门急诊病历与处方书写规范.ppt

1、门诊病历及处方书写规范，襄阳医院理智，一，门(紧急)诊断病历基本规范，(1)门(紧急)诊疗病历写作基本要求，一，门(紧急)诊疗病历患者在医疗机构门(紧急)诊疗的过程2，3、写病历要客观、真实、准确、及时、完整。4、病历写作必须同时使用中文和医学术语。通用的外语缩写和没有正式中文翻译的症状、征兆、疾病名称等可以使用外语。5.写门(急)诊断病历需要使用蓝色黑色墨水、碳墨水，可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔。6.实习医疗人员、试用期医疗人员写的病历、在本医疗机构合法执业的医疗人员必须经过审查、修改和签名。进修医生应根据接受进修的医疗机构能胜任专业工作的实际情况，认可后根据执业权限病历写。(威廉莎士比亚，

2、年，年，年，年，年，年，年，年)，7，在书写过程中出现错别字的情况，应按照规范纠正，并在修改处的名称和时间签名。8、门(紧急)诊断病历管理：在医疗机构建立门(紧急)诊断病历档案，其门(紧急)诊断病历及相关资料由医疗机构保管，保留期不到15年。如果医疗机构没有设立门(激进病历档案)，门(激进病历)应由患者负责自行保管，在诊时由患者提供。(b)急诊室病历格式和说明，1，封面内容和形式医疗机构名称治疗门(紧急)诊疗历史适当保留诊疗所需名称性别失足年龄，目前工作单位或常驻地址药物过敏史，编号NO.*，“诊疗信息”内容说明请按时间顺序粘贴接受的