《血栓疾病基础知识》PPT课件.ppt

1、血栓疾病基础知识,概要,止凝血-血栓形成机理 常用抗栓溶栓药物作用机制 心血管血栓栓塞性疾病- 动脉粥样硬化血栓形成与急性冠脉综合征 脑血管血栓栓塞性疾病,血液的有形成分,红细胞： 4.4-5.7；3.8-5.1x1012/L 120更新一次 血红蛋白： 合成、存储于红细胞内，携氧 130-170；110-150g/L 白细胞： 人体防御系统(吞噬 体液免疫) 4.5-11x109/L 血小板： 参与止血与血栓形成（动脉粥样硬化/炎症/免疫反应/癌转移） 100-300 x109/L,血小板外观(高倍显微镜),血小板外观(电镜),血管的生理特点,生理性止凝血和血栓形成机理Hemostasis

2、3:135-145,5,动脉粥样硬化斑块,稳定性斑块 不稳定性斑块 -与疾病严重程度有关 -斑块的质而不是量,斑块不稳定和破裂的因素,易损斑块的结构特征：脂核大、纤维帽薄、两翼有高密度的巨噬细胞、斑块小 血流动力学因素：作用于斑块的血流和血管壁应力 血管平滑肌细胞作用：合成分泌的基质蛋白 (胶原弹性蛋白)构成纤维帽 巨噬细胞影响： 浸润：发生在斑块和冠脉正常管壁结合部，使局部斑块结构变得脆弱 分泌高浓度降解基质的蛋白溶解酶类和毒性产物（致细胞凋亡）破坏纤维帽 脂核：,冠脉狭窄 斑块内出血 血栓形成 不稳定性心绞痛(UAP) 非Q波心肌梗死(NQMIW)/无持续ST段抬高：管腔部分或暂时阻塞 Q

3、波心肌梗死(QMIW)持续ST段抬高：冠脉完全阻塞,不稳定斑块的后果,斑块破裂的临床表现,从无症状到急性心肌梗死或猝死 阵发性或持续性胸骨后压榨性或紧缩性疼痛感,可放射至心前区或左上肢,ACS斑块破裂的诊断,急性发病的症状是ACS极重要的诊断依据，但多数患者仅凭病史、体格检查及首次心电图并不能确诊,ST段和T波-早期最有意义的特征性变化,ACS斑块破裂的心电图特征,急性前间壁MI（V1-V4 导联ST段抬高）,（二）冠脉造影：冠脉狭窄可分型 I 型：偏心规则 型：充盈缺损、表面不平、龛影 型：长而不规则的严重狭窄 血管造影不能预测斑块破裂的危险性,ACS斑块破裂的影像学检查,重要的 ( 70%

4、)狭窄,不重要的 ( 70%)狭窄,血管镜：血管镜下斑块的颜色分黄色和白色 黄色斑块表面的纤维帽薄而不稳定，易于破裂 缺点：只能检测较大的冠脉 血管内超声 软斑块：易损斑块，内含有大量脂质、增生内膜、血栓，超声回声低 纤维斑块超声回声高,但无超声阴影 钙化性斑块超声回声强并有钙化性超声阴影,ACS斑块破裂的其他影像学检查,CK-MB：目前诊断AMI常用的指标， 肌钙蛋白(TnI /TnT)：心肌细胞损伤的可靠指标 敏感性高：心肌坏死量1g即升高 心肌特异性肌钙蛋白(TnI)：诊断AMI特异性100% 肌钙蛋白(TnT)：判断UAP预后 2h升高 AMI早期诊断 纤维蛋白原Fg：斑块凝血倾向增加

5、的标志 水平升高，发生ACS事件的危险性增加,ACS斑块破裂的实验室检查,甲亢、感染、心律失常等也可因引起心绞痛频繁发作,称为继发性不稳定性心绞痛,ACS斑块破裂的鉴别诊断,急性冠脉综合征的治疗目标,迅速控制不稳定性心肌缺血，稳定斑块，防止破裂 已破裂则重点促进修复, 变不稳定为稳定 UAP的治疗应与AMI一样对待 主要为抗血栓(抗血小板/抗凝)和抗缺血治疗,抗血栓疗法：是UAP治疗的里程碑 抗血小板聚集: 在UAP患者中效果好于溶栓治疗，现已不主张溶栓治疗 阿斯匹林(ASA)： 氯吡格雷、噻氯匹定 GPb/a受体拮抗剂 阿昔单抗 抗凝血：肝素、低分子量肝素,急性冠脉综合征的治疗（一）,抗缺血

