中国稳定性心绞痛指南带来的启示+解说词-final.ppt

1、中国慢性稳定性心绞痛指南新指南 新启示,心绞痛危害严重，发病率逐年增加,严重的心绞痛症状限制了患者日常活动，常常导致还处在工作年龄的病人过早退休。,英格兰和威尔士十年间心绞痛发病率增长情况 （1981-1982年至1991-1992年）,Royal College of General Practitioners,63,79,69,92,0,20,40,60,80,100,65-74岁年龄组,75岁年龄组,男,女,男,女,20-30 年30-50 年50年后,心绞痛主要病因：动脉粥样硬化,冠心病死亡人口：中国列世界第二,印度、中国和俄罗斯是世界上冠心病死亡人口最多的3个国家,2005年WHO心

2、血管疾病调查报告,规范冠心病/稳定型心绞痛治疗迫在眉睫,中国慢性稳定型心绞痛诊疗新指南于2007年3颁布,指南提供了在一般情况下适用于大多数患者的诊疗策略，从而规范慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防，进而改善冠心病的预后。 努力推广和贯彻指南，无疑将规范和提高心绞痛诊治水平，进而改善冠心病的预后。,摘自 2007年3月第35卷第3期 Chin J Cardiol, March 2007 高润霖 院士述评,中华心血管杂志 2007年3月,冠心病的治疗方式,60年代末，出现CABG手术1 1977年，美国医生Grlintzig创立PTCA手术1 但是，药物治疗仍是冠心病治疗的基础2,中华内科杂志1

3、998年5月第37卷第5期 Chinese Journal of Practical Internal Medicine. January 2006 Vol. 26 No. 2.,调脂药物 抗栓药物 ACE抑制剂,受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 钙通道阻滞剂,迄今：PCI未能表现出更多临床益处,稳定型冠心病患者在接收了最佳的药物治疗后，PCI手术不能降低患者死亡、心梗或其他主要心血管事件的风险。,一级终点：全因死亡和非致死性心梗的联合发生率,最新COURAGE试验：,William E. Boden, Robert A. ORourke, Koon K. Teo, et al. N Engl J

4、 Med 2007;356.,COURAGE 试验稳定性心绞痛经皮冠脉介入治疗(PCI) + 药物治疗 vs 单纯药物治疗,结论： 1) PCI不能预防心肌梗死或死亡的发生 2) 对稳定性心绞痛患者采用药物治疗与采用PCI +药物治疗同样有效 3) 与药物治疗相比，PCI+ 药物治疗可减少心绞痛症状,ACE抑制剂应该被所有冠心病患者所使用？,所有有症状的慢性稳定型心绞痛患者为了预防心梗、死亡及减轻症状，应该使用： ACE抑制剂（证据等级A）,Ann Intern Med. 2004;141:562-567.,2004年ACC/ACP慢性稳定型心绞痛指南,PEACE研究：ACEI未能改善主要终点

5、,30,25,20,15,10,0,0,1,2,3,4,5,6,主要终点事件累计发生率,安慰剂（22.5%）,ACEI (21.9%）,随机化后时间（年）,群多普利,对照组,4132 3990 3719 3486 3027 1929 891,4158 4017 3752 3506 3079 1963 969,(%),N Engl J Med 351(20):2058-2068,RR=0.96 (0.881.06) P =0.43,PEACE研究：结论,左室功能尚好、正在接受当代标准治疗、发生心血管病事件危险性已经很低的稳定性冠心病患者，加用ACE抑制剂不能提供进一步心血管保护效益 这类患者并非

6、都需要接受ACE抑制剂治疗来减少心血管病死亡、心肌梗死或冠状动脉重建治疗,N Engl J Med 351(20):2058-2068,IMAGINE：ACEI未能改善一级终点,月,风险比 1.15 （95%CI 0.921.42） P0.21,30,20,10,0,0,12,24,36,43,累积事件发生率（）,喹那普利组,安慰剂组,2005 ESC congress.,“这些低危患者可以避免ACE抑制剂的副作用和额外费用，又不会增加自己的心血管病危险性”。,Eugene Braunwald, M.D.,“这些结果可能会显著改变几百万美国心脏病患者的临床治疗方案”。,Barbara Alvi

