冠心病稳定型心绞痛诊治.ppt

1、,冠心病稳定型心绞痛诊治,卒中 5.5m,冠心病 7.2m,癌症 7.1m,外伤 5.2m,呼吸道感染 2.8m,其他 15.6m,HIV/AIDS 2.8m,疟疾 1.2m,结核 1.6m,腹泻 1.8m,围产期 2.5m,慢性阻塞性肺疾病 2.7m,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke.,心血管疾病是人类健康的第一杀手,m：百万,这是最好的时代?！,这是最坏的时代?,美国3,中国2,经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率的变化 1900-1996 美国,标化死亡率(1/10万),3.MMWR Wee

2、kly August6, 1999 / 48(30);649-656,2.中国心血管病报告2005,未来我国冠心病患病率,中国心血管疾病流行趋势极为严峻,摘自 WHO 全球健康报告,慢性稳定型心绞痛概念,心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50%以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起疼痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。 心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者

3、。冠状动脉正常者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。 慢性稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。,劳累心绞痛 1-3月内无变化。 疼痛由体力劳动，情绪激动，或其他增加心肌需氧量的因素诱发，即与心肌耗氧量有固定关系。 发作持续时间与程度相对固定 胸痛发作在劳力时，经休息或含服硝酸甘油迅速缓解,不稳定型心绞痛,初发劳力型心绞痛，病程在1月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛但最近半年没有发生心绞痛）、 恶化劳力型心绞痛 病情突然加重，表现为发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在两月以内 静息

4、心绞痛心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间较长，含化硝酸甘油效果欠佳，病程在一月以内 梗死后心绞痛，指在急性心肌梗死小时至一月内发生的心绞痛 变异型心绞痛指休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示段抬高,型,冠心病诊断,胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断 一、病史及体格检查 易患因素 心绞痛特点 (1)部位： (2)性质： (3)诱因： (4)持续时间： (5)缓解方式：,冠心病诊断,二、基本实验室检查 1 了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。

5、必要时查糖耐量试验。 2 了解有无贫血(可能诱发心绞痛):血红蛋白。 3 甲状腺:必要时检查甲状腺功能。 4 行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。 5 胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。,冠心病诊断,IVRS 冠脉内超声， FFR 血流储备分数 是评价冠脉缺血的重要手段（“金标准”），对指导临界病变、多支病变、分叉病变等复杂病变的介入治疗具有重要意义， OCT 光学相干断层成像 粥样斑块的稳定性 不规则狭窄或功能性狭窄 血流储

6、备情况 心电图 静息心电图 负荷试验 运动试验 负荷超声心动图、核素负荷试验(心肌负荷显像) 药物负荷试验,冠心病诊断,冠脉血管成像（多排CT） 阴性预测值较高 可以进行血管钙化评分。随着CT技术的不断进步，冠脉CTA将应用的越来越广泛，但是冠脉CTA在评价病人血管重建方面无法取代有创的冠脉造影，尤其在血管造影术和血管成形术同时需要的时候，不过，病人临床上或经济上不适合行有创血管造影检查时，冠脉CTA不失是良好的的选择。 冠脉造影： 血管狭窄冠状动脉狭窄程度TIMI分级： 0级：无血流灌注，闭塞血管远端无血流 级：造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充盈 级：冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但

7、显影慢，造影剂消除也慢 级：冠状动脉远端造影剂完全而迅速充盈和消除，类似正常冠状动脉血流.,冠心病分型,（1）隐匿型冠心病：有的冠心病患者有心慌、胸闷、憋气、胸疼等症状，而有些人没有什么症状，但体检或其他疾病就诊时，经心电图检查发现有心肌缺血的心电图改变。经过全面检查诊断为冠心病，但因为平时并没有什么症状，所以称为隐匿型冠心病或无症状型冠心病，这也是一种常见的冠心病分型。 （2）心绞痛型冠心病：以发作性的胸骨后疼痛为特点的冠心病称为“心绞痛型冠心病”。 （3）心肌梗塞型冠心病：如果冠状动脉闭塞，导致心肌急性缺血而坏死，表现为剧烈的胸痛，就称为“心肌梗塞型冠心病”。此病是由心肌一时供血不足引起。

