临床路径质量与管理(杨维兰1).ppt

1、临床路径的质量控制与管理，杨，南昌大学第二附属医院，2013年8月，主要内容：1 .临床路径的概念、功能和意义；2.临床路径质量控制和管理的关键环节；3.临床路径的可变性分析；4.基层医疗机构路径管理的建议：3.临床路径是指“在疾病诊断明确后，由医疗、护理和相关专业人员针对某一疾病或手术制定的科学(或合理)的、按时间顺序排列的患者护理计划。”其核心是规范某一疾病(手术)所涉及的重点检查、治疗、护理等活动，从而保证患者能够在正确的时间和地点获得正确的诊疗服务，从而达到最佳的治疗效果。(1)临床路径概念、门诊病历、门诊检查、门诊治疗、随访病历、门诊会诊、随访、患者一般信息、手术、病史、体检、术前评

2、估、药物、准入标准、治疗方案选择、出院标准、变异和原因分析、诊断、标准住院程序、临床路径表、出院、住院。C医生，临床路径的实施，诊疗服务全过程的控制，临床路径方案，医疗服务的标准化，医疗质量的提高，医疗安全的保证，医疗费用的控制，资源浪费的减少，最佳服务的获得，住院天数的减少，传统诊疗模式与临床路径管理的区别，(3)实施的意义，1995年，普罗维登斯医疗中心骨科， 美国对全膝关节置换术(TKA)患者实施临床路径管理，33，360例患者的平均住院天数从使用前后的5.1天减少到3.2天。 止血带使用时间从61分钟减少到56分钟，平均医疗费用减少了1063美元，感染率没有增加，松开率下降了37%。6

3、，6，(4)国外应用效果，主要内容，1。临床路径的概念、功能和意义。临床路径质量控制管理的关键环节。临床路径变异性分析。基层医疗机构路径管理建议，将实施临床路径管理和单病种质量控制作为推进医院医疗质量持续改进的重点项目，在我国，CP管理不再是医院的独立行为，而是成为政府的主导管理行为。(1)以政府为主导的临床路径管理行为，卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知，卫办函2011574号，对符合进入临床路径标准的患者达到了不低于50%的录取率和不低于70%的完成率的目标。一、卫生部相关文件、卫生部相关文件、临床路径管理试点工作评价计划(卫办郑怡发201056号)，建立以医疗质量、医疗

4、安全、医疗服务、患者满意度、医疗效率和成本控制为主要内容的综合评价机制，不断完善医院和科室绩效考核体系，科学指导医务人员开展临床路径管理，(2)重点考核指标，质量安全指标1项。效率指标-平均住院天数2。医疗质量和安全指标(1)死亡率、医院感染率、手术部位感染率、再入院率、计划外返回手术室率、常见并发症率(2)治愈率和好转率3。加强抗菌药物合理使用管理预防性抗菌药物使用率，(2)重点考核指标，卫生经济学指标。1 .加强对单病种总费用的监测。2.加强重点科室医疗费用监控。加强对心血管介入、神经血管介入、肿瘤和骨科等重点科室医疗费用的监控，特别是对高值耗材的使用进行管理。2013年，江西省推进了基本

5、诊疗路径管理工作计划，将变异率控制在20%以内，建立了路径管理监测评估体系，重点监测进入路径管理的病例数等基本指标，(3)临床路径实施过程，(4)临床路径管理的PDCA，(17)路径制定阶段(do)，评价改进阶段(action)，计划编制阶段(Check)，(1)，(2)，(3)，(4)，控制关键环节路径管理是否有效，(1)监测指标评价(2)。1.信息化2。组织系统3。相关文件和系统，实时监控变异分析质量控制，1。疾病选择2。培训计划3。评价方案，(5)过程环节的质量控制内容，实时监控：收集并记录实施中问题的变异分析：是路径管理的关键合规性分析，(6)流程及效果评价内容，流程评价包括：系统制定

6、、路径文本制定、路径实施记录、路径表填写、路径变异分析、非手术患者临床路径实施效果评价，包括病情严重程度、主要药物选择、并发症、住院天数、住院费用、药费、耗材、患者转归、健康教育意识、患者满意度等。外科患者临床路径实施效果评价内容：预防性抗菌药物应用的种类和天数、计划外返回手术室次数、术后并发症、住院天数、术前住院天数，(7)终末环节质量控制内容，1。质量控制指标：平均住院天数、诊疗效果、30天内再入院率、再手术率、并发症及并发症等。2.分析评价内容：入学率、入学后完成率、工作覆盖率、疗效、成本和费用。医务人员和患者满意度调查。及时反馈，持续改进措施提出并有效，(8)临床路径管理评价表，医院临