7、ng, M.D.,美国国立卫生院：根据一项新试验，很多心脏病患者不需要ACE抑制剂,AHA/ACC 2006年更新：冠脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者二级预防指南： ACEI的地位因为PEACE和IMAGINE有所下降,ACE抑制剂应用于所有LVEF 40%、糖尿病或慢性肾病的患者， 除非有禁忌证 ACE抑制剂可考虑用于所有其他患者 在LVEF正常、各种心血管病危险因素已经得到良好控制、血管重建治疗已经实施后的低危患者，ACE抑制剂可选择是否使用,J. Am. Coll. Cardiol. 2006;47;2130-2139,长效CCB在冠心病/稳定型心绞痛的治疗地位究竟如何？,世界上第一个

8、稳定性心绞痛指南：1999年ACC/AHA/ACP-ASIM稳定性心绞痛指南,Raymond J. Gibbons, Kanu Chatterjee, Jennifer Daley, et al. Circulation 1999;99;2829-2848.,CCB和/或长效硝酸盐作为受体阻滞剂禁忌时的替代治疗 (证据等级: B)当单独使用受体阻滞剂治疗无效时，采用CCB和/或长效硝酸盐与受体阻滞剂的联用方案(证据等级: B)当采用受体阻滞剂作为初始治疗出现不适副作用时，使用CCB和/或长效硝酸盐作为替代治疗 (证据等级: C),2006ESC稳定性心绞痛指南,两药都达最佳剂量时症状仍不能控制

9、,心梗后患者：受体阻滞剂 非心梗前患者：受体阻滞剂,最佳剂量时症状仍不能控制,增加CCB或长效硝酸盐类药物,最佳剂量时症状仍不能控制,合适情况下考虑血管重建,不能耐受(如疲劳) 或禁忌*,CCB或长效硝酸盐类药物或K+通道开放剂或If抑制剂,不能耐受,将CCB或长效硝酸盐类任一做替换,联合使用硝酸盐类和CCB或K+通道开放剂,最佳剂量时症状仍不能控制,A A/B B/C,证据等级,ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehl001.,中国新指南主要参考了美国、欧洲等制定的同类

10、指南，但并未照搬，而是吸纳近期发表的大量循证医学证据，同时结合了我国的实际情况。,China Medical Tribune. 2007.04.12.,中华心血管杂志 2007年3月,中国慢性稳定型心绞痛指南的亮点,鉴于ACTION研究表明控释硝苯地平可减少血管重建，亚组分析显示，对合并高血压的冠心病患者可使一级终点相对危险下降，本“指南”建议长效钙拮抗剂可作为初始治疗药物，而不一定在其他药物无效后使用或加用，此点与国外指南有所不同。,高润霖 院士,摘自 2007年3月第35卷第3期 Chin J Cardiol, March 2007 高润霖 院士述评,ACTION研究赋予了CCB全新的活力

11、,A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS,Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, et al. Lancet 2004;364:84957.,Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, et al. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8.,ACTION：研究特点,第一项有症状心绞痛患者以安慰剂作对照的临床试验 采用硝苯地平控释片（拜新同） 研究者设计和启动试验、分析和解释资料 独立的指导委员会和管理机构（SOCA

12、R Research） 多中心随机双盲（19个国家，291 所医学中心） 7 665例患者, 平均随访 4.9年,Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004-08-31,试验方法,在冠心病强化基础治疗之上加用 安慰剂 qd n=3 840,在冠心病强化基础治疗之上加用 拜新同3060mg qd n=3 825,0,1,2,3,4,5,年,研究结束,7 665例 稳定型心绞痛患者,6,Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, et al. Lancet 2004;364:84957.,入选患者均接受了 强化的冠心病基础治疗,Pool

