睾丸肿瘤的病理

1、睾丸肿瘤的病理,北京大学泌尿外科研究所 夏同礼,睾丸肿瘤的分类,I 生殖细胞肿瘤 II 性索间质肿瘤 III 生殖细胞和性索间质混合性肿瘤 IV 睾丸网肿瘤 V 造血器官肿瘤 VI 其他,睾丸肿瘤的分类（一）I 生殖细胞肿瘤（1）,癌前病变 曲细精管内生殖细胞肿瘤(原位癌) 一种组织类型的肿瘤 精原细胞瘤(可伴有合体滋养层细胞) 精母细胞型精原细胞瘤 变异型：伴有肉瘤样成分 胚胎癌 卵黄囊瘤(内胚窦瘤) 绒毛膜上皮癌,睾丸肿瘤的分类（二）I 生殖细胞肿瘤（2）,畸胎瘤 成熟畸胎瘤 皮样囊肿 不成熟畸胎瘤 畸胎瘤伴有明显的恶性成分 单一胚层的变异 类癌(纯的类癌或伴有畸胎瘤成分) 原始神经外胚层

2、肿瘤,睾丸肿瘤的分类（三）I 生殖细胞肿瘤（3）,多于一种组织类型的肿瘤 混合性生殖细胞肿瘤(描写不同成分并估计它的百分含量) 多胚瘤,睾丸肿瘤的分类（四）II 性索间质肿瘤,间质细胞瘤 支持细胞瘤 典型型 硬化型 大细胞钙化型 颗粒细胞瘤 成人型 幼年型 混合性性索间质肿瘤 未分类的性索间质肿瘤,睾丸肿瘤的分类（五）III 生殖细胞和性索间质混合性肿瘤,睾丸母细胞瘤 其它,睾丸肿瘤的分类（六）IV 睾丸网肿瘤,腺癌 腺瘤 腺瘤样增生,睾丸肿瘤的分类（七）V 造血器官肿瘤,淋巴瘤 浆细胞瘤 白血病,睾丸肿瘤的分类（八）VI 其他,表皮样囊肿 间叶组织来源肿瘤 转移来源肿瘤,睾丸不能分类的曲细精

3、管内生殖细胞肿瘤(IGCNU),肉眼看来睾丸不会有明显的异常 镜下曲细精管内的生殖细胞肿瘤 它可以形成特异的病理类型，如胚胎癌等 受累的曲细精管的基底膜可以增厚 分布特点是灶状的，邻近的曲细精管可正常 间质细胞可有增生 IGCNU可以象Paget病一样蔓延到睾丸网 事实上IGCNU是所有生殖细胞肿瘤的前体 表达胎盘碱性磷酸酶(PLAP)，还同时与M2A、43-9F、TRA-1-60和GST-等抗体反应,精原细胞瘤(Seminoma),精母细胞精原细胞瘤(Spermatocytic Seminoma, SS),胚胎癌(Embryonal Carcinoma),胚胎癌(Embryonal Carc

4、inoma）,胚胎癌有四种类型： (1)实性片状，上皮细胞弥漫的片状排列 (2)腺管型，腺样或管状，被立方或柱状上皮 (3)乳头型，乳头有或没有轴心 三种类型的胚胎癌均有明显的灶状的嗜酸性变及凝固性坏死 (4)胚囊样型，中心有血管样的腔隙，两层上皮细胞平行排列，象大圈套小圈，但间质无卵黄囊瘤的成分,卵黄囊瘤(Yolk Sac Tumor),卵黄囊瘤(Yolk Sac Tumor),卵黄囊瘤组织类型,(1)微囊型:最常见 特点是细胞内有空泡形成，细胞像脂肪母细胞 细胞排列呈蜘蛛网状，细胞呈条索状排列并围绕着细胞外间隙 此型常有粘液基质出现，易与粘液型混淆 (2)内胚窦型 中心血管外纤维包绕它们的

5、恶性上皮组成 这种结构常位于囊性腔隙内，囊壁被覆扁平的瘤细胞称为肾小球样结构或S-D(Schiller-Duval)小体,卵黄囊瘤组织类型,(3)乳头型 细胞排列成乳头状，有或没有轴心 乳头突出到囊腔内，囊腔内可有脱落的上皮巢。 细胞呈立方或矮柱状 (4)实性型 非常常见的一种类型，很象精原细胞瘤 与精原细胞瘤不同是无淋巴细胞和纤维间质 实性型可有些小细胞，胞浆很少，很象胚芽,卵黄囊瘤组织类型,(5)腺型 这种腺体很象肠腺，有的腺腔很小 腺体可以是单纯的，也可以是分枝的、复杂的 与畸胎瘤的腺体不同，腺上皮可有AFP的表达 纯的腺型在化疗后及转移灶中容易见到 (6)粘液型 特点是富含粘多糖的基质