8、 （4）心力衰竭和心律失常型冠心病：如果通过检查发现心脏增大，心力衰竭、心律失常，就称为“心力衰竭和心律失常型冠心病”。 （5）猝死型冠心病：由于冠心病而导致心脏猝死然后停止了跳动，患者猝然死亡，就称为猝死型冠心,13,稳定型心绞痛,稳定型心绞痛是最常见的冠心病类型 稳定型心绞痛不一定稳定 许多ACS发生在稳定型冠心病患者身上,无症状性心肌缺血与稳定型心绞痛,心肌缺血总负荷指所有的心肌缺血发作,即疼痛性发作（心绞痛）加无疼痛性发作（SMI） 只有心肌缺血总负荷才较完整地估价冠心病患者的全部缺血过程 因而与有症状性心肌缺血相比，此“无声杀手”更具危险性,CAD患者心肌缺血大部分时间表现为SMI,

9、冠脉造影示有超过50狭窄的CAD患者中有4275会出现SMI 不稳定型心绞痛患者 ，有1166的心肌缺血是无症状的 MI后的30天内，有3040的患者会出现SMI MI后急性期出现SMI提示预后不良 进行血运重建的MI患者中，无症状性心肌缺血是心血管事件发生的独立的危险因素,无症状性心肌缺血的诊断,运动负荷试验（TET） 动态心电图（DCG） 心肌灌注显像（ECT） 心率变异性（HRV） 多层螺旋CT(MSCT) 冠脉造影（重视临界病变 无症状、易忽略、易破裂、易猝死）,17,稳定型冠心病的治疗策略,慢性稳定性心绞痛药物治疗 主要目的是:1 预防心肌梗死和猝死，改善生存;使稳定型冠心病保持稳定

10、（稳定斑块、减少急性冠脉事件、降低死亡率、延长生命） 2 减轻症状和缺血发作，改善生活质量。（减少心绞痛、改善运动耐量、提高生活质量） 在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外，应积极处理危险因素。 慢性稳定性心绞痛患者血管重建治疗 两个主要目的是改善预后和缓解症状。CABG PCI Live longer live betterr,31%的稳定型心绞痛患者会发生斑块破裂,235名患者，急性心梗患者（AMI, n=122）和稳定型心绞痛患者（SAP, n=113），AMI患者中1个斑块破裂的比例达69%；对SAP患者，这一比例也高达31%。,用IVUS检测，稳定型心绞痛患者冠脉中至

11、少一个斑块破裂的发生率,31,Circulation 2004;110:928-933,稳定心绞痛的二级预防：防止不稳定斑块破裂，减少“稳定”CHD向ACS转换,慢性CHD,ACS,门诊,病房,大部分时间在 门诊管理,均为冠状动脉粥样 硬化性心脏病,阶段表现为炎症的 急性与慢性状态,PC I/ CABG术后,冠心病的治疗,标准的药物治疗 经皮冠脉介入治疗（PCI） 冠状动脉旁路移植术（CABG） 生活方式的改变、运动。饮食和危险因素控制 饮食控制包括限制热量摄入、限盐、限酒以及食用鱼类等，危险因素的控制措施则包括戒烟、控制体重、适量运动、进行心脏康复治疗，以及管理血脂、血压和血糖等。,冠心病的

12、治疗目前仍是综合、系统、终身治疗,治疗SAP药物分类,改善预后,阿司匹林/氯吡格雷 受体阻滞剂 调脂治疗 血管紧张素转换酶抑制剂,改善症状,受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙拮抗剂 其他 心肌代谢药物 尼可地尔: 一种钾通道开放剂，,中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206,改善预后的药物治疗建议,类： 无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（证据水平A） 所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.60 mmol/L（100 mg/dl）（证据水平A） 所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死

13、后左室功能不全的患者，使用ACEI（证据水平A） 心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用受体阻滞剂（证据水平A）,中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206,减轻症状、改善缺血的药物治疗建议:,I类: (1)使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作(证据水平B)。 (2)使用B受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血 (3)当不能耐受B受体阻滞剂或B受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂(证据水平A)、长效硝酸酯类(证据水平C)或尼可地尔(证据水平C)作为减轻症状的治疗药物。,(4)当B受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，

14、联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯(证据水平B)。 (5)合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物(证据水平Bt)。 II a类 当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合B受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意避免耐药性产生(证据水平C)。 II b类: 可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗(证据水平B),血液动力学药物治疗心绞痛局限性,血液动力学药物治疗心绞痛的机理着眼于扩张冠状动脉和降低心肌耗氧量。 但严重狭窄的冠状动脉进一步扩张的余地有限。 心脏必须维持足够的作功才能保证生命