13、e-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, et al. Lancet 2004;364:84957.,拜新同进一步降低冠心病心衰和冠脉重建,致残性 卒中,心衰,顽固性 心绞痛,冠脉造影,CABG,PTCA,变化百分比(%),*差异有统计学显著性,Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, et al. Lancet 2004;364:84957.,合并高血压的患者受益更多,一级有效性终点事件包括：任何原因导致的死亡、心肌梗死、顽固性心绞痛、需要住院的新发心力衰竭、致残性脑卒中、外周血管重建治疗,13%,P0.05,一级终点,Lubs

14、en J, Wagener G, Kirwan BA, et al. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8.,新发心衰,顽固性 心绞痛,任何卒中或TIA,致残性卒中,冠脉造影,拜新同组终点事件的变化率(%),冠心病伴高血压患者：拜新同显著降低心脑血管事件,*P 值均小于0.05,-50,-40,-30,-20,-10,0,Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, et al. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8.,0,1,2,3,4,5,0,1,2,3,4,5,6,发生临床事件比率 (%),拜新同组,对照组,独

15、特优势： 拜新同显著减少冠心病新发心衰,HR 0.71, 95% CI 0.54-0.94,年,P=0.015,29%,Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, et al. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8.,Int J Clin Pract .2006，60(10):1281-6.,致残性卒中 全体患者 （P0.10） 高血压亚组 （P0.029） 任何卒中或TIA 全体患者 （P0.00063） 高血压亚组 （P0.0056）,拜新同更优,对照组更优,风险比（95%CI）,0.5 1.0,显著减少CHD伴高血压致残性卒中发生率 严格

16、的诊断指征（卒中发作后30天仍然存在的功能性损伤，或发作后30天内的卒中死亡）,独特优势： 拜新同显著减少冠心病卒中发生率,33%,22%,28,ACTION是目前第一个证实长效CCB具有降低高危人群新发心力衰竭危险作用的研究 Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, et al. J Hypertens. 2005Mar;23(3):641-8.,ACTION 研究是目前第一个也是唯一一个证实CCB在长期治疗稳定型心绞痛患者时能显著降低卒中发生率的大规模临床研究 Int J Clin Pract .2006，60(10):1281-6,CAMELOTComparison

17、 of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis,Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, et al. Lancet 2004;364:84957. Nissen SE, et al. JAMA. 10; 292(18):2217-25. Nov 2004.,A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS,两项长效CCB治疗冠心病的临床研究比较,ACTION与CAMELOT患者基线资料比较：AC

18、TION 入选患者更高危,Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, et al. Lancet 2004;364:84957. Nissen SE, et al. JAMA. 10; 292(18):2217-25. Nov 2004.,正常,脂肪条纹,粥样硬化斑块,临床无症状,稳定型心绞痛,入选患者的冠状病变程度不同,CAMELOT:心绞痛发作仅占8.9%,至少有1处造影中可见20%的原位冠状动脉内狭窄损害,ACTION入选 患者血管状态,动脉粥样硬化斑块,ACTION 试验入选患者为动脉粥样硬化晚期,ACTION：心绞痛发作占93%,冠脉管腔狭窄超过50

19、或75以上,终点设置不同：ACTION与CAMELOT研究,Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, et al. Lancet 2004;364:84957. Nissen SE, et al. JAMA. 10; 292(18):2217-25. Nov 2004.,与ACTION试验相比较， CAMELOT试验观察时间短， 患者人数较少，一级终点 包括了更宽泛的心血管事件,三项冠心病研究比较：单项终点事件发生率,Steven E. Nissen, E. Murat Tuzcu, Peter Libby, et al. JAMA. 2004;292:22