7、床路径管理评价表，doc单病种相关非特异性指标评价表，doc患者满意度调查表，doc，(9)疾病评价相关指标月度常规统计数据，2013年，江西省推广基本诊疗路径管理方案，乡镇卫生院组织对我院路径工作进行周分析评价，每季度提交月度报告和详细季度报告。(10)实施困难-合规性差，合规性低原因的问卷调查结果，评价指标：合规率、合规率，(1)确立共同需求，(2)建立强有力的领导结构，(3)制定长期计划并进行宣传，(4)消除障碍并形成协同效应，(5)持续实施并注重细节，(6)奖励积极参与路径的员工(7)。2.过程管理改革的八步法：主要内容：1 .临床路径的概念、功能和意义；2.临床路径质量控制管理的关键

8、环节；3.临床路径的可变性分析；4.基层医疗机构路径管理的建议：(1)临床路径变异的定义。临床路径变异是指患者在按照临床路径接受医疗过程中偏离临床路径程序或偏离的现象。(2)变异因素，患者因素，医务人员因素，医院系统因素，社会因素，(3)变异分类，30，按来源分类，患者相关变异，个体差异，心理差异，病情状况，医院感染，其他因素，医务人员的变异，医疗技术水平，医患沟通，医务人员的病情等因素，都与医院系统的变异有关，如各部门之间的沟通协调障碍，设备缺乏等。根据性质，阳性变异有利于患者疾病的早期恢复。对于这种变异，我们应该分析其原因，并从中获得启示和启示，以改善诊疗护理行为。负变异分析是可控变异或不

9、可控变异。对于可控的负偏差，应分析其原因，并根据原因进行有针对性的改进。(4)变异记录单，变异记录单名称：性别：入院时间：住院号：病房：床位：护士长签字：主治医生签字：*原因：(5)变异治疗应遵循以下步骤：(1)变异记录在路径表中。(2)分析。分析变异原因，制定处理措施(3)。实施小组报告变更的原因和处理措施，并提出解决或纠正变更的方法。(4)讨论。在部门内讨论，找出变异原因，提出处理意见，或组织专家集中讨论。变异质量控制管理：记录班次变化(在路径表中)(与部门相关人员交换意见)，收集(部门和职能部门)，分析和处理(部门和职能部门)诊疗工作的改进和路径，35，(6)变异质量控制管理，(7)变异

10、治疗实例，急性ST段抬高型心肌梗死临床路径变异分析，45例STEMI进入路径。21人(占总数的46.7%)在路径实施过程中因各种原因出现了24次变异。24人时变化：患者因素引起的14人时，占总变化的58.3%；医院制度变化引起的6人时，占总变化的25%；医疗因素引起的4人时，占16.7%。表1变异原因统计，STEMI临床路径进行变异分析，未出现早期转出重症监护病房或早期出院等阳性变异。有18个负变异，占总变异的40%。可控变异为10倍，占总变异的22.2%。表2变异属性的分类和统计结果。最重要的变化来自三个关键机会：从患者进入医院到实施再灌注的时间(在就诊后30分钟内开始溶栓或在就诊后90分钟

11、内实施急诊PCI手术)，转移CCU的时间，其中最重要的是实施再灌注的时间，导致5名患者未能及时实施再灌注，4名患者未能及时实施再灌注器械和设备，1名患者。未能及时进行再灌注，变异原因分析，在患者因素引起的变异原因中，医疗费用是持续影响路径实施的重要因素，患者因素引起的变异原因也与患者的病情有关，主要见于高危患者，他们病情严重，术后血压低、心输出量低、心力衰竭，并有较长的CCU住院时间。由于恐惧，一些患者拒绝转出重症监护室，认为住在重症监护室是有“保险”的，这使他们即使病情稳定也不愿意转出重症监护室，这延长了他们的住院时间和出院时间。从改进措施和医务人员的变化来看，主要原因是急诊科的一些医生未能及时与心内科医生取得联系，没有将患者直接送至导管室，而是在心内科医生决定再灌注治疗前通过CCU将患者送至心内科，延长了再灌注时间，导致患者无法在30分钟内溶栓或在90分钟内进行急诊PCI手术。改进：1 .培训急诊医生；2.心电图；3.急诊药房；主要内容；1.临床路径的概念、功能和意义；2