颅内压增高病人的护理.ppt

1、颅内压增高病人的护理Increased intracranial pressure,颅内压的生理颅内压增高的病因颅内压升高的病理生理颅内压增高的类型引起颅内压增高的疾病临床分期 临床表现诊断治疗急性脑疝颅内压增高的护理脑室外引流的护理,颅内压的生理Physiology of intracranial pressure,(一)颅内压定义： 是颅内容物对颅腔所产生的压力,临床上以侧卧 位腰椎穿刺所测得的终池内CSF的压力为代表 颅内容物:脑组织、CSF和血液三种 颅腔的容积是固定不变的，约为1400-1500ml 正常颅内压力值 0.72.0kPa（70200mmH2O）Adults 0.51.0

2、kPa（50100mmH2O）Children,颅内压的生理Physiology of intracranial pressure,(二)颅内压的波动与调节 颅内压可有小范围的波动:与血压、呼吸有关 BP:收缩期ICP 舒张期ICP R :呼气时ICP 吸气时ICP ICP除静脉血的重新分布外，主要是通过CSF的 增减而调节的, CSF的总量是颅腔总容积的10 ICP0.7Kpa CSF分泌,吸收CSF量 ICP0.7Kpa CSF分泌,吸收 CSF量,颅内压增高Increased intracranial pressure,颅内压增高是许多颅脑疾病共有的综合症 当颅腔内容物体积增大或颅腔容积

3、减少超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续高于2.0Kpa（200mmH2O），并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大病症时，称颅内压增高,颅内压增高的病因Etiology of increased intracranialpressure,1、颅腔内容物的体积增大 脑水肿（Cerebral edema） 脑积水（Hydrocephalus） 2、颅内占位性病变 颅内血肿（Intracranial hematoma） 脑肿瘤（Brain tumor） 脑脓肿（Brain abscess) 3、先天性畸形 颅腔狭小（Craniostenosis） 颅底凹陷症（Basilar invagination

4、）,脑室、脑池系统缩小,脑水肿弥漫性脑损伤和脑肿胀,脑积水先天性脑积水,脑外伤,额极挫裂伤CT,额极挫裂伤病理,颅内血肿硬膜外血肿,侧脑室受压显示不清,脑肿瘤胶质瘤,MRIT1加权像平扫+增强 侧脑室受压，中线移位,脑脓肿,CT平扫+增强,狭颅症,颅内压增高的病理生理Pathophysiology of increased intracranial pressure,1.影响颅内压增高的因素 年龄 病变的扩张速度 病变部位 伴发脑水肿的程度 全身情况 全身系统性疾病 高热ICP加重,脑膜瘤生长较慢，颅高压不明显,颅咽管瘤位于中线，较易出现梗阻性脑积水,脑脓肿水肿带较大，较早出现颅高压,颅内压增

5、高的病理生理Pathophysiology of increased intracranial pressure,2.颅内压增高的后果 对脑血流量的影响 正常成人：1200ml/min 脑血流量(CBF)= (平均动脉压-颅内压)又称脑灌注压(CPP) 脑血流量(CBF)= 正常的脑灌注压为9.3-12kPa(70-90mmH2O)， 低于5.3kPa(40mmH2O)血管自动调节失效。 当CPP=0时，颅内循环已经停止。,平均动脉压(MAP)-颅内压(ICP) 脑血管阻力(CVR),脑灌注压(CPP) 脑血管阻力(CVR),脑移位和脑疝 brain hernia 脑水肿 brain edem

6、a,encephaledema 血管源性脑水肿（细胞外间隙水肿）： Injury of brain, Tumor of brain 细胞毒性脑水肿（细胞内水肿）： Toxic edema, Cerebral ischemia 随病变发展多为混合性。,颅内压增高,脑水肿,脑代谢、脑血流,库欣反应 Cushings reaction 在急性颅压增高时，生命体征出现的改变。 Bp P R Bp P R 胃肠功能紊乱 是下视丘植物神经功能紊乱。 神经源性肺水肿 Pulmonary edema： 常见于颅压增高，发作后，病人出现呼吸急促、痰鸣、泡沫状血性痰。,颅内压增高的病理生理Pathophysiol

