新农合支付制度改革.ppt

1、新农合支付制度改革,主要内容,新农合运行情况 支付制度改革的主要形式 新农合住院费用支付制度改革 省级医疗机构新农合住院费用控制 焦作市新农合住院费用支付制度改革 临床路径在按病种费用付费中的应用,一、新农合运行情况,1.参合积极性持续提高 2.参合人数持续增加 3.筹资水平持续提高 4.个人缴费所占比例有所降低 5.基金总量不断增加 6.基金支出以大病为主 7.受益人次大幅增加 8.参合人员住院率持续增加 9.次均住院补偿费用逐年增加,（一）总体情况,（二）存在问题,1、次均住院补偿费用增长过快 由2004年1758.63元增长到2011年3546.94元 次均住院费用增长幅度 由2005年

2、7.35%增长到2011年17.21%,（1）不同医疗机构次均住院费用,（2）不同级别医疗机次均住院费用增长率,（3）近两年各级医疗机构次均住院费用（元）,2、实际住院补偿比增长较慢,由2004年的25.14%增长到 2011年的44.93%,不同级别医疗机构实际住院补偿比,4、住院就诊人次在基层医疗机 构所占比例明显下降,由2004年10.43%f增长到2011年18.55%,3、近年县外转诊率较高,近两年住院参合病人流向情况,2012年16月新农合运行情况,支付制度改革目的,五个有利于：有利于转变医院管理模式、有利于规范医疗服务行为、有利于控制医疗费用的不合理增长，有利于减轻群众就医负担，

3、有利于防范新农合基金风险，对确保新农合制度健康运行，助推公立医院改革，促进卫生事业科学发展具有十分重要的意义。大势所趋、形势所迫，群众所盼。,二、支付制度改革的主要形式,（一）总额预付,总额预付是由新农合管理部门根据基金总量和各医疗机构历年服务情况，综合考虑医疗机构等级、规模、医疗设备等因素与医疗协商确定年度预算总额。 在总额预付基础上，新农合管理部门根据年终综合考核情况，按照总额控制、结余奖励、超支分担的原则与医疗机构进行新农合费用结算，引导医疗机构既要强化费用控制，降低服务成本，又要保证服务质量，提高技术水平。,总额预付优缺点,优点： 费用结算简单，节省管理费用，医疗机构有控制费用的动力，

4、可较好地保障基金安全。,弊端： 1、合理确定和调整各医疗机构的预算额比较困难；2、诱导医疗机构不合理减少必要医疗服务的提供；3、弱化市场作用，影响医疗机构的运行效率，降低医疗机构及医务人员积极性，导致服务数量减少，治疗水平下降。,（二）按病种付费,按病种付费是指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。,付费标准一般根据各病种前三年平均费用水平和现行收费等测算确定，应包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项费用支出，原则上不得另行收费，但可考虑疾病诊疗过程中病情异常变化给予一定的费用浮动空间。,按病种付费优缺点,优点： 医疗机构诊治病人时是否盈利及盈利多少取决于病种标准费用

5、与病人实际住院费用的差额，因此可以激励医疗机构主动控制成本，选择最佳治疗方案，缩短平均住院日。,弊端： 1、需要做大量基础工作，全面实施比较困难；2、医疗机构缩短病人实际住院日，增加门诊服务，导致门诊费用上涨；3、对疾病固定支付标准，使医疗机构降低服务质量；4、现行方案各病种未充分考虑疾病的严重程度，导致收治严重病例的医疗机构补偿不足，医疗机构不愿接受重病病人等情况。,（三）按床日付费,按床日付费是将所有住院疾病分为若干类，经过测算确定各类疾病不同床日段的床日付费标准，并按住院床日累计计算每例住院病人的付费额。 实行按床日付费要制定严格的质量控制和评价指标，避免违规缩短或延长住院时间的行为。,

6、按床日付费优缺点,优点： 因同一医疗机构所有病人每日住院费用支付都是相同的，与治疗的实际药费无关，因此，能鼓励医疗机构或医生降低每住院床日成本，提高工作效率。,弊端： 1、由于支付总额与医疗机构提供的服务人次数成正比，容易刺激医疗机构延长病人住院日数； 2、由于支付标准统一固定，容易诱使医疗机构减少提供必要服务，推诿重症病人。,三、新农合住院费用支付制度改革,2012年4月河南省卫生厅在全省所有市、县、乡医疗机构全面推行新农合支付制度改革，实行总额预付，并与河南省财政厅、审计厅联合下发了关于推行新型农村合作医疗住院费用支付制度改革的指导意见。焦作市根据省厅指导意见制定了焦作市新型农村合作医疗住