6、治疗：扩血管治疗 溶栓治疗：目前一般仅对ST段持续抬高/冠脉造影示有明确血栓者进行溶栓, 不主张作为常规治疗 调整血脂治疗 饮食控制 药物治疗,急性冠脉综合征的治疗（二）,介入治疗PCI (PTCA、stent植入) 目前主张首先进行内科药物治疗, 使冠脉内的残存血栓机化或溶解,不稳定性斑块转化为稳定性斑块，PCI选择在病情稳定后进行 急诊PCI ：用于ST段持续抬高ACS,疗效有争论,急性冠脉综合征的治疗（三）,低分子肝素在ST段不抬高急性冠状动脉综合征的应用（一）,与安慰剂比较：（FRISC和FRISC试验）证实在急性冠状动脉疾病，阿司匹林基础上使用低分子肝素可明显减少主要心脏事件的发生。

7、 与普通肝素比较：ESSENCE、TIMl-llB、FRIC和FHAXIS（速碧林）的试验 药物经济学的性价比：低分子肝素无须特殊设备、无须监测、可减少住院天数、减少出血合并症等不良反应、并有可能减少心脏事件的发生。 延长用药时间无益：,低分子肝素在ST段不抬高急性冠状动脉综合征的应用（二）,高风险高获益： 高危因素包括非Q波心肌梗死、血清心肌肌钙蛋白T（TnT）或心肌酶增高、入选的24h以内有自发性心绞痛、心电图ST段明显压低和心脏功能差的病人；吸烟、女性和体重指数大的病人效果欠佳。 早期干预好于保守治疗： FRISC 试验显示，在低分子肝素基础上早期（l周内）积极冠状动脉干预，可明显减少6

8、个月到1年死亡或心肌梗死的发生，减少因心绞痛再次住院和以后再行冠状动脉干预的几率。,急性脑血管疾病,概要,脑血管分布与解剖特点 急性脑血管病分类 缺血性脑血管病临床特点与治疗 出血性脑血管病,人脑血液供应特点,血流量大 耗氧量高 人脑重量约1400g，仅占体重2% 血流量：7001000ml/min，占全心输出量的20% 耗氧量占全身耗氧量的25% 如果血供减少，脑的功能就随之下降，甚至障碍 人脑的正常血供： 颈内动脉，组成颈内动脉系统 椎动脉，组成椎基底动脉系统,脑动脉解剖特点,大脑的血管比其他部位更易破裂出血和栓塞 动脉壁较薄 几乎无搏动 血压高时易破裂出血 脂质易沉积，致脑血栓形成 动脉

9、细长弯曲度大，又缺乏弹性搏动，不易推动和排除随血流而来的栓子，易发生脑栓塞,脑血管病按其进程分为 急性脑血管病：短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞、脑出血和蛛网膜下腔出血等 慢性脑血管病：脑血管病性痴呆、脑动脉盗血综合征等,脑血管病病程,缺血性脑血管病,短暂性脑缺血发作(简称TIA，又叫小中风或一过性脑缺血发作) 脑血栓形成 脑栓塞,短暂性脑缺血发作(TIA)（一）,又称“小中风”或一过性脑缺血发作 多与动脉粥样硬化有关 发作通常持续数分钟至一小时，2分钟达高峰 症状和体征应在24h内完全消失 发作后不留神经系统后遗症，脑卒中的重要危险因素，也可以是脑梗死的前驱表现,临床表现 好发年龄507

10、0岁 男性多于女性 起病突然，持续时间短 常反复发作，症状相同,短暂性脑缺血发作(TIA)（二）,临床诊断 病史：多数就诊时正常 (1) 症状突然发作，持续时间短，不超过24h (2)间歇期无异常 (3)有反复发作史 辅助检查 CT MRI 鉴别诊断：癫痫、美尼尔氏病、阿斯综合征、颅 内占位等,治疗 病因治疗 脑血管扩张剂及扩容剂 抗血小板聚集：阿司匹林+潘生丁/氯吡格雷/噻氯匹啶 抗凝疗法：肝素/低分子肝素/口服抗凝药/华法令 中医药治疗 外科手术治疗,脑血栓形成（一）,主要病因 最常见动脉粥样硬化 高血压病伴脑小动脉硬化 血粘度高 高凝状态,临床表现 多发生于60岁以上老年人 常有动脉粥样