7、ogy of increased intracranial pressure,颅内压增高的后果 脑血流量减少 脑疝 颅内压增高-颅内静脉压升高-脑血流量减少 血管自动调节反应 全身血管加压反应 脑组织移位 -脑水肿- 脑组织缺血缺氧 脑疝 脑干受压 呼吸及心血管运动中枢衰竭 图：颅内压增高病理生理变化,颅内压增高的类型,1. 弥漫性颅内压增高: 由于颅腔狭小或颅实质的体积而引起 特点: 颅腔内各部位及各分腔之间压力均匀 升高，不存在明显的压力差，脑组织 无移位。 常见:弥漫性脑膜脑炎,弥漫性脑水肿,交通 性脑积水,颅内压增高的类型,2.局灶性ICP: 根据病变发展的快慢不同: 急性ICP:急性

8、颅脑损伤引起的颅 内血肿，高血压脑出血 亚急性ICP:发展较快的颅内恶性 肿瘤，转移瘤及颅内炎症 慢性ICP:发展缓慢，良性肿瘤， 慢性硬膜下血肿 特点: 颅腔内各部位及各分腔之间存在 明显的压力差，出现脑组织移位,引起颅内压增高的疾病,1.颅脑损伤 2.颅内血肿 3.颅内感染 4.脑血管疾病:动脉瘤， 5.脑寄生虫病:脑囊虫 6.颅脑先天性疾病: 7.良性ICP增高： 8.脑缺氧:心跳骤停，癫痫,临床分期,1.代偿期：ICP可保持正常 2.早期：出现ICP增加表现：头痛、呕吐 ICP50 mmHg，脑血管自 动调节反应丧失，主要靠全身血 管加压反应脑干功能衰竭 4.衰竭期：一切反应和生理反射

9、均消失， ICP高达平均体动脉压水平，脑 CPP20 mmHg，脑电图呈水平线,临床表现 Clinical manifestation,1.头痛 Headache 2.呕吐 Vomiting 3.视神经乳头水肿 Papilledema：是颅压增高的客观指征。乳头充血,边缘不清,动脉曲张、静脉怒张,早期视力无改变,出现时间不一。 以上三者是颅压增高的典型表现，不是缺一不可。其他颅内压增高症状有：外展神经不全麻痹、复视、意识障碍,头皮静脉怒张,血压增高,脉搏徐缓,小儿的头颅增大,颅缝裂开前囟膨隆,叩诊破罐音(Masewens+)。,4.生命体征改变 机体代偿性出现血压升高，脉压增大，脉搏慢而有力，

10、呼吸深而慢（二慢一高），这种典型的生命体征改变称为库欣（Cushing）反应。病情严重者出现血压下降、脉搏快而弱、呼吸浅促或潮式呼吸，最终因呼吸、循环衰竭而死亡。 5.意识障碍 急性颅内压增高时，常有进行性意识障碍。慢性颅内压增高病人，表现为神志淡漠、反应迟钝和呆滞，症状时轻时重。,临床表现 Clinical manifestation,先天性脑积水,诊断 Diagnosis,病史，症状和体征 神经系统检查 视神经乳头水肿出现可以确诊 为确定颅内压增高和病因，可进行以下辅助诊断。,1. Computed tomography (CT) 一般颅内占位病，无损伤性检查。 2.Magnetic re

11、sonance imaging (MRI) 中线上占位病、椎管内病变更适于此种检查，也为无 损伤性检查。 3.脑血管造影 Cerebral angiography Detection of intracerebral aneurysms Evalution of arteriovenous malformation Detection of vessel displacement 4.头颅X线摄片 Plain films of skull 可提示颅压增高，骨质破坏、吸收、增生，病理钙化，松果体移位。 5.腰穿检查 Lumber puncture 可直接测定颅内压力和化验,但应慎重进行。,辅助检

12、查,颅骨骨折,CT,3DCT,前颅窝底脑膜瘤,标本,MRI,MRI,椎管内肿瘤,MRI,术中所见,脊髓空洞症外科治疗术前后比较,术前,术后,MRI,大脑后动脉动脉瘤,DSA,MRA,MRI,垂体腺瘤,蝶鞍扩大,X-ray蝶鞍平片,颅咽管瘤,钙化,CT,x-ray,治疗 Management,1.一般处理 Generally management 饮食，抓紧时机找出病因，二便，呼吸道 2.病因治疗 病变切除术 良性肿瘤应争取根治性切除，而对不能各种 肿瘤应部分切除或大部切除 有脑积水者可行脑脊液分流术。常用： 侧脑室-腹腔分流(Ventricular-peritoneal shunt),治疗 M

