金匮要略12痰饮咳嗽病脉证并治第十二.ppt

1、痰饮咳嗽病脉证与治疗第十二、【要求】: 1、理解痰饮的概念，熟悉痰饮与咳嗽的关系2、痰饮的成因与分类。 3 .掌握痰饮的治疗原则和辨证论治。 本篇详述痰饮(主要是“饮”)，理、法、方、药齐，是最精彩的一章，也是重点章节。 由于咳嗽是痰饮过程中的一个症状，故本篇为讨论痰饮的专篇。 1、痰饮概念：痰饮以病因命名，指体内过量水液不输、停留于某部位而发生的疾病。 “浊者痰，清稀者饮”。 潮湿、痰、饮、水的名称不同，都与津液代谢异常有关，脾虚不能为胃进行津液，聚集潮湿，停止化痰，留下来喝，甚至积水。 2、痰饮病有广狭二义：如篇名出的痰饮广义，均为肺有止痰，膈膜有伏饮，胃肠积水，肢体有浮肿，均属广义痰饮范

2、畴，即本篇四饮(痰、悬、溢、枝饮)的总称。 狭义上的痰饮是指四饮之一痰饮停留在胃肠的病变。 另外，残饮(不能喝水)、伏饮(不能喝水)，意味着残饮和伏饮是饮病的新的长浅深度，还在四饮的范围内，除了四饮之外还有残饮和伏饮的不同。 饮剩、伏饮不是独立病名，需要注意。 3、痰饮病讨论的重点是饮病：本篇论述的痰饮，应该是淡饮，汉唐时“痰”都是“淡”解、淡通“澹”、脉经等都是“淡饮”。 因此，金匮痰饮应为“淡饮”，其重量为“饮”病，偏于寒饮。 其详饮略多于痰，有痰饮热证治，但比重不大，后世比痰详饮略多。 隋唐以前比饮料和痰略详，宋元以后比痰略详比饮料略多。 金匮对饮病的辨证论治在后世有着极大的指导意义和临

3、床价值(分四饮，治温阳化饮，有逐水、利尿、出汗四种方法)，奠定了痰饮说的基础，而目前中学的饮证篇仍以此篇为基础。 4、痰与饮的区别：痰、饮、水、湿类(均为水代谢不调停水)有别名，请看，热化寒化湿(轻)痰水饮(重)阳盛阴虚在水阴下盛水(更重)。 水和饮料很有名，饮料会泛滥到全身，水肿水留在某处就会成为痰饮。 痰饮的形成，大多是原发病的结果(病理产物)，既是成功，又是续证的原因，引起了各种各样的变形。 “痰是饮之积，饮是痰渐增”痰多因热(火)粘稠、浓浊五脏伤而不能饮，阳虚(寒)清稀，稀其病主要因脾胃虚弱多于胸膈肠胃，本条文多，分六个问题讨论： 1、 师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。 【提示】

4、饮病的4种不同类型。 【探讨】饮病根据水饮滞留部位及其病理变化来分类命名，痰饮(狭义):(痰饮停留在胃肠)上水津与阴寒邪归集后饮，与正热气相战斗则痰，在此狭义的痰饮不能完全排除水与热邪在胃肠凝结，悬饮：水滞留在腋下(痰饮胃肠、溢饮四肢、体表、枝饮胸膈膜)溢饮：水溢，浸肤，四肢溢。 枝饮：在此作病名解，饮水停止，支撑上下颠倒，发生在胸膈膜之间。 又作为形容词，可以形容喝邪支撑的样子。(二)主证(二)二、问曰：四饮为何不同？ 老师说：那个人的素质现在瘦了，水在肠间走，发出呻吟声，叫痰饮。 喝完之后，水往腋下流，咳嗽吐唾沫引起疼痛，叫做悬疑。 据说饮水流行，归属于四肢，出汗不出汗，身体疼，喝多了。

5、咳嗽靠着呼吸，短暂的空气不能睡觉，它的形状肿了，就意味着喝。 【提示】四饮的主证、病位和分类依据。 素盛今瘦：痰饮患者不病前身体丰富，病后身体瘦。 重量是“现在瘦”，显然很瘦。 切音：再说“漉漉尽声”，意思相同。 象声词是喝水在肠间流动时发出的声音，也就是肠鸣音。 咳嗽反转：有咳嗽反转、睡不着、睡不着、靠床呼吸等喜好。 【讨论】1、4饮的分类依据是饮水停留的部位及其发生的病理变化，它们为什么又有不同的证言呢？ 痰饮：脾失健运，饮水谷不精微，停于肠间则化水饮。 在饮水的流动中，能听到肠间断裂的声音。 肌肤肥胖必须依靠水谷空气的滋养，现在的肌肤得不到饮食的精细营养，所以说“那个人现在很瘦”，显然很