20、17-2226. Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, et al. Lancet 2004;364:84957. The PEACE Trial Investigators. N Engl J Med 2004;351:2058-68.,长效CCB的安全性：不影响冠心病心梗发生率,0 0.5 1 1.5 2.0,Cardiovascular Drugs and Therapy 20 4554 2006. Nissen SE, et al. JAMA. 10; 292(18):2217-25. Nov 2004.,心梗风险比 （95% CI）,治疗组更优

21、,对照组更优,P = 0.62,104 (088124),ACTION试验,0.73 (0.37-1.46),P = 0.37,CAMELOT试验,N7665,N1328,ACTION的重要意义被中国指南再次明确，并提升了长效CCB在稳定性心绞痛治疗中的地位 拜新同和氨氯地平都可减少冠脉重建和心绞痛发作 长效CCB不增加冠心病患者心梗风险 拜新同具有有效减少冠心病新发心衰独特优势 拜新同具有有效减少冠心病卒中发生的独特优势,ACTION、CAMELOT试验：长效CCB对冠心病临床预后影响的异同,硝苯地平是具有独特治疗优势的长效DHP类CCB,独特的内皮保护机制减少冠心病心衰发生,*活性氧簇(r

22、eactiveoxygen species,ROS)：是最活泼也最具危害性的自由基，它们可与其邻近的任何生物分子反应。,活性氧簇*,阻断活性氧簇（ROS）增殖,抑制内皮细胞凋亡,降低,S. Yamagishi , K. Nakamura. Medical Hypotheses (2007) 68, 565567.,这些结果表明，在ACTION试验中取得的令人惊喜的减少新发心衰结果，可能是硝苯地平所独有的,独特机制，有效保护肾功能,我们已经确定， AGE受体（RAGE）相互作用引起的氧化应激增殖会影响到糖尿病肾病进展 硝苯地平阻断RAGE （晚期糖基化终末化产物受体）表达，能够部分解释它在JMI

23、ND试验中表现出的肾保护作用,S. Yamagishi , K. Nakamura. Medical Hypotheses (2007) 68, 565567.,硝苯地平降压减缓糖尿病肾病进展,与ACEI相当,80 60 40 20 0,尿蛋白(mg/24h),治疗前 治疗后,治疗前 治疗后,拜新同,依那普利,Shigeaki Baba, The J-MIND Study Group. Diabetes research and clinical practice 54 (2001) 191-201,P=NS,糖尿病高血压的治疗CCB,P=NS,J-MIND试验，N=436例高血压糖尿病肾病患

24、者,0.9 0.8 0.7 0.6,血肌酐(mg/dl),拜新同,依那普利,糖尿病高血压的治疗 CCB,J-MIND试验，N=436例高血压糖尿病肾病患者,Shigeaki Baba, The J-MIND Study Group. Diabetes research and clinical practice 54 (2001) 191-201,0,6,12,18,24,月,* P0.01, 与治疗前比较,*,硝苯地平降压减缓糖尿病肾病进展,与ACEI相当,拜新同逆转动脉粥样硬化进程,拜新同逆转颈动脉中内膜(IMT)增厚,Means SE; P value: adjusted for all

25、 baseline data and DBP change; * 0.01 as compared to zero,Alain Simon, Centre de Medecine Preventive Cardiovasculaire, Hopital Broussais, Paris,mm/Year,-0.0020,0,0.0020,0.0040,0.0060,0.0080,*,拜新同,利尿剂,0.0077 0.0018,-0.0007 0.0020,进展,逆转,P=0.003,试验终点,基线,拜新同延缓冠脉钙化,0,25,50,75,100,基线,第一年,最大总钙分数增加率 (%),拜新同

