ARF的新概念及诊治进展ppt课件

1、急性肾衰竭的新概念及诊断和治疗进展,1,学习交流PPT,急性肾衰竭的新概念及诊断和治疗进展,概述 急性肾衰竭（ARF）的新概念 AKI诊断中的新问题 AKI的病因 AKI的发病率 肾脏替代治疗在AKI的应用 总结,2,学习交流PPT,概 述,见于多种临床急症，是导致死亡率和致残率增加的重要原因 流行病学调查显示发病率不断升高，医院获得性急性肾损伤也成为日益增长的生命威胁 透析医疗费用高 社保支付 透析费： 5000万/年, 总费用: 1亿/年 透析费： 5000万/年, 总费用: 1亿/年,3,学习交流PPT,概 述,汶川地震造成伤亡惨重，ARF是地震致挤压伤的常见并发症，华西医院收住院治疗1

2、751例，进行手术1239例，其中挤压伤患者146名，占入院人数8.3% 由挤压伤发生ARF50例，占挤压伤总人数34%，其中血液净化治疗77例 已往报告ARF的发生率（0.635） 死亡率（585）变异很大 造成差异大的原因除与原发病有关外，缺乏敏感、实时、特异、简便的诊断和鉴别标志物也是重要原因 尽管有肾脏替代治疗，复杂性急性肾衰的预后尚无明显改善,4,学习交流PPT,透析病人的死亡率,ESRD第一年死亡率,ARF病人死亡率,5,学习交流PPT,急性肾衰竭的新概念及诊断和治疗进展,概述 急性肾衰竭（ARF）的新概念 AKI诊断中的新问题 AKI的病因 AKI的发病率 肾脏替代治疗在AKI的

3、应用 总结,6,学习交流PPT,Scr 上升0.3 - 0.5mg/dl(44umol/Ld) Scr 超过基线值50% GFR 正常值50% CKD患者在原基础上下降15% 肾功能下降需要透析治疗,既往 ARF 的诊断标准,7,学习交流PPT,既往 ARF 的诊断标准思考,ARF 至今尚无统一诊断标准 2002年Kellum等在文献中发现35种； 2003年Mehta等在文献中发现16种； 常用标准是: 血肌酐、血尿素氮、肌酐清除率（或GFR）、 尿量、24小时尿量。,8,学习交流PPT,2004年560个中心AKI标准,Ricci Z, et al. Nephrol Dial Transp

4、lant 2006;21:690-696,9,学习交流PPT,ARF的 RIFLE 诊断标准,Crit Care, 2006；8：R204,2004年由ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative）工作组制定 按AKI程度分层进行分类 危险（Risk） 损伤（Injury） 衰竭（Failure） 肾功能丧失（Loss of kidney function） 终末期肾脏病（End-stage kidney disease）,10,学习交流PPT,11,学习交流PPT,RIFLE分类标准,Crit Care 2004：8：R204,12,学习交流PPT,ARF的新

5、概念,2005年9月、等国际肾脏病和急救医学界急性肾损害专家工作组在阿姆斯特丹召开 AKIN 会议 提出拟用“AKI”取代“ARF”（急性肾衰竭改为急性肾损伤，Acute Kidney Injury, AKI） 制定了AKI的定义、诊断和分期的统一标准,13,学习交流PPT,修订RIFLE标准AKIN,近期有资料报告，既便Scr很小幅度（0.3mg/dl ）的变化也会影响预后 为了增加诊断的敏感性，简化诊断，Acute Kidney Injury Network 对RIFLE作了修订， 制定了AKIN标准,Crit Care 2007； 11：R31,14,学习交流PPT,AKIN诊断和分期标

6、准,I,II,III,Increased creatinine x0.5 OR 0.3mg/dl,UO .3ml/kg/h x 24 hr or Anuria x 12 hrs,UO .5ml/kg/h x 12 hr,UO .5ml/kg/h x 6 hr,Increased creatinine x2,Increase creatinine x3 or creatinine 4mg/dl (Acute rise of 0.5 mg/dl),High Sensitivity,High Specificity,15,学习交流PPT,AKI的诊断标准,肾脏功能或结构异常，包括血、尿、组织学或影像

7、学检测肾损伤标志物异常，时间不超过3个月。 肾功能在48小时内突然减退：血肌酐升高绝对值 26.4 mol/L（0.3 mg/dL）；或肌酐较前升高50；或尿量减少（尿量小于0.5ml/kg/h，时间超过6小时）。,16,学习交流PPT,AKI的诊断标准,符合下列条件之一： 肾功能在48小时内突然降低： Scr升高绝对值0.3mg/dl（26.5umol/L）; Scr较前升高50%； 持续6小时以上尿量0.5ml/kg/h 6小时。 涵盖了急性肾衰竭的各阶段 单独应用尿量的改变作为诊断标准时，需要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的原因。 2005 AKI 专家组，阿姆斯特丹Critical

