洗,拧紧,记录,标本的采集,液 基 薄 层 细 胞 学,TCT,传统涂片,新柏氏涂片,宫颈癌筛查方法,1、细胞学检查 敏感度低，特异度高 2、HPV-DNA 检测 敏感度高，特异度低 3、 VIAVILI,HPV-DNA检测 HC-II （核酸杂交检测）,宫颈癌筛查方法,原理：在分子水平采用基因杂交-化学发光-信号放 大的检测技术 高危型：13种：16、 18、 31、 33、 35、 39、 45、51、 52、 56、 58、 59、 68型 低危型：5种：6、 11、 42、 43、44型 唯一获美国FDA认证可用于临床的HPV DNA检测技术,已获欧洲CE及中国SDA认证,HC2-H

9、PV检测的特点,检测方法简单且效率高：高危HPV检测敏感度高（98%），阴性预测值高（99%） 如HPV DNA检测阴性，该妇女在510年内患宫颈癌的机会几乎为零 有统一的临床判定标准（1.0pg/ml为阳性）,重复性好 操作不受采集样本的影响，不受操作环境的误差影响 检测范围：可同时检测13种高危型,HPV分型检测应用,筛查 阴道镜适应征 ASCUS分层 残留的预测 指导疫苗的使用,1.欧洲妇产科传染科协会已将HPV的检测列为宫颈癌的普查项目，目前正在进行大规模评估。 2.美国癌症协会也将HPV检测与TCT检查相结合用于30岁以上的妇女普查，两种检查均阴性，每3年复查1次；若HPV阳性，每1

10、年复查1次。 3. 南非检测HPVDNA用于宫颈癌筛查的方法，发现HPV的敏感性相当于或优于细胞学检查。,HPV分型检测应用(1)-筛查,HPV分型检测应用,筛查 阴道镜适应征 ASCUS分层 残留的预测 指导疫苗的使用,HPV分型检测应用(2)-阴道镜适应征,30妇女，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞，HPV16，18(+)建议阴道镜检查。,HPV分型检测应用,筛查 阴道镜适应征 ASCUS分层 残留的预测 指导疫苗的使用,HPV分型检测应用（3）-ASCUS分层,ASC-US病例的管理,6-12月后重复细胞学检查 阴道镜检查（40-60%） HPV-DNA检测分层处理,HPV分型检测应用,筛

11、查 阴道镜适应征 ASCUS分层 残留的预测 指导疫苗的使用,Houfflin De bange V et al LEEP治疗205例CIN2或3的患者 术前：HPV阳性 94.1% 术后：HPV阳性 34.6% 提示：治疗后HPV仍为阳性，复发的可能性大 Gynecol Oncol 2003;90(3):287-92,HPV分型检测应用（4）-残留的预测,HPV分型检测应用,筛查 阴道镜适应征 ASCUS分层 残留的预测 指导疫苗的使用,北京市正常人群：HPV-DNA （+） 23.9% HR-HPV（+）19.5%; LR-HPV（+）4.4%; Mixed-HPV （+） 2.0% 分布

12、前10位的亚型:16、58、52、68、CP8304、31、 33、59、18and 11。 国家十五科技攻关项目,HPV分型检测应用（5）-指导疫苗的使用,面临的挑战 合理有效的筛查方案？,我国宫颈癌筛查指南性建议 筛查对象: 三年以上性行为或 21岁以上有性行为的妇女 筛查起始时间： 经济发达地区2530岁 经济欠发达地区3540岁 高危人群适当提前 终止时间： 65岁,宫颈癌筛查方案,高危妇女人群： 有多个性伴侣、 性生活过早、HIV感染、HPV感染、 免疫功能低下、卫生条件差、 性保健知识缺乏,宫颈癌筛查方案,医生取材HPV检测 液基细胞学检查（TBS分级）,最佳筛查方案 我国经济发达

13、地区和或经济条件较好妇女,宫颈癌筛查方案,医生取材HPV检测传统巴氏涂片（TBS分级）,一般筛查方案 我国中等发展地区妇女,宫颈癌筛查方案,醋酸或碘染色后肉眼观察 （VIA/VILI）,基本筛查方案 贫穷落后、卫生资源缺乏的地区,宫颈癌筛查方案,常用初筛流程,筛查后异常结果处理,1、阴道镜检查下宫颈活检 有创操作，诊断工具，不是筛查 美国癌症协会2002年指南中指出，阴道镜是作为诊断工具，用于诊断早期流程中的细胞学或HPV-DNA检测异常之后，而不是用于子宫颈癌的筛查。 SaslowD，CA Cancer J Clin，2002，52(6)：342362,阴道镜检查的适应症,细胞学异常 HPV异常 VIAVILI（+）,筛查后异常结