外科补液原则.ppt

1、外科补液，张，普外科，青岛海慈医疗集团，第一，体液平衡，第一，水的代谢，体液是通过四种方式排泄。1.肾脏排尿：一般每日排尿量约为10001500毫升。每日排尿量至少500毫升，人体每日新陈代谢产生3540克固体废物。每15毫升尿液可以排出1克固体废物。2.皮肤蒸发和出汗：每天大约有500毫升的水从皮肤上蒸发。这种蒸发的水相对稳定，不会因为体内缺水而减少。如果你出汗，你的皮肤会流失更多的水分。如果你发烧，你体温每升高1度，皮肤流失的水分就会增加100毫升。3.肺部呼出的水：正常人每天从呼吸中损失约400毫升的水。这种水分的流失是持续的，并且不会因为体内缺水而减少。4、消化道引流：每日胃肠分泌消化

2、液8200毫升，其中大部分被重新吸收，只有约100毫升从粪便中排出；胃液是酸性的，其余的是碱性的。胃液中的钾比血浆中的高35倍。以上各种方式排泄的水总量约为2000-2500毫升。其中，皮肤蒸发(除了出汗)，从肺部呼出的水通常是看不见的，这被称为非显性脱水。正常人摄入的水量等于排出的水量，人体每天排出的水量约为20002500毫升。水主要来自饮用水10001500毫升和摄入的固体或半固体食物中的水。体内氧化过程中产生的水(内源水)约为200400毫升。如果一个不能进食的成年人没有额外的水分损失，减去内源性水分，2000毫升是最低的生理需求。(2)电解液，1。钠离子：细胞外液的主要阳离子，维持细

3、胞外液的渗透压和体积。肾脏排泄的钠是多钠、少钠、无钠。正常成人每天排泄约4.56克钠，正常需要量也是4.56克。钾离子：细胞内液体的主要阳离子。钾对神经肌肉应激、心肌紧张和兴奋性有显著影响。肾脏一直保持钾的排泄。虽然当体内钾含量较低时，排泄量减少，但每天的钾排泄量基本接近。正常成年人每天排泄约35克钾，这也是正常需求的值。3。氯离子：细胞外液中的主要阴离子。4.碳酸氢根离子：细胞外液中的主要阴离子。细胞外液中的两种主要阴离子氯离子和碳酸氢根离子经常相互补偿。例如，当氯因大量呕吐而丢失时，碳酸氢盐的浓度增加，导致低氯碱中毒；相反，当氯离子因大量盐水输入而增加时，三氯代甲烷浓度降低，导致高氯酸中毒

4、。结合上述对水的要求，每天必须补充的液体，不能进食的成年人每天应补充500毫升生理盐水和2030毫升10%氯化钾，其他液体可补充葡萄糖液体总量，即需要1500毫升5%或10%葡萄糖。葡萄糖代谢后，它产生热量，并产生水和二氧化碳。二氧化碳是从呼吸道呼出的，所以葡萄糖溶液的量可以计算为水。渗透压，正常的血浆渗透压为300毫升/升，渗透压的平衡对维持体液容量起着决定性的作用。正常渗透压平衡由下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节。当渗透压增加时，它通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，因此抗利尿激素的分泌增加，肾小管对水的重吸收增加，尿量减少，渗透压下降，反之亦然。肾素-醛固酮系统恢复血容量。通过肾素

5、-醛固酮系统，当血容量减少时，醛固酮分泌增加，水和钠恢复增加，尿量减少，血容量增加，反之亦然。(4)酸碱平衡，正常血液酸碱度为7.357.45。维持酸碱平衡的主要途径有：血液缓冲系统；最重要的缓冲对是20/1的HCO 3/H2CO 3比值；当体内产生酸时，它被三氯代甲烷中和；当碱长时间产生时，它被H2CO3中和。肺调节：H2CO3的浓度，2。体液失衡，(1)脱水，1。高渗性脱水：由水流入不足(如长期禁食)和排汗过多(如高烧)引起。因为水的损失大于钠的损失，所以细胞外液是高渗的，这会导致细胞内脱水、抗利尿激素分泌增加和尿量减少。主要临床表现为缺水，可分为3级：轻度：明显口渴，失水占体重的2%-4

6、%；中度：严重口渴、疲劳、尿少、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、易怒、失水占体重的4%-6%；严重：中度症状加重，高热、昏迷、惊厥和失水占体重的6%以上。高渗脱水血钠超过150毫升/升，主要治疗方法是补充水(5%葡萄糖)。2.低渗透脱水：急性失水后，只补充水分，忽略盐分；或者反复呕吐。因为钠损失大于水损失，细胞外液处于低渗透性状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增加，血容量不足；晚期醛固酮分泌增加，尿量减少。主要临床表现为钠缺乏，可分为三个程度：轻度：不口渴、疲劳、头晕、尿量不减少、盐分损失约0.5g/kg；中度：皮肤弹性下降、恶心、呕吐、脉搏微弱、血压低、尿量减少，盐损失约为0.50.75克/千克；严

7、重：除上述症状外，还出现休克，盐流失量约为0.751.25克/千克。轻度渗透脱水低于135摩尔/升，中度渗透脱水低于130摩尔/升，重度渗透脱水低于120摩尔/升。治疗前应补充等渗盐水，重症病例应补充高渗盐水。等渗脱水：外科手术中最常见的脱水是由体液的急性流失引起的(如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等)。)。流失的水与钠的比例相等，细胞外液主要流失。如果补液不及时，可转化为高渗性脱水；如果补充的水没有盐，它可以变成低渗透脱水。临床表现为血容量不足，可分为3级：轻度：口渴、少尿、疲劳、失水约占体重的2%-4%；中度：嘴唇干燥，脱水症状明显，脉搏快，血压低，失水约占体重的4%-6%；严重：上述症状加重