11、硬化或TIA病史 多见在睡眠中或安静休息时发病 局灶症状视受累的血管分布而不同 病程分急性、亚急性、缓慢进展型,诊断与鉴别诊断 诊断要点 (1)安静或睡眠时发病，常在晨醒时发现症状 (2)症状逐渐加重，呈进展型脑卒中表现 (3)多数意识清晰, 而偏瘫、失语等局灶性症状明显 (4)老年，常有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等病史 (5)既往可有TIA发作史 (6)CT常呈低密度病灶 鉴别诊断：脑出血、脑脓肿、硬膜下血肿、颅内肿瘤,脑血栓形成（二）,脑血栓形成（三）,治疗原则： 恢复缺血区的血液循环 减轻脑水肿 促进脑功能恢复,治疗方法： 溶栓：超早期 治疗时间窗：国外3小时内； 国内6小时内 抗凝：

12、肝素/低分子肝素/口服抗凝药（华法令） 抗血小板聚集 阿司匹林+潘生丁 氯吡格雷/噻氯匹啶 促进脑功能恢复 减轻脑水肿,脑栓塞（一）,多发生于颈内动脉系统（大脑中动脉） 栓子来源 心源性最多见： 非心源性：大中动脉粥样硬化血栓形成脱落（溶栓、脂肪栓塞、空气栓塞、癌栓） 来源不明,诊断要点 起病急骤，数秒至数分钟内症状至高峰 无前驱症状，活动或休息均可发病，静态至动态时发病较多 栓塞较大动脉或多发性栓塞时,患者严重脑水肿迅速昏迷 症状依栓塞部位而定 神经系统加原发病的症状和体征 头颅CT或MRI检查可见缺血性梗死灶 须与脑出血鉴别,脑栓塞（二）,脑栓塞（三）,治疗原则：与脑血栓形成相同 治疗原发

13、病（如心梗、风心、房颤、动脉粥样硬化等）是重要环节,出血性脑血管病,脑出血：指非外伤性脑实质血管破裂出血。又称“脑溢血” “出血性卒中” 蛛网膜下腔出血 (原发性SAH)由于脑表面的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致的临床综合征。 死亡率最高。,治疗原则： 制止出血,有关速碧林的问题,Fraxiparine（速碧林）世界首创低分子肝素,速碧林是一种由普通肝素通过亚硝酸分解，纯化而得的低分子肝素钙盐，它的平均分子量是4500道尔顿，而其中90%的分子量在2000-8000道尔顿之间，这个窄谱低分子量的分布使速碧林显著优于其它的低分子量肝素。,Fraxiparine（速碧林）强有力的抗血栓形

14、成作用,用ICU单位（血凝度测量法）确定：体外抗Xa和抗IIa的比率是4：1。 机制： 主要是通过抑制凝血酶的生长而发挥作用； 新近资料显示速碧林有明显溶解血栓的作用，并能改善血流动力学。,Fraxiparine（速碧林）对血小板的作用明显小于肝素,速碧林对血小板的功能影响明显小于肝素，因此它比肝素更少引起出血和血小板减少。,Fraxiparine（速碧林）提供简便的皮下注射途径,皮下注射速碧林的生物利用率接近100%，相比之下肝素只有24%，并且它的生物半衰期比肝素长得多。 一次皮下注射的速碧林量（100抗XaICU/kg相当40XaIU/kg）有持续的抗Xa作用而不延长APTT。,Frax

15、iparine（速碧林）和疗效,速碧林的疗效已被证明： 减少普外手术中由血栓栓塞引起的总死亡率。 在腹部手术后深部静脉血栓的预防优于普通肝素。 在髋关节置换术后预防近端静脉血栓形成优于普通肝素。 在深部静脉血栓治疗中优于需持续静脉注射的普通肝素。,Fraxiparine（速碧林）安全性,出血的危险性很低 最少的实验室监测（不必监测APTT，但同其它肝素治疗一样，应监测血小板计数）,Fraxiparine（速碧林）和简便性,速碧林装于各种不同规格的注射器内（0.2/0.3/0.4/0.6/0.8/1.0ml)，在中国上市的规格为：0.3/0.4/0.6ml，简单的剂量一览表： 一次常用剂量：普外