8、Care 2007, 11:R31,17,学习交流PPT,AKI分期标准的特点,明确了诊断AKI的时间窗，即48小时； 提高了AKI诊断的敏感性，即SCr轻微升高 0.3 mg/dl； 既包含血肌酐绝对值改变 也包含相对于年龄、性别、体重指数 既往肾功能状况等差异的相对值改变； 尿量标准仍然是诊断AKI的重要指标。,18,学习交流PPT,RIFLE和AKIN的比较,ANZICS资料库（57个ICU），120,123例危重病人，比较两种标准对死亡率的预示作用 两种标准诊断的AKI发生率有1的差异（AKIN高1） 但对死亡率的预示作用两者无显著差异 证明简化了的AKIN标准具有相同的敏感性和特异性

9、,NDT 2008；23：1569,19,学习交流PPT,至今临床医师仍沿用ARF这一术语,20,学习交流PPT,急性肾衰竭的新概念及诊断和治疗进展,概述 急性肾衰竭（ARF）的新概念 AKI诊断中的新问题 AKI的病因 AKI的发病率 肾脏替代治疗在AKI的应用 总结,21,学习交流PPT,AKI诊断中的新问题,用肌酐标准和用尿量标准是否存在差异 尿量受利尿剂影响 无导尿管的患者尿量记录不准确 尿量标准可能过于敏感 尿液指数或尿沉渣镜检对早期诊断亦缺乏敏感性和特异性,22,学习交流PPT,什么是理想的AKI标志物,在血肌酐升高之前可诊断AKI 对AKI的病情轻重能进行分层诊断 能区分肾损伤的

10、性质和类型 能明确肾小球或小管病变的位置和程度 有助于判断AKI的预后 探寻敏感、稳定、可靠,具有预早诊断价值的生物标志物( biomarker) ,对A的早期诊断,早期干预, 降低死亡率很有意义,23,学习交流PPT,探讨AKI诊断的早期检测标志物,SCr和尿量异常作为诊断ARF的标准存在一定的缺陷，受年龄、性别、种族、肌量等多因素影响。 SCr值的变化缺乏特异性,GFR50%才起变化,对GFR轻微改变不敏感,落后于GFR 以SCr值的变化决定治疗,可能使ARF继续进展,丧失早期治疗时机 不能区分肾损伤的性质和类型 不能明确肾小球或小管病变的位置和程度,24,学习交流PPT,探讨AKI诊断的

11、早期检测标志物,Cystatin C（ys ）:半胱氨酸蛋白酶抑制物超家族成员 存在所有组织器官及胎盘中。也存于各种体液中,如脑脊液、血液、唾液等。 几乎完全被肾小球滤过,不被肾小管重吸收和分泌,不受炎症反应、恶性肿瘤、肌肉、性别及年龄的影响,也不受低T3、T4水平的影响。 预测AKI早于SCr增高诊断ARF 13天, 是反映早期肾功能的急剧变化及肾功能损伤的严重程度一个敏感指标 诊断ARF的敏感性和特异性分别为91. 9%和95. 3% Herget - R, et al. Kidney Int, 2004, sep: 66 (3) :1115 - 1122.,25,学习交流PPT,探讨AK

12、I诊断的早期检测标志物 肾小管损伤的生物学标志物 尿ys 中性粒细胞明胶酶相关蛋白(NGAL) 肾损伤因子-1( KIM-1) IL-18,26,学习交流PPT,探讨AKI诊断的早期检测标志物,尿ys 可作为定量肾小管损害严重程度的附加指标 危重患者尿ys 升高可高度预测将行的需要 ys尿r比值升高是早期发现近端肾小管损害的敏感指标，并与肾小管损害的程度密切相关,27,学习交流PPT,肾小管损伤的生物学标志物,尿NGAL中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白(Neu2trophil Gelatinase - Associated Lipocalin) 是脂蛋白运载蛋白超家族，在肾损伤后2h 即可检

13、测到, 此时SCr仍正常。71例接受心肺转流术中20例发生ARF的患儿,以NGAL的升高为ARF诊断标准,可提早至术后2h。若以SCr为标准需术后13天才能诊断 进一步分析显示, 2h尿中的NGAL水平是ARF最强的独立预测因子 敏感性和特异性分别为100%和98% 表明NGAL可以作为肾缺血或中毒性AKI的一个早期敏感和较特异的检测标志物 Mishra J, et al. surgery. Lancet, 2005, 365,28,学习交流PPT,肾小管损伤的生物学标志物,尿KIM 1：肾损伤分子- 1 (Kidney injury molecule - 1,) 属型跨膜糖蛋白,正常人及动物

14、肾脏中几乎无表达。在肾毒性及缺血肾损伤后,近端小管上皮细胞表达,代表肾脏的损伤/修复过程 肾损伤后1天尿中KIM - 1明显升高10倍以上,而此时SCr 、BUN、NAG、尿糖及尿蛋白均无明显改变 在肾损伤12小时内尿中KIM - 1可见分泌,早于管型出现,在ATN中KIM - 1水平明显高于其他原因的A患者 在种尿液检测指标中其敏感性和特异性最高，且具有预测临床结局的作用 Vaidya VS , et al. AJ P R P , 2006, 290 ( 2),29,学习交流PPT,肾小管损伤的生物学标志物,IL 18：白介素18 ( Interlukin 18,) : 由于炎症反应参与肾缺