26、 利尿剂联合用药,第二年,第三年,P=0.02,Michael Motro 37:1410-1413,JMICB试验研究背景,研究对象： 冠心病伴高血压患者 研究目的： 采用定量冠脉造影（QCA）的方法，对比长效硝苯地平和ACE抑制剂对抗动脉粥样硬化进展的疗效 联合终点： 冠状动脉最小腔径变化（MLD） 管腔狭窄百分比（DS）,Hypertension. 2005 Jun;45(6):1153-8.,0,0.02,-0.02,-0.04,-0.06,-0.08,-0.10,-0.12,组间 P 0.002,长效硝苯地平逆转动脉粥硬化进展,长效硝苯地平,ACEI,治疗持续3年,Hypertens

27、ion. 2005 Jun;45(6):1153-8.,治疗后冠脉管腔最小直径变化,（mm）,0.020.27 mm P 0.543,0.120.27 mm P 0.001,冠脉直径增宽,冠脉直径缩窄,拜新同改善血管收缩及舒张功能,原发性高血压患者使用拜新同长期治疗不仅降低了血压，而且降低了内皮素-1诱导的血管收缩功能并改善了内皮依赖的血管舒张功能。这些血管保护影响在拜新同的治疗过程中，具有降低主要临床事件的作用。,Isabella Sudano, Agostino Virdis, Stefano Taddei, Hypertension. 2007;49:1-6.,钙通道阻滞剂治疗高血压，从

28、硝苯地平起步,钙通道阻滞剂因硝苯地平而兴起、 又因硝苯地平控释片而再度腾飞,消除了血浆药物高峰浓度, 明显减少不良反应 持续维持能有效降压的血浆药物浓度，24小时平稳降压 避免长半衰期药物在体内蓄积可能的副作用,硝苯地平控释片(拜新同)药效学特点 与血浆半衰期较长CCBs之间的区别,高科技控释技术与经典药物的完美结合,Swanson DR, Barclay BL, Wong PSL, et al. NIfedipine gastrointestinal therapeutic system. American Journal of Medicine 1987; 83(Suppl. 6B): 3

29、-9.,T/P比率：FDA评价降压药物疗效平稳性的金指标,FDA抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂校正后的T/P比率应至少达到50 血压变异性独立于血压的绝对值之外，成为靶器官损害的独立预测因子 T/P比率高能够减少血压变异性并降低由血压导致的致死率,Meredith PA, Elliott HL. J Cardiovasc Pharmacol. 1994;23 Suppl 5:S26-30.,药品名称 SBP T/P比率 参考文献 拜新同 0.98-1.02 Zanchetti A.et al.(1993) 伊拉地平 0.71 Zanchetti A.et al.(1993) 氨氯地平

30、0.66 Elliott HL. Et al.(1991) 拉西地平 0.62-0.71 Zito M. et al.(1991) 非洛地平 0.40-0.60 Shopiro DA. Et al.(1988) 尼卡地平 0.40 Roee M. et al.(1990) 维拉帕米 0.33-0.64 MC Mohon FG. Et al.(1989) 雷米普利 0.50 Mc Canon D.(1991) 苯那普利 0.45-0.80 Gomez HJ.(1991) 依那普利 0.33(o.d.) Meredith PA.et al.(1990) 西拉普利 0.21-0.76 Locourc

31、iere Y.et al.(1991) 阿替洛尔 0.4 Neutel JM. et al.(1990) 特拉唑嗪 0.5 Weber MA. et al.(1991),Bayer AG.Data on file,拜新同控释片在胃肠道内的转运,Abrahamsson B, et al. International J Pharmaceutics 1996; 140:229-235,胃排空： 3.6小时 小肠传输：3.1小时 结肠传输：28.4小时 总计传输：35.1小时,从降压达标到平稳降压,越来越多的证据表明，仅仅控制血压水平还不足以保护靶器官，还应该平稳降压、减少血压波动,Journal of Clinical Cardiology, 2005.03.,60,80,100,120,140,160,180,8am,10,12,14,16,18,20,22,24,2,4,6,8,10am,动态血压 （mmHg）,NO,YES,拜新同稳定控制24小时动态血压,Z