13、anagement,2.病因治疗 病变切除术 良性肿瘤应争取根治性切除，而对不能各种 肿瘤应部分切除或大部切除 有脑积水者可行脑脊液分流术。常用： 侧脑室-腹腔分流(Ventricular-peritoneal shunt),侧脑室腹腔分流切口位置,侧脑室腹腔分流手术模式图和术后CT所见,3.降颅压治疗 PO： Hydrochlorothiazide 2550mg Tid Diamox 250mg Bid Furosemide 2040mg Tid 50% Glycerine solution 60ml Tid IV 20% Mannitol 250ml Q12hQ6h 50% Glucose

14、 60100ml Q6h Furosemide 2040mg im/iv prn 20% Serum Albumin 2040ml iv,治疗 Management,4.激素疗法 Corticoid treatment Dexamethason 510mg iv/im Q12HQ8h Hydrocortison 100200mg iv Qd/Bid Prednisone 510mg Qd/Bid/Tid 5.冬眠疗法 Hibernation therapy 利用降低脑的新陈代谢率，减少耗氧，防止水肿 发生与发展。 6.脑脊液体外引流,治疗 Management,7.巴比妥治疗 Barbital

15、 therapy 大剂量的戊巴比妥（Pentobarbital）或硫喷妥钠（Pentothal）。使缺氧耐受力增强。 使多数颅压增高的病人的颅压得以降低。 初次剂量3 5mg/kg iv，有效血浓度2535mg/L，当颅压回升时增补剂量，接2.03.5mg/kg计算。 8.辅助过度换气,治疗 Management,9.抗生素治疗 Antibiotic treatment 控制颅内感染及防止继发感染。 10.症状治疗 Symptomatic treatment 控制癫痫，防止乏氧及脑水肿。 止痛剂禁用吗啡类(此类药物抑制,治疗 Management,颅内压的生理颅内压增高的病因颅内压升高的病理生

16、理颅内压增高的类型引起颅内压增高的疾病临床分期 临床表现诊断治疗,小 结,急性脑疝 Acuteherniation,一、脑疝的解剖学基础 颅内三个分腔 小脑幕切迹 Tentorial notch 枕骨大孔 Foramen magnum,二、脑疝形成原因 颅内占位病颅内压增高分腔压力不平,高 压力分腔向低压力分腔移动部分脑组织移位 形成脑疝，可为腰穿所促发 三、脑疝的分型及诊治的区别 小脑幕切迹疝 Tentorial herniation 小脑扁桃体疝 Tonsille herniation,急性脑疝 Acute herniation,幕上腔占位病变易形成天幕裂孔疝,幕下腔占位病变易形成枕骨大孔

17、疝,天幕裂孔疝,硬膜外血肿,脑疝处理,保守治疗 应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物,以缓解病情,争取时间 手术治疗 当确诊后,根据病情迅速完成开颅术前准备,尽快手术去除病因,如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等,难以确诊或虽确诊而病因无法去除时,可选用下列姑息性手术,以降低颅内高压和抢救脑疝： 1.侧脑室外引流术:经额,眶,枕部快速钻颅或锥颅,穿刺侧脑室安置硅胶引流管行脑脊液外引流, 适于严重脑积水患者,这是常用的颅脑手术前的辅助性抢救措施之一,2.脑脊液分流术:侧脑室-腹腔分流术 侧脑室-枕大池分流术 导水管疏通术 3.减压术: 外减压 小脑幕切迹疝时-颞肌减压术 枕骨大孔疝时-枕

18、肌下减压术 严重脑水肿、颅内压增高时-去骨瓣减压术 内减压 部分非功能区脑叶切除，以达到减压目的,颅内高压的护理,一.小脑幕切迹疝的急救护理 1.快速静脉推注20甘露醇250-750毫升,通知医生 2.术前准备 3.保持呼吸道通畅,吸氧,舌后坠放口咽导气管或下颌托起,了解脱水效果,对症护理 4.严密观察病情变化:头痛,呕吐,意识障碍,瞳孔改变,肢体瘫痪,生命体征变化,二.枕骨大孔疝的急救护理 1.配合医生做脑室穿刺,行脑室外引流，短 期内有效地降低颅内压 2.快速给20甘露醇250毫升,遵医嘱做术 前准备 3.对症护理,吸氧,呼吸停止行气管插管,抱 球辅助呼吸,颅内高压的护理,气管,插管,气,