15、，故心肌耗氧量的降低有一定限度 故血液动力学药物只能是姑息性治疗，治标不治本。,27,5125名稳定性心绞痛患者,血液动力学药物对心绞痛控制不够理想,90%的患者存在劳力型心绞痛1 47%的患者存在自发型心绞痛 34%的患者存在情绪激动诱发的心绞痛,65%以上的患者联用至少2种血流动力学药物,仍然,J Am Coll Cardiol. 1994;74:226231.,28,各种血液动力学药物的联合对心绞痛控制均不够理想,Family Practice 2005; 22: 4350,采用该方案的患者比例,BB+CCB BB+Nitrate CCB+Nitrate BB+CCB+Nitrate T

16、otal,BB：受体阻滞剂；CCB：钙离子拮抗剂；Nitrate：硝酸酯类药物,PCI是冠心病救治的重要手段,药物治疗 60年代末，出现了CABG术 1977年，Andreas Grlintzig创立PTCA术,中华内科杂志1998年5月第37卷第5期,Andreas Grlintzig,PCI开辟了冠心病治疗的新时代 ！,2002,1994,1977,PTCA,BMS,DES,从PTCA到支架:介入治疗的三级阶梯,Andreas Gruntzig 首个进行PTCA的医生,Julio Palmaz BMS发明者,欧洲首先批准西罗莫司 洗脱支架上市 现已广泛用于临床,PCI：支架植入前后造影对比

17、，LAD狭窄消失,PCI：支架植入前后造影对比，LAD狭窄消失,慢性稳定性心绞痛,首选药物治疗？ 首选PCI治疗？ ESC2013稳定性冠心病指南 血运重建 新指南强调，所有SCAD患者均应接受药物治疗，且并非所有患者均可从血运重建中获益。 对存在冠状动脉事件高风险患者进行冠状动脉造影及血运重建,COURAGE研究,目的：,评价与理想药物治疗相比，稳定型冠心病患者 PCI的效果（发生死亡和非致死性心肌梗死风险）,（The Clinical Outcomes Utilizing Rerascularization and Aggressive Drug Evaluation）,2007年3月，A

18、CC,99-04年美国、加拿大50个中心，2287例SAP患者 随机分为单用理想药物治疗组（n=1138）和加用理想药物治疗的PCI治疗组（n=1149）,COURAGE研究,作为稳定性冠心病初始治疗，PCI或药物治疗： 均明显改善生活质量； PCI改善的程度相对更加明显，该趋势在3年后消失,COURAGE研究,HR 1.05* (0.87-1.27) P = 0.62,Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356.,总死亡率与心梗,*Unadjusted,Medical therapy PCI + medical therapy,No. at risk Med

19、ical therapy1138101795983463840819230 PCI1149101395283363741720035,无事件 生存,0,2,4,7,0,0.5,0.6,0.7,0.8,1.0,0.9,Years,6,5,3,1,血脂目标 LDL-C:60-85mg/dl辛伐他汀依折麦布 HDL-C:大于40mg/dl TG:小于150mg/dl,COURAGE研究,结论：,经过近5年随访，稳定型冠心病患者的PCI治疗与药物治疗相比在死亡或心肌梗死方面无差异。,局限：,入选患者的代表性，PCI治疗的完整性，药物组 随访中32.6%转入PCI组。,仅改善血流动力学参数，缺乏直接的心

20、肌保护 仅开通已有明显狭窄的局部血管，未干预其余已发生病变的血管（轻、中度冠状动脉病变） PCI围术期心肌损伤 PCI术后血管再狭窄 微血管病变,PCI局限性分析,冠心病PCI的评价方法,昨天 冠脉造影 更注重检查管腔狭窄： 今天 更强调易损斑块的检出和血流组织灌注：OCT、斑块MRI、IVUS、FFR,PCI术后无复流的发生机制尚不完全明确 缺乏特异性的特效的治疗方法 从冠脉再通到完全心肌再灌注我们还要走很长的路,SAP的介入治疗,低危SAP患者，理想的药物治疗在减少缺血事件方面与PCI一样有效 相对高危患者和多支血管病变的SAP，PCI在改善症状方面的优势更为显著，对生存率获益作用尚不明确