6、瘦。 这里指的是因病因而异的痰饮。 悬饮：水谷入胃，失气，肺气未宣，调水道不通，与三焦压缩机阻滞有关。 艰难三十一难“三焦者，水谷之道”，三焦自来水管不畅，水液不能将膀胱全部送到下方，一部分留在腋下，所以说“喝了之后水会留在腋下”。 两侧是压缩机的升降之路，现在停止喝饮料，影响压缩机的升降，喝饮料反射到肺就会咳嗽，咳嗽就会上升，和停止的饮料变得激烈，咳嗽时腋下肋会牵引而感到疼痛。 这是因为有形的饮水员聚集在一边，所以被称为“悬饮”，主要是根据病位命名的。 溢饮：水饮形成后，溢到四肢体表，本汗消融，水饮以汗的形式从肌表露出。 现在四肢肌表的水太盛，停卫阳，堵住汗孔，喝水不能从汗中解开，反而加重了

7、体表的水，“喝水流行，回到四肢”。 言溢饮的病因、病机，主要以病机命名。 溢饮的主要证据是“身体疼痛沉重”，卫外阳气不能宣传洒水饮，肢体经络卫生不顺利会导致身体疼痛，饮水犯和肌肉变重。 枝饮：饮水会聚集胸膈膜，影响肺气宣苏，心神不宁者，出现“咳嗽靠气息，急性子睡不着”，也说明了阴寒饮水的气势沉重。 肺合起毛皮，胸中随着时间修正，气逆水也相反，因此，那个人的外形(特别是脸)好像浮肿(那个肿不明显)。 唐容川云说：“有些东西喝水上来，树枝上来”，支饮主要以病机命名。 其病理是魏念庭云水饮之邪“里不能运，表不能宣”，表里兼其苦，是四饮中病情最重者。 2、四饮病机比较：痰饮脾虚不能为胃行津液水饮止胃肠

8、其病浅(幽门梗阻肠间积水)悬饮三焦点水路失调， 压缩机的阻碍饮止压力其病深脾气不运水饮溢于四肢肌肤其病重(多从浮肿论治)分歧饮胸阳不足，肺气低下喝胸膈膜，冲击肺其病最重(肺心、肺气肿) 2 .广义痰饮病机由于肺、脾、肾三脏气化功能障碍及三焦水道通调丧失，影响体内水津的敷布及排泄，故饮水停留在虚假的不同脏器及部位。 其中脾气特别弱、运化水津功能丧失是形成广义痰饮的主要病机。3、痰饮与水气的鉴别痰饮均为水津代谢障碍痰饮责任以脾失健运为主的疾病，病机与小便自利多，一般与肺脾肾及三焦点功能衰竭有关的水气责任是肾气化功能紊乱小便多么不利，全身肿胀(三)主脉(12条下段，14 )十二脉偏弦者也喝。 十四、

9、支饮也喘不过气睡不着，加上性急，其脉也平。 【提示】: 痰饮的主脉。 主脉为弦：弦为阴脉，饮料为阴邪，其脉故弦。 弦脉有主寒主饮之不同：主饮片手见弦脉，弦和有力病局部弦主寒主痛双手见弦脉，弦缓无力病全身仅见弦脉诊痰饮：痰饮主脉为弦，而体质有强弱，饮邪有盛衰，病情轻重，弦脉仅见多种疾病b/留下深度饮料，脉轻下弦，甚至出现伏脉，如第5条“脉沉者，留下饮料者”。 第10条“脉沉与弦者，悬饮内痛”推：综观之下，痰饮脉多见于弦与沉弦，但不完全，亦有“其脉平”者。 它们主要表明人的法律，知道经常达到变化，在临床上不要太拘泥。 (四)脉证总结：咳嗽最常见，其中悬念和支饮居多。 喘息是咳嗽的进一步发展及重症心

10、悸饮邪上凌心悸：脐下心慌脐下心慌为反眩晕弦脉弦，弦为痰饮主脉。 满胸：满腹吐痰吐唾液：呕吐渴痰饮阻中焦，津液不可接受。 特征是口渴不想喝。二、痰饮成因(12上段)十二、丈夫患者饮水多，必定暴喘。 所有的食物都喝多了，水止心，很有心慌，微者急性子。 【讨论】这个阶段有两个意思： 1、“丈夫患者多喝水，必须喘得厉害”，首先说“患者”，生病后身体不好，病后津液受伤想喝，但是喝水太多，脾胃无力(来不及)，运用。 2、“所有食物少饮料少者性急”一节，“食物少”暗示脾胃虚弱，纳谷减少。 多喝一点的话，水谷精气就不会输给脾气，脾气也不会散，就是说“饮料会让心停止”。 3 .以上结果表明，脾失健运，水津不能四

11、布，因此水饮内停是痰饮病形成的主要因素之一。 另外，肺不能通过调水道，肾阳虚不能化水，也是导致痰饮的重要原因。 三、痰饮治则(十五)十五、病痰饮者以温药和。 【提示】广义痰饮病的总治则。 本条文字简单，但意义深远，讨论如下： 【讨论】1、“病痰饮者”为何成为“温药和之”？ 其原因有二：温药主要功效为“振兴阳光”，而痰饮的形成缺乏阳光，痰饮形成后阴邪，易伤阳光，故使用“温药”正合其病机。 喝是有形的阴实之邪，易配其邪(如寒等)，常留伏，更结实，治疗须解除，治疗常可配发汗、通利二便之法除邪，温药正“开发腧理”(发汗)“通行首先明确“和”字本身具有和平、温和、温和的意思。 “和之”的意思是温之、补之