6、上分散着上皮样到梭形的肿瘤细胞， 这些梭形细胞细胞角蛋白染色阳性,卵黄囊瘤组织类型,(7)肉瘤样型 不常见 以梭形细胞的密集增生为主要特点 这些肉瘤样的细胞常表达细胞角蛋白 梭形细胞可向横纹肌母细胞演化 (8)巨囊型 形成的大的、圆形或不规则的囊腔 其周边常常是微囊型的YST,卵黄囊瘤组织类型,(9)卵黄多囊型 特点是囊样结构被覆有扁平的、象良性的上皮 有时囊中部狭窄，象哑铃或数字8的形状 囊的狭窄处，上皮可呈立方或柱状，似肠上皮 囊的上皮常有AFP的表达 上皮细胞内偶见玻璃样小体 (10)肝型 由小簇状的多角形、嗜酸性细胞组成 排列成片状或小梁状，很象肝组织 细胞胞浆内含大量AFP和球形玻璃

7、样小体,卵黄囊瘤组织类型,(11)壁型 很罕见 少数分散的肿瘤细胞分布于嗜酸性基质中 这些基质被认为是基底膜物质，也就是说细胞外有大量的基底膜的沉积 常发生于化疗后 卵黄囊瘤不同类型的发病率 微囊型、实性型、粘液型、腺样型、巨囊型、内胚窦型、肝样型和乳头型、卵黄多囊型、肉瘤样型和壁型,卵黄囊瘤组织特点,1.卵黄囊瘤总的特点是细胞外基底膜的沉积 这种沉积常常不规则分布 尽管不是特有的，但有助于卵黄囊瘤的诊断 2.细胞内的玻璃样球形小体 圆的、大小不一的，直径1-50微米 这些球形小体PAS染色阳性 偶尔AFP免疫组织化学染色阳性 3.少部分有造血成分出现，如早幼红细胞，见于血管腔隙或间质组织。

8、4.50-100%的卵黄囊瘤AFP阳性， EMA常常阴性,畸胎瘤(Teratoma),儿童畸胎瘤多小于4岁,是独立的肿瘤，不转移 成人畸胎瘤常是混合性生殖细胞肿瘤 成人熟畸胎瘤可以发生转移 成熟畸胎瘤由多种体细胞来源的组织构成 不成熟畸胎瘤的诊断需有不成熟的成分： 神经上皮（小浓染的细胞排成管状或玫瑰花状） 胚基或胚性管状组织（卵圆形细胞排成结节） 胚基可与胚性管状组织混合，类似肾母细胞瘤 畸胎瘤有明显的恶性成分被称为畸胎瘤伴有恶性转化,畸胎瘤(Teratoma),治疗和预后 青春期前的纯的睾丸畸胎瘤只做睾丸切除 青春期后发生的睾丸畸胎瘤除行睾丸切除外，还应做后腹膜淋巴结清扫术。依据后腹膜淋巴

9、结转移的成分再决定加做放疗或化疗 需强调的是：成熟畸胎瘤也是恶性肿瘤，有远处转移的报告,绒毛膜上皮癌(Choriocarcinoma),绒癌是混合性生殖细胞肿瘤中不常见的成分 纯的睾丸绒癌更为罕见 多数病人就诊时以转移的症状为主诉 绒癌的发病年龄在20-30岁 血清hCG升高，导致继发性的激素的变化 肉眼见睾丸切面为出血和坏死的结节 由细胞滋养层细胞和合体滋养层细胞组成 出血是绒癌的一大特点 合体滋养层细胞hCG、CK、EMA阳性 约一半的病例PLAP染色阳性,混合性生殖细胞肿瘤(Mixed Germ Cell Tumor, MGCT),MGCT由一种以上的生殖细胞肿瘤成分构成 很常见，占生殖

10、细胞肿瘤的1/3 常见组合：精原细胞瘤合并胚胎癌 胚胎癌合并畸胎瘤 胚胎癌、卵黄囊瘤合并畸胎瘤 胚胎癌、畸胎瘤合并绒癌 胚胎癌、畸胎瘤合并精原细胞瘤 精原细胞瘤合并畸胎瘤等,多胚瘤(Polyembryoma),是小的胚胎发育的再现 胚体由胚胎癌细胞和卵黄囊瘤两种成分构成 胚胎癌立方、柱状或复层上皮，位于胚体中心 其腹侧为卵黄囊瘤成分 整个胚体被疏松、粘液样、血管的间质包绕 患者血AFP可以升高 羊膜上皮可有肠上皮分化和鳞状上皮分化 弥漫性胚瘤(Diffuse embyoma)是胚胎癌与卵黄囊瘤几乎以相等的比例的混合。,间质细胞瘤(leydig cell tumor),支持细胞瘤(Sertoli