19、喉镜,气管,牙垫,气管插管物品,口咽 导管,三.防止颅内压骤然增高的护理: 1.卧位:给予床头抬高15-30度,有利于静脉回流,减轻脑水肿,减低ICP 2.保持呼吸通畅;防止气体交换不足是首要的 畅:及时清除口腔内的分泌物或呕吐物 通:舌后坠者托起下颌，放置口咽导管 气切（估计在短时间内不能清醒者）,颅内高压的护理,防止颅内压骤然增高的护理 湿:痰粘稠行雾化吸入，保持吸入空气的湿度和温度.注意消毒隔离与无菌操作，以及定期做呼吸道分泌物细菌培养和药敏实验 头颈部的位置要合理 气管切开前30分钟应遵医嘱给20甘露醇25毫升静脉输入，头部的位置应置于水平稍后仰，以不超过10度为宜，并观察呼吸情况 气

20、管切开:通、翻、叩、吸、滴、 雾、盖、消、培、拔.,口咽导管,牙 垫,气管套管,气管套管,防止颅内压骤然增高的护理 3.保持稳定的血压：血压必须注意保持正常稳定的血压，以保持颅内血流的灌注，对血管源性脑水肿患者来说，BBB破坏，此时血压升高，脑水肿必然进一步加重 4.高颅压的病人禁忌腰穿和灌肠,5.体温：高热40度达2H，可使脑水 肿加重40 处理：冰帽，冰枕及冰囊放于大血 管走行处 酒精擦浴，温水擦浴，冷 敷，室内降温 冬眠，激素 冰毯，药物,防止颅内压骤然增高的护理,6. 保持情绪稳及大便通畅 便秘胸腹腔压力上升颈静脉 回流障碍ICP上升脑疝 给缓泻剂：番泻剂，液体石蜡， 果导片 若3日未

21、给开塞露行人工排便 20甘露醇25-30毫升Po,防止颅内压骤然增高的护理,7. 控制输液速度：输液不可过快一般脑水肿合并颅内高压的患者，常用脱水疗法与限制入液量联合应用，一般限制入液量为正常生理需要量的一半，成人1500-2000毫升，限制钠盐亦为正常需要量的一半，成人正常需要量为10克，相当于NS1000毫升，故选用NS500毫升速度不宜快。,防止颅内压骤然增高的护理,8.控制癫痫发作：癫痫发作可以加重脑缺氧和脑水肿，再次诱发癫痫，恶性循环癫痫持续状态ICP脑疝 药物：Luminal0.03 Dilantin0.1 Tid PO 安定静点，保持呼吸道通畅，吸氧， 避免发生意外 9.水电解质

22、和酸碱平衡紊乱 高Na. 高Cl. 低k.,防止颅内压骤然增高的护理,10.脑室外引流护理 卧床休息，接无菌引流袋,并将其悬挂于床头，高度(指引流管的最高处距侧脑室的距离)为10-15厘米,防止颅内压骤然增高的护理,脑室外引流,脑室外引流护理,引流早期注意引流速度,禁忌流速过快。 A.硬脑膜下或硬脑膜外血肿:脑室内压 力的变化(高低)以致硬脑膜于颅骨 内板之间的间隙变宽 B.肿瘤内出血:对脑室系统肿瘤者,一侧 脑室的压力突然降低引起脑室系统压 力的不平衡,可以使肿瘤内出血,C.脑疝:颅后凹占位病变者，幕下压力偏高， 幕上压力骤然降低,小脑中央叶可向上疝入小脑幕裂孔。为减低流速，术后早期可适当将引流瓶挂高，待颅内各部的压力逐渐取得平再放低引流瓶于正常高度,脑室外引流护理,脑室外引流护理,观察引流的量色性质，通畅否,勿脱落 A量：记录24小时引流量,每日晨更 换引流瓶 B色，性状：CSF为无色透明，无沉淀,术 后1-2天略带血以后转为橙黄色， 注意是否有鲜血-脑室出血，感染后 CSF为浑浊 C:注意保持通畅，避免受压,观察病情变化，有无颅内血肿发生 燥:保持引流管周围敷料干燥，如有 外渗或切口处皮下肿胀，应及时 通知医生,脑室外引流护理,脑室外引流护理,拔管:开颅术后一般不超过2-3天，降低颅内