12、、不能过于攻击温和地烹调痰饮。 最好进行温阳化气、消息导向。痰饮的起源是本虚，但为什么是“和之”而不是“补之”呢？ 由于本过温易消散正气，虚过补必须阻碍有形的实邪。 “和之”是“关门留寇”所在的弊痰饮是有形的实邪，为什么是“和之”，而不是“攻”呢？ 这又要结合其“本虚”来考虑，如果只考虑其标准的一面，攻击重伤正气，疾病反而会变得沉重，所以还是“和之”是妥当的。 温药和之具体包括哪些治疗方法？ “和之”不是“温补”特化的，也不是“攻落”特化的，温药有消启的意思。 本虚有温肺、温脾、温肾三种常法，以苓桂术甘汤、肾气丸为代表。 对于标签，有温中降逆化饮(小半夏汤、小半夏加茯苓汤等)、温洒水饮(大、小

13、青龙汤)、温利小便(五苓散等)等方法，可以选择。 总之，平时必须从本虚着手，所以苓桂术甘汤、肾气丸为痰饮正治本法，是“痰饮堆积后，先攻而逐水等法”的应急变法。 发现”病痰饮者、温药和之”对于痰饮病也有辨证治疗的意义. 四、痰饮证治(辨证施治)(重点)甲、痰饮(狭义)八、夫心下有留饮，其人寒如掌。 补充了狭义痰饮的主证“背寒如掌大”。 【讨论】心下指胃，饮料留胃，属于四饮中痰饮。 留饮是指喝水不去，因为这个部位还留在心下(胃)，所以属于痰饮的范畴。 喝剩下的东西用单独的病名是不能理解的。 背寒如掌大是痰饮(狭义)的主证之一，而其他三饮则时有见，但临床上远不多于狭义痰饮。 为什么“背冷手掌大”？

14、也有人说“心之俞在背上，心之阳在背上，寒饮倾注于其俞，不进阳气”。 (1)偏寒证：饮止心下(脾虚饮止证) 1、苓桂术甘汤证脾胃阳虚、饮止心下(狭义)痰饮本证治(16，17 )十六、心下有痰饮、胸胁枝满十七、夫急有微饮、从小去苓桂术甘汤主【讨论】 因为胃停止，中阳不搬运，升降被妨碍，“满胸”，“支撑不住”者“支撑不住，像痂状”(徐忠可语)，饮料停在里面，清阳上不来，头晕。 (据说广义的痰饮也包括“无形的痰饮”。 也就是说，指有痰饮的常见症状，如头晕、恶心呕吐、心悸气短或疯狂等，未见有形的“痰”或“饮”排出，但用痰饮病治疗，每次都有效果。 丈夫短气有微饮： a/微饮是痰饮证人轻微者b/短气是由于饮

15、水滞留、阻碍升降之意(本篇的“短气”证出现7次，均以邪气盛为主，均为邪实证的“短气”又是脏腑经络篇痉挛湿晚篇中风篇虚劳篇) “从小去”有两个意义： a/饮病不利于小便者，可以直接利用小便为法，即利小便也是治疗饮料的大法则b/利尿的通阳(化饮)目的，二版教材说“从小去，即利水通阳的意思” 也就是说，痰饮病即使没有“小便不利”的症状，也可以使用治疗小便的药(茯苓等)。 这就是所谓的“通阳不在温，利小便也”，简单地说就是“振奋阳光”的措施。 (从处方后的“分温三服可以小便”可以看出原来的“小便不利”)，本证中可以看到“满胸”，处方中可以使用“甘草”吗？ 与“中满不食甘”相矛盾吗？ 所谓“中满不食甘”

16、，只说甘药的话，辛甘就会向阳发散，本方有桂枝的辛得甘就会辅佐其发散，还能益土造水。 甘草有茯苓不增加枝条就可以拉肚子。 而且甘草在处方中用量最轻，仅占全方位的1/6，可以使用甘草，但不应大量使用。腹满寒疝篇附子粳米汤治“胸胁逆胸”、厚朴七物汤治“腹满”都可以使用甘草，证明是否可以使用甘草，都在于配方是否合适。 病机：脾胃阳虚，不能行水，止水心下(胃)证候：食少饮多心慌短，胸胁喘咳痰白，好看头晕舌苔薄白润，或水滑苔脉沉。 治疗方法：温阳化饮、健脾利水处方：苓桂术甘草，运用：内耳眩晕症、慢性支气管炎、心原性浮肿、阵发性心房颤动、脑积水、神经衰弱、单纯性肥胖症等。 推：本方是治疗痰饮病的主方、基本方，也是“温药和之”的具体运用，脾胃阳虚、水饮停者，本方可循