21、 对药物不能控制的中重度心绞痛患者，PCI获益大于风险 对药物不能满意控制症状的轻中度心绞痛患者，PCI获益大于风险,血管重建改善稳定性心绞痛患者症状的治疗建议,I类: 药物治疗不能控制症状的中、重度心绞痛患者， 若潜在获益大于手术风险者: 技术上适合手术血管 重建的多支血管病变行CABG(证据水平A)。技术 上适合经皮血管重建的单支血管病变行PCI(证据 水平A)。技术上适合经皮血管重建的无高危冠状 动脉解剖情况的多支血管病变行PCI(证据水平A)o,血管重建改善稳定性心绞痛患者症状的治疗建议,IIA类: (1)药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，若潜在获益大于手术风险者:技术上适合经

22、皮血管重建的单支血管病变行PCI(证据水平A)。技术上适合手术血管重建的多支血管病变行CABG(证据水平A)。技术上适合经皮血管重建的多支血管病变行PCI(证据水平A)o (2)药物治疗不能满意控制症状的中、重度心绞痛，若潜在获益大于手术风险，技术上适合手术重建的单支血管病变行CABG(证据水平A)o IIb类: 药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，获益大于手术风险者，技术上适合手术血管重建的单支血管病变行 CABG(证据水平A)o,血管重建改善稳定性心绞痛患者预后的治疗建议:,I类: (1)严重左主干或等同病变(即LAD和回旋支开口/近段严重狭窄)行CABG(证据水平A)。 (2)3支

23、主要血管的近段严重狭窄行CARG，特别是左室功能异常或功能检查较早出现的、或广泛的可逆性缺血(证据水平A)o (3)包括LAD近段高度狭窄的1，2支血管病变，且无创检查提示可逆性缺血者行CABG(证据水平A)。 (4)左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病患者行CABG(证据水平B)。,血管重建改善稳定性心绞痛患者预后的治疗建议:,IIa类: (1)无LAD近段严重狭窄的12支血管病变，从心脏性猝死或持续性室性心动过速存活的患者行CABG(证据水平B)o (2)糖尿病患者3支血管严重病变且功能检查提示可逆性缺血者行CABG(证据水平C)。 (3)功能检查提示可逆性缺血并且有证据表明在

24、日常活动中频繁发作缺血事件的患者行PCI或CABG(证据水平C)o,总体策略,早治疗， 早获益！,强化治疗， 更多获益！,长期治疗， 持续获益！,ACS/稳定性冠心病患者临床如何使用他汀降脂治疗？,稳定斑块 改善血管内皮功能 抗炎 降低血小板活性 抗氧化 减少自由基产生及再灌注损伤,改善微循环,增加冠脉灌注压,改善左室功能 抗心律失常,他汀多效性,激活IK- ATP通道,新机制,他汀药物的出现是医学界里程碑式的重要成果，它的出现甚至可以和40年代青霉素的发现相媲美。 无论是稳定CHD还是ACS患者，包括PCI围术期应用，他汀不仅是降低血脂，而是表现多效性，减少心脑血管事件的发生，能更好的改善临

25、床预后。,他汀多效性,美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）与美国心肺血液研究所（NHLBI）联合制定的2013 ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险之血胆固醇治疗指南推荐,伴有临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者，对其采用瑞舒伐他汀（2040 mg）或阿托伐他汀（80 mg）等高强度治疗，使LDL-C水平至少降低50%，除非存在禁忌证或出现他汀类相关不良事件； LDL-C 190 mg/dL，包括家族性高胆固醇血症患者，治疗推荐同上； 糖尿病患者，年龄4075岁、LDL-C介于70189 mg/dL之间、无动脉粥样硬化性心血管疾病证据，采用中

26、等强度他汀类治疗使LDL-C水平降低30%49%； 无心血管疾病或糖尿病证据但LDL-C介于70189 mg/dL之间且动脉粥样硬化性心血管疾病10年风险7.5%的患者，采用中等或高强度他汀类治疗。对于动脉粥样硬化性心血管疾病10年风险7.5%的患者中，高强度他汀类药物治疗则为合理选择。,无症状冠心病 对无创检查提示心肌缺血达到高危标准者，如DUke活动平板评分达到高危、负荷试验显示大面积心肌灌注缺损、心率不高时超声心动图出现广泛室壁运动障碍等应考虑冠状动脉造影。 对确定的无症状冠心病患者应使用药物治疗预防心肌梗死或死亡，并治疗相关危险因素，其治疗建议同慢性稳定性心绞痛。对慢性稳定性心绞痛患者血管重建改善预后的建议也可适用于无症状冠心病患者，但目前尚缺乏直接证据。,顽固性心绞痛的非药物治疗,对于药物治疗难以奏效又不适宜血管重建术的难治性慢性稳定性心绞痛可试用以下治疗方法: (