8、，导致休克，失水占体重的6%以上。等渗脱水血钠在正常范围内。主要治疗是补充平衡盐溶液。(2)低钾血症，血清钾低于3.5毫摩尔/升。低钾血症的常见原因是：长期禁食导致钾摄入不足；呕吐和腹泻引起的钾流失过多；适度的碱会导致细胞外钾的迁移，长期使用利尿剂会导致过量的钾排泄。低钾血症的临床表现：中枢和外周神经兴奋性降低：疲劳、嗜睡、腱反射减弱或消失；消化系统症状：呕吐、腹胀和肠鸣音减弱；循环系统症状：心律失常，心电图改变(T波低或倒置，出现U波)。低钾血症的治疗：首先应治疗主要原因，然后应及时补充钾。注意补充钾。口服的人不应该静脉注射。补充钾见尿液。静脉给药的浓度、速度和剂量不应太高。(3)高钾血症，

9、血清钾高于5.5毫摩尔/升为高钾血症。高钾血症的常见原因有：钾摄入过多、钾排泄减少、体内钾分布异常(如挤压伤、溶血反应等)。导致细胞内的钾移出细胞)。高钾血症的临床表现：肢体疲劳、严重瘫痪；皮肤苍白，感觉异常；心律不齐，心跳缓慢和低血压。高钾血症的治疗：首先停止所有钾的进入；其次，应及时降低钾(碱化血液，输入葡萄糖和胰岛素)；钾排泄(透析或应用离子交换树脂)；钾抵抗(静脉注射葡萄糖酸钙)。(4)代谢性酸中毒，在外科手术中最常见。代谢性酸中毒的常见原因有：产酸过多(代谢性酸中毒的治疗：处理原发病，消除酸中毒的原因；轻度代谢性酸中毒可通过补液缓解；严重的代谢性酸中毒需要用碱性溶液纠正，临床上常用5

10、%碳酸氢钠。剂量的计算公式为：5%碳酸氢钠(毫升)=(碳酸氢钠-24血测值)，体重(公斤)0.7。一般来说，应首先给予计算量的1/2，以避免过量补充酸。(5)代谢性碱中毒。代谢性碱中毒的常见原因有幽门梗阻、高位肠梗阻、长期胃肠减压等，这些原因会导致体内过多的酸流失和过量的碳酸氢盐。代谢性碱中毒常伴有低钾血症、低钙血症和低氯血症。代谢性碱中毒的临床表现：缓慢呼吸和浅呼吸；头晕和嗜睡；心律不齐和低血压；手和脚抽搐。代谢性碱中毒的治疗：治疗原发病，消除碱中毒的原因；补充等渗盐水可以缓解轻度代谢性碱中毒；严重的代谢性碱中毒应该用碱性药物来纠正。口服者可服用氯化胺，不能口服者应静脉注射稀盐酸。当手足抽搐

11、发生时，静脉注射10%的葡萄糖酸钙。(1)制定补液计划；(1)根据患者的临床表现和实验室检查结果制定补液计划。补液计划应包括三项内容：(1)估计患者入院前可能流失的累积水量；估计病人昨天流失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等；高热损失的液体量(体温每升高1度，每公斤体重应增加35毫升液体)；气管切开术中损失的液体量；大汗流失的液体量；正常生理每天所需的液体量按2000毫升计算。2，弥补什么？根据患者的具体情况：常用晶体溶液(电解质):葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等。通常使用胶体流体：血液、血浆、葡聚糖等。通常使用补充热量：10%葡萄糖盐水；碱性液体通常是5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠

12、来纠正酸中毒。3.如何化妆？具体补液方法：补液程序：首先扩大容量，然后调整电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体，后用胶体；补给速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250毫升。注意：患有心脏、大脑和肾脏功能障碍的人应该缓慢补液，补充钾应该缓慢；抢救休克要快，甘露醇脱水要快。(2)补液原理，1。补液的顺序是：先加盐，后加糖，尿中补充钾。流失的主要体液是胃肠液、血浆或血液，它们都是等渗的。为了恢复血容量，应该补充等渗液体。虽然葡萄糖液体是等渗的，甚至是高渗的(例如10%的葡萄糖)，但它在输血后很快被代谢成水和二氧化碳，这不能恢复血容量。脱水病人的钾总量是不足的，但在缺水的情况下，血液是浓缩的

13、，病人的血钾不一定低。额外补充钾可能增加血钾，导致高钾血症。只有当尿量达到每小时40毫升以上时，补钾才是安全的。2.酸碱调节：除幽门梗阻外，几乎所有脱水都伴有不同程度的酸中毒，通常用5%碳酸氢钠纠正。对于中度以上的脱水，通常每800毫升生理盐水使用100毫升5%碳酸氢钠。3.先快后慢：特别是对于高渗性脱水的患者，先快后慢尤为重要。即首先快速输入生理盐水使血压升至正常，然后根据情况减慢输液速度。4.量入为出：患者就诊前的失水是根据患者的脱水情况来估计的，不太准确。应准确测量和记录处理后的水损失。今后，应根据记录的失水情况补充连续失水。(3)安全补液监测指标，1。中心静脉(10分钟内静脉注射250毫升生理盐水。如果血压升高，脑血流量保持不变，这意味着血容量不足；如果血