15、血再灌注损伤的过程,在实验性缺血ARF模型中, IL - 18增加了中性粒细胞对肾实质的浸润 同时Kwon等研究发现,尿中IL - 6及IL - 8的分泌与肾缺血的免疫状态相一致,并能预测所导致的ARF Parikh CR, et al. AJKD, 2004:43 (3) .,30,学习交流PPT,AKI的肾活检指征,存在缺血和肾毒性因素之外的肾性急性肾损伤，可能需要特殊治疗； 临床表现类似肾小球性疾病； 临床表现似急性间质性肾炎； 原有肾脏疾病基础上发生AKI； 伴有系统性损害的AKI； 不典型者的AKI，特别是原因不明者； AKI病程达到4周，肾功能不能恢复者； 肾移植术后的急性肾功能下

16、降，排除手术原因造成的AKI需要肾活检术。,Brenner and Rectors The Kidney, 8th ed,31,学习交流PPT,急性肾衰竭的新概念及诊断和治疗进展,概述 急性肾衰竭（ARF）的新概念 AKI诊断中的新问题 AKI的病因 AKI的发病率 肾脏替代治疗在AKI的应用,32,学习交流PPT,AKI的病因,Brenner and Rectors The Kidney, 8th ed,(5560 %),(3540%),(5%),hs,ws,33,学习交流PPT,AKI的病因,肾前性 循环或泵衰竭致心输出量减少 有效血容量不足 细胞外液重新分配 肾内血管收缩 高钙血症 肝肾

17、综合征 非甾体类消炎镇痛药应用,34,学习交流PPT,AKI的病因,肾实质性 肾小球性 原发性或继发性 急性或急进性肾小球肾炎 肾血管性 （5） 血管炎S 恶性小A硬化症 急性肾A栓塞 急性肾V血栓形成 双侧肾皮质坏死（50） 急性间质性肾炎 （9） 药物过敏：青霉素类、止痛药、利福平、别嘌醇 感染性： 微生物 毒素 等引起肾乳头坏死 代谢性： 高尿酸 高钙尿症 高钙血症 肿瘤性： 化疗后更明显 急性肾小管坏死：肾缺血 、肾毒性物质,35,学习交流PPT,AKI的病因,肾后性 输尿管梗阻(双侧或单侧) 膀胱出口梗阻 前列腺梗阻 尿道梗阻,36,学习交流PPT,急性肾衰竭的新概念及诊断和治疗进展

18、,概述 急性肾衰竭（ARF）的新概念 AKI诊断中的新问题 AKI的病因 AKI的发病率 肾脏替代治疗在AKI的应用 总结,37,学习交流PPT,AKI的发生率,38,学习交流PPT,AKI的发生率,39,学习交流PPT,急性肾衰竭的新概念及诊断和治疗进展,概述 急性肾衰竭（ARF）的新概念 AKI诊断中的新问题 AKI的病因 AKI的发病率 肾脏替代治疗在AKI的应用 总结,40,学习交流PPT,肾脏替代治疗在AKI的应用,危重症AKI 56患者需要RRT，院内死亡率5080 目前对于RRT治疗AKI的最佳时机、模式和剂量仍有争议 AKI工作组（AKI Network）2006年在温歌华(V

19、ancouver)召开会议，复习文献并制定达成有关共识,41,学习交流PPT,AKI进行RRT治疗的指征,少尿(尿量200ml/12h) ； 无尿 (尿量50ml/12h) ； 高钾血症 (血钾6.5mmol/L)； 严重酸中毒 ( pH7.0）； 血钠155 mmol/L120 mmol/L； 血尿素氮30mmol/L； 尿毒症性脑病、心包炎； 水负荷过重；,Lameire N. Acute Renal Failure. Lancet 2005;365:417-430,42,学习交流PPT,AKI开始RRT的指征,CJASN 2008：3：876,43,学习交流PPT,AKI开始RRT的指征

20、,CJASN 2008：3：876,44,学习交流PPT,AKI进行RRT剂量的研究,前瞻性随机对照研究 425例伴ARF的ICU患者行CVVH治疗 Group 1:超滤量 20ml/h/kg Group 2:超滤量 35ml/h/kg Group 3:超滤量 45ml/h/kg 主要终点是停止CVVH 15天后的生存率,Ronco C, et al. Lancet 2000; 356:26-30,45,学习交流PPT,AKI进行RRT剂量的研究,Ronco C, et al. Lancet 2000; 356:26-30,46,学习交流PPT,Ronco C, et al: Lancet 2000; 356:26-30,CVVH治疗AKI的剂量,47,学习交流PPT,CVVH治疗AKI的剂量,小结 危重患者伴ARF时，超滤量应根据病人体重决定，且至少应达到35ml/h/kg,Ronco C, et al: Lancet 2000,48,学习交流PPT,CVVHDF治疗AKI剂量研究,高强度 CVVHDF 35ml/