7、院费用支付制度改革实施方案，5月1日县、乡级医疗机构正式启动，6月1日市级医疗机构启动。,虽然我市温县、城区、沁阳等统筹县区于2010年已实施总额预付，但方案只有约束机制，没有激励措施。今年省、市推行的总额预付制实行约束和激励双重机制，即在综合考核的基础上，根据统筹基金支付情况，对医疗机构年度统筹基金实际发生费用超出或低于预算总额的，实行风险分担，合理拨付（结余扣减，超支分担），增强了医疗机构的主动控费意识，转变内部管理机制、运行机制、激励机制，助推公立医院改革，不断提高新农合保障水平，减轻参合人员就医负担，切实维护群众健康权益。,（一）总额预付目标,总额预付是新农合支付制度改革的有效方式。通

8、过实施新农合住院费用总额预付，从制度上引导医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，提高服务质量，促进适宜技术、适宜设备和基本药物的运用，有效控制医疗费用不合理增长，提高新农合基金使用效益，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全，促进我省新农合制度持续健康发展。,（二）基本原则,1、总额控制、收支平衡。根据当年新农合统筹基金总量，科学测算年度统筹基金预付总额，以收定支，合理控制，确保基金安全。 2、多方参与、公开透明。建立卫生、财政、审计、新农合经办机构、医疗机构等部门共同参与的谈判机制，公平公正，公开透明，协商确定预付总额。,3、合理支付、风险分担。建立激励约束与风险分担机制，鼓励医疗机构有效控

9、制医疗费用，提高资金使用效益，切实维护参合人员利益。 4、综合考核、动态调整。加强监管，定期考核，及时通报，严格奖惩，适时调整预付总额，确保医疗机构服务内容不减少，服务质量不降低。,（三）总额预算,根据往年统筹基金结余和当年筹资情况，按规定预留统筹基金总额10-20%后，测算当年统筹基金预付总额。根据统筹基金支出情况，可适当调节基金分配比例。原则上，2012年统筹基金预付总额增长幅度控制在10-20%。,根据可使用统筹基金总额，结合前1-3年医疗费用和当年统筹基金增长幅度，合理确定当年各医疗机构统筹基金预付总额。市级医疗机构预付总额增长幅度控制在5-10%，县级医疗机构控制在15-20%，乡级

10、医疗机构控制在10-15%。,（四）合理支付,在综合考核的基础上，根据统筹基金支付情况，对医疗机构年度统筹基金发生费用超出或低于预算总额的，实行风险分担，合理拨付。 经综合考核，主要控制指标正常的医疗机构，年度实际补偿资金低于预付总额的，结余部分按一定比例拨付给医疗机构；年度实际补偿资金超出预付总额的，统筹基金适当追加预算总额，超支部分由统筹基金按不高于30%的比例承担。,1、结余扣减,经综合考核，主要控制指标正常，年度实际补偿资金低于总额预付的，结余部分按以下比例给予扣减；经综合考核，主要控制指标达不到规定要求的医疗机构，各地根据具体情况适当调低统筹基金拨付比例。,（1）、实际补偿资金控制在

11、预付总额80-100%的，结余部分按30%扣减； （2）、实际补偿资金控制在预付总额70-80%（含80%）的，结余部分按50%扣减； （3）、实际补偿资金控制在预付总额60-70%（含70%）的，结余部分按70%扣减； （4）、实际补偿资金未达到预付总额60%（含60%）的，结余部分全部扣减。,2、超支分担,医疗机构年度实际补偿资金超出预付总额的，超额部分由统筹基金按以下比例分段支付： （1）、超出预付总额5%（含5%）以内部分，支付30%； （2）、超出预付总额5-10%（含10%）部分，支付20%； （3）、超出预付总额10-15%（含15%）部分，支付10%； （4）、超出预付总额15

12、%以上部分，不予支付，由医疗机构全部承担。,（五）支付方式,年度预付总额基金实行“按月预拨、年终结算”的方式支付，预付总额分解到月，每月初按当月预付额的90%预拨医疗机构。根据综合考核结果，年终统筹结算。,（六）主要控制指标,根据统筹基金预算总额、医疗服务需求等情况，严格控制各医疗机构参合患者次均住院费用、平均床日费用、目录外药品和诊疗项目费用所占比例、重症患者比例等指标。,1、严格控制次均住院费用增长幅度。市级医疗机构不得超过5%，县级医疗机构不得超过8%，乡级医疗机构不得超过10%。 2、严格控制平均床日费用增长幅度。市级医疗机构不得超过5%，县级医疗机构不得超过8%，乡级医疗机构不得超过

13、10%。 3、严格控制目录外药品和诊疗项目费用所占比例。市级医疗机构不得超过10%，县级医疗机构不得超过5%，乡级医疗机构不得使用目录外药品和目录外诊疗项目。 4、新农合定点医疗机构住院重症患者所占比例应控制在3-5%，各定点机构不得以任何理由推诿病人。,四、省级医疗机构新农 合住院费用控制,主要内容,次均住院费用： 与上年度相比，年度内参合人员次均住院费用增长幅度不得越过3%，超出部分的新农合补偿费用，新农合基金不予支付，由医疗机构全额承担。,（一）控制指标,目录外药品费用： 年度内目录外药品费用所占比例不得超过当年药品总费用的15%。超出控制标准的药品费用，统筹地区新农合经办机构按超出控制

