急性胸痛的诊断和处理流程课件

1、急性胸痛的诊断和处理流程胡俊生主任医师，急性胸痛约占急救内科患者的5-20%，三级医院达20-30%。 病情复杂多样，部分胸痛病情严重危险，短时间内危及生命。 急诊科医生的任务是给予急性胸痛患者快速的鉴别诊断，正确评价其危险性，及时正确处理。 首先认识到高风险胸痛(especiallywiththoselifethreatening )，迅速编入“绿色通道”。 急性胸痛的病因，皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉疲劳是颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗塞主动脉瘤、主动脉夹层胃食管病变胆道系统疾病神经功能症，浅、 深高风险心源

2、性胸痛：急性冠脉综合征cardiogenic pain: (UAP，AMI )高风险非心源性胸痛：主动脉夹层Non cardiogenic pain:肺栓塞张力性气胸压塞食道破裂，急性胸痛处理原则，不能明确诊断的患者应常规入院观察。 确诊危及生命的胸痛，必须进入快速通道。 首先迅速排除最危险、最紧急的疾病，1、4、2，消除低危险胸痛，避免盲目住院，降低医疗费，3，急性胸痛的诊断和处理流程，首先立即评估病情的严重程度，识别致命疾病的突然晕厥或呼吸困难血压90/60 mmHg心率100立即静脉通路，心吸氧、稳定生命体征、评分、胸痛评分病史10分钟内完成EKG检查(STEMI识别)心肌损伤标志物(A

3、CS识别)、病史1、年龄和性别2、疼痛部位3、疼痛性质4。 体征，1，生命体征：双上肢血压，脉搏，呼吸，体温，心率2，皮肤：湿冷，皮疹，局部红肿3，颈部：颈静脉曲张，异常搏动，气管位置4，胸廓：单侧隆起，皮肤变化，经上述检查，发现诊断ACS的患者进入“ACS急救处理流程” ACS的急救处理流程，STEMI急救处理所有医院和医疗急救系统的记录和监测时间延迟，必须努力达到和遵守下一个质量标准：第一次医疗记录第一次心电图的时间为10分钟从第一次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓302012 ESC STEMI指南，STEMI急救处理，吸氧(SaO294% )镇痛(持续性胸痛):皮下注射吗啡1/3-1/

4、2支，15分钟后可反复血管扩张：硝酸甘油10mg静滴， 将除去BP99的氯吡格雷300mg嚼过的衣服移送到可执行PCI的医院： 90分钟以内当地血栓溶解： 90分钟以内不能完成移送的想法当地血栓溶解(尿激酶or rtPA )，尽量降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后，NSTE-ACS急救处NSTE-ACS急救处理早期PCI、早期无创负荷试验、() PCI、(-)药物治疗、抗血小板阿司匹林负荷300mg、100mg是氯吡格雷负荷300mg， 75mg不能明确诊断维持抗凝固肝素or低分子肝素ACS的患者，可进一步表现为其他高风险胸痛、能动脉夹层、高血压病史突然胸背及上腹部撕裂样疼痛伴休克样症状，

5、血压反而在上升或正常或稍低的短期内出现能动脉瓣关闭不全或二尖瓣关闭不全的体征。 伴有心力衰竭的突然胸痛合并神经系统障碍、急性肾功能衰竭或急性心包埋等双侧血压不对称胸片示能动脉扩大或外形不规则的D-Dimer升高确诊依赖于能动脉CTA、MRI或造影检查，包括能动脉夹层急救处理、初步处理镇静、镇痛、吸氧、 静脉通道建立的第二步是控制血压(硝普钠、尿嘧啶等)，抑制心肌收缩(受体阻滞剂)，介入(支架)，外科手术，肺栓塞的诊断，Wells评分表，进一步处理2008ESC肺栓塞的危险层，注可疑的非高风险急性肺栓塞诊断流、可疑的非高风险急性肺栓塞患者(不伴有低血压或休克)评价肺栓塞的临床可能性(根据临床经验

6、或评价)低度或中度可能性高的D-Dimer增强CT阴性阳性无肺栓塞治疗增强CT再寻找其他原因肺栓塞可疑的高风险急性肺栓塞诊断通路，高风险急性肺栓塞患者(伴有低血压或休克)是否具备立即进行肺动脉增强的CT检查超声心动图右心负荷增强CT检查不增加的阳性阴性具备增强的CT检查条件，病情稳定找不到其他原因。 自发性食管破裂在腹内压急剧上升时剧烈呕吐后，突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽或呼吸时疼痛多加剧。 纵隔气肿、纵隔脓肿、常伴胸腔积液或脓气胸，病情危重，如不及时治疗，可迅速进展为MODS。 x线胸片： 90%均有单侧或双侧液气胸或胸腔积液。 胸腔穿刺一确诊必须马上手术。 张力性气胸多见于大肺气泡

7、破裂、大深肺裂伤及支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，形成单向瓣。 临床上，患者非常呼吸困难、坐下呼吸缺氧严重者，会出现发绀、烦躁不安、昏迷甚至窒息。 体格检查：伤侧胸部饱满，肋间扩大，呼吸宽度下降，可见皮下气肿。 敲诊呈现出很高的鼓声。 听诊呼吸音消失了。 急救措施：立即排气，降低胸腔内压力。 经上述检查，明确的病因、症状仍被怀疑为ACS，需要动态观察。 就诊时心电图和肌红蛋白正常患者，6h后需反复心电图或肌红蛋白变化。 在患者持续胸痛时，或需要用硝酸甘油缓解并提示高风险时，建议对心电图和肌钙蛋白进行短期、连续的研究。患者检查心电图，如有ST-T动态变化或肌红蛋白上升或血流动力学异常，请用UA/

8、NSTEMI流程进行处理。 患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h心电图无ST-T动态变化，或肌钙蛋白无上升，提示患者最近心肌梗死或死亡风险低或中危，建议患者进行心脏负荷试验or冠脉CT，后两者阴性出院，社区胸痛复发评估。 有胸痛、病史、生命体征、ECG、生命体征不稳定、生命体征稳定、快速相应的急救程序、病因分析、病史、生命体征、辅助检查、心源性胸痛、非心源性胸痛、对病因处理高血压病史5年。 查体：神志清楚，面色苍白，出汗，BP180/90mmHg，颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及罗音。 HR105次/分，未闻及齐、心脏杂音。 双下肢对称，无浮肿。 窦性心动过速105次/分，ST-T变化。 心肌酶谱：未见异常，急诊思维患者，56岁男性，胸痛2h伴冷汗、高血压，目前急性心肌诊断证据不足，需要动态监测EKG、心肌酶，同时需要排除其他高风险胸痛，如能动脉夹层。 静滴硝酸甘油10m