16、手术预防深部静脉血栓皮下注射0.3ml，1次/日 骨科手术预防深部静脉血栓，皮下注射，剂量根据体重调整，1次/日 治疗深部静脉血栓，皮下注射，剂量根据体重调整，2次/日,Fraxiparine（速碧林）的使用方法,用提供的注射器和针头，在远离伤口或压痛点外侧腹壁注入皮下组织。,清洁注射点，提起皮肤形成皱折。,保持皮肤皱折，垂直刺入针头至全部进入，回抽注射针栓，确信没有刺伤血管，然后注入速避凝，持续10-15秒。,保持皮肤皱折，并抽出针头。,Fraxiparine（速碧林）使用注意事项,不能用于肌肉注射。 皮下注射时通常的注射部位是腹壁前外侧，左右交替。 针头应垂直而不是斜着进入捏起的皮肤皱折。

17、 应用拇指和食指捏住皮肤皱折直到完成。 带刻度注射器是为了方便根据不同体重调整剂量应用。,速碧林处方资料,规格和包装,一次性预灌针剂注射液含有： 剂量注射器类型低分子肝素钙(WHO 1U AXa)(1997 Eur.Ph.IU Axa) 0.3ml无刻度3,0752,850 0.4ml无刻度4,1003,800 0.6ml有刻度6,1505,700 2支安全预灌针剂/盒,药代动力学,注射后4-6小时达到血浆峰值； 重复注射后其消除半衰期约为8-10小时； 注射后抗因子Xa活性（0.051U/ml)至少持续18小时。 生物利用度98%。,治疗适应症,预防血栓性栓塞性疾病，特别是预防普通外科手术或

18、骨科手术中高危病人(呼吸衰竭和/或呼吸感染和/或心力衰竭)，危重病情监护病人的血栓栓塞性疾病； 治疗血栓栓塞性疾病； 在血液透析中预防血凝块形成。,Fraxiparine（速碧林）剂量（1）-预防血栓栓塞性疾病,普外手术 每日一次，0.3ml/次。 通常至少持续7天 在所有病例中，整个危险期均应预防性用药，直至病人可以下床活动。 普外手术首剂应在术前2-4小时用药。 骨科手术 首剂应于术前12小时及术后12小时给予，每天一次的剂量可依下表根据体重调整。 治疗应持续至少10天。 对所有病例，在整个危险期应预防性用药，直至病人可以下床活动。 骨科手术每天一次皮下注射速避凝剂量 体重（kg)术前至术

19、后第三天术后第四天起 =700.4ml0.6ml ICU病人 体重（kg)每天一次皮下注射速避凝剂量 700.6ml,Fraxiparine（速碧林）剂量（2）-治疗血栓栓塞性疾病,每天二次（每12小时）皮下注射，通常疗程为10天，剂量为0.1ml/10kg bid. 除非有禁忌症，应尽早给予口服抗凝药，应继续给予速碧林治疗直至达到INR指标。 应用速碧林治疗过程中都应监测血小板计数。,Fraxiparine（速碧林）剂量（3）-血透时预防血凝块形成,应考虑病人情况和血透技术条件选用最佳剂量，每次血透开始时应从动脉端给予单一剂量速避凝。对没有出血危险的病人，应根据体重使用下列起始剂量。 体重（

20、kg)血透开始时注射速碧林剂量 =700.6ml 在有出血危险的病人血透时，速碧林用量可以是推荐剂量的一半，若血透时间超过4小时，血透时可再给予小剂量速碧林，随后血透所用剂量应根据初次血透观察到的效果进行调整。,禁忌症,速碧林过敏 有碧林引起的血小板减少症病史。 与凝血障碍有关的出血征象或出血危险性，非肝素诱导的弥漫性血管内凝血除外。 容易出血的器质性病变。 脑血管出血性意外。 急性细菌性心内膜炎。,注意事项（一）：血小板计数监测,下列情况出现时可考虑停药，这些作用与免疫特性有关，如果是首次治疗，多出现在疗程的第5-21天： 血小板减少症，或血小板计数明显降低，是正常值的30-50% 治疗期间血栓形成 治疗期间血栓情况恶化 弥漫性血管内凝血 如果病人有与肝素有关的血小板减少症病史，出现的时间可能提前。如果必需肝素治疗，可考虑应用速碧林。此时应进行严密临床观察和至少每天一次血小板监测，如果出现血小板减少症，应立即停药。仍需肝素治疗时，可考虑应用另外的低分子肝素，此时，应至少每天监测并尽早停药。 速碧林与水扬酸盐类药物、非甾体抗炎药以及抵克立得联合应用是相对禁忌的。,注意事项（二）,肝功能衰竭 肾功能