11、 cell tumor),支持细胞瘤较罕见，约占睾丸肿瘤的1% 可以发生于任何年龄，但中年人多见 少数病人有女性乳房发育或不育症 儿童有乳房发育可以是支持细胞瘤的唯一症状。 实性、灰白色或白色结节，常小于3厘米 较大的肿瘤应高度怀疑恶性 典型细胞呈实性管状排列，间质为纤维间质 因内含有丰富脂质，胞浆常透明 核卵圆形，核仁中等大小,硬化性支持细胞瘤(Sclerosing Sertoli cell tumor),大细胞钙化性支持细胞瘤(large cell calcifying sertoli cell tumor),发病年龄在20岁以下，平均16岁 少数以女性乳房发育或性早熟为表现 40%与Ca

12、rney Syndrome有关(表现为面部多发色素斑，心脏、皮肤、软组织等多发粘液瘤，乳房的粘液纤维腺瘤，皮肤蓝痣，肾上腺皮质色素性结节，脑垂体腺瘤，砂粒体型黑色素瘤性的雪旺氏瘤),大细胞钙化性支持细胞瘤(large cell calcifying sertoli cell tumor）,灰白色或淡黄色结节，常多灶性 40%为双睾丸受累 粘液样胶原性间质里瘤细胞呈巢或条索状 胞浆丰富，嗜酸性，核圆形，有明显核仁 间质常有钙化或骨化,管内肿瘤钙化常见 LCCSCT绝大多数为良性，恶性的少见,颗粒细胞瘤(Granulosa cell tumor),成人型: 成人型非常罕见，见于16-67岁的人 高

13、雌激素常引起女性乳腺发育 肿瘤为实性、囊性或囊实性，黄色或灰白色 与卵巢颗粒细胞瘤相同，有微滤泡型、巨滤泡型、小梁型、脑回型、胰岛型和弥漫型 Call-Exner小体是微滤泡型的特征 细胞胞浆少、染色淡，核圆，且常有凹陷 免疫组化VIM和CK8,18阳性，EMA阴性 恶性大于7Cm，血管浸润、出血及坏死,颗粒细胞瘤(Granulosa cell tumor),幼年型: 几乎所有的病人都在5个月以下的年龄发病 睾丸肿物为主诉症状, 无恶性报告 肿瘤为囊实性、淡黄色或灰白色结节 由实性的细胞区和滤泡样的囊性区混合而成 囊内充满粘液和水 实性区内可有明显的玻璃样变或胶原间质 细胞浆灰白或嗜酸，核圆、

14、浓染，可见核仁 核分裂像可以很明显,睾丸母细胞瘤(Gonadoblastoma),精原细胞瘤细胞 + 性索细胞 睾丸发育不良的，病人有两性综合征 80%的表现为女性，20%的表现为男性 1/3的病例发生双侧睾丸母细胞瘤 实性、黄色和灰白色结节伴沙粒样钙化 细胞巢由胞浆透明的精原细胞瘤样的细胞与小的浓染的性索细胞混合而成 性索细胞可以形成假花环结构 细胞巢内外有玻璃样变，钙化的基底膜,其它混合性生殖细胞性索间质肿瘤,其它混合性生殖细胞性索间质肿瘤非常罕见 肿瘤发生于30-69岁男性，以睾丸肿物就诊 无睾丸发育不良和两性征 肿瘤为灰白色或鲜红色实性结节，可有囊性变 片状或巢状精原细胞与性索样的细胞混合 后者象颗粒细胞瘤和支持细胞瘤 无远处转移的报告,睾丸网肿瘤(neoplasms of the rete testis),睾丸网腺癌 少见，发生于31-91岁男性，主要见于白人 以阴囊水肿、睾丸疼痛和肿胀为主诉 肿瘤为实性、乳头状或腺样 大多数浸润至邻近的间质 有时见到睾丸网上皮从良性过渡到恶性 睾丸网腺瘤 很少见，是睾丸网上皮的乳头状或腺样增生 睾丸网腺瘤样增生 主要是睾丸网腔上皮呈乳头管状增生,淋巴瘤(lympho