14、标准药品费用的15%从新新农合补偿资金中予以扣除。,（二）统一结算,对超出控制标准的费用，按照“季度暂扣，年终结算” 办法，省卫生厅每季度通过省新新农合监管平台统计各医疗机构次均住院费用增长比例、目录外药品费用所占比例通报全省。,控制指标超出规定标准的，各统筹新新农合经办机构根据通报比例，核算出本统筹地区应扣减该医疗机构的金额，在下季度回补款中予以暂扣。 医疗机构有季度暂扣，但年度内控制指标不超过控制标准的，各统筹地区新农合经办机构全额返还暂扣款。,扣减公式,1、次均住院费用超过控制标准后扣减金额计算公式： 次均住院费用超过控制标准后扣减金额统筹地区本季度或当年在该医疗机构补偿人次全省通报的该

15、医疗机构本季度或当年实际住院补偿比（全省通报的该医疗机构本季度或当年次均住院费用增长比例3%）上年度核定的该医疗机构次均住院费用。,2、目录外药品费用超过控制标准后扣减金额计算公式： 药费扣减金额统筹地区本季度或当年在该医疗机构的药品总费用（全省通报的本季度或当年该医疗机构目录外药品费用比例15%）15%,（三）监督措施,1、严格控制转诊转院 参合人员因病情需要转往省级定点医疗机构住院的，由县级医疗机构开具转诊证明，统筹地区新农合经办机构办理转诊手续。 除急诊外，对未开具转诊证明直接到省级定点医疗机构住院的住院费用报销比例降低10%。 省级定点医疗机构应对未出示转诊证明参合人员履行告辞签字义务

16、，对未履行告知义务直接收住的参合人员，其10%的补偿费用由医疗机构承担。,2、严格规范服务行为 严格执行新农合相关政策与医疗管理规范，对分解住院、向门诊转嫁费用，或通过使用劣质材料、重复使用一次性耗材等方式降低服务质量的，该患者补偿由由医疗机构全额支付。,五、焦作市新农合住院费用支付制度改革,目前，焦作市新农合住院费用支付采取的是总额预付按病种付费的混合支付方式。总额预付已阐述。新农合住院患者按病种付费在2011年5月省卫生厅遴选了阑尾炎、腹股沟斜疝等30个病种，在30全省家医院开展试点。其中我市焦作市第一人民医院、沁阳市人民医院、修武县人民医院先行开展。2012年1月又下发了新农合住院患者按

17、病种付费第二批试点病种32个。2012年6月焦作市卫生局、焦作市发展及改革委员会下发焦作市新农合住院患者按病种付费工作方案，遴选了阑尾炎、腹股沟斜疝等62个病种（含65种治疗方式），要求于2012年7月1日前在全市二级以上新农合定点医疗机构全面实施。,（一）基本原则,1、分级定价原则 对市、县两级医疗机构分级定价。各县市可结合当地实际，适当调整县级医院的执行价格，但不得高于设定价格。,2、定额包干原则 按病种付费管理的患者住院费用实行定额包干，医院只能按该定额或低于该定额收取费用。患者按病种支付自付金额，新农合管理部门按规定标准拨付定点医院补助费用。实际发生费用若超出定额，超支部分由部分定点医

18、院自行承担。3、变异控制原则。 凡第一诊断符合规定病种者一律纳入按病种付费管理，不纳入或中途退出者均计为变异病例。各定点医院要严格控制变异率，市、县二级医院病种的变异率分别不得超过20%、15%（变异率为第一诊断符合规定病种而因各种原因未纳入或未完成按病种管理的病例数与第一诊断符合规定病种总数的比值）。,3、绩效考核原则 定点医院要将按病种付费实施情况纳入年度目标责任考核，要调整内部分配制度，调动相应科室医护人员实行按病种付费的积极性。新农合管理部门要将按病种付费实施情况纳入与定点医院签订的协议中进行管理，并基金拨付进度挂钩，每半年考核一次，对认真执行临床路径并且变异率控制在规定范围者及时拨付费用，对执行不好的拒付保证金，对违规病例扣除一定的违约金。,六、临床路径在按病种费用付费中的应用,按病种费用付费分为按病种费用限额付费和按病种费用定额付费。 按病种费用限额付费：是指制定该病种的最高费用标准，超支不补。 按病种费用定额付费：是指制定该病种的标准费用，超支和结余都由医院负责。 按病种费用定额付费使新农合基金管理机构的支付方式才真正发生了变化，每一例单病种意味着从新农合基金中支付固定数额的补偿，但医疗机构必须严格执行临床路径。,临床路径在按病种付费中有哪些作用呢？,1、以临床路径为基础的单病种费用付费方式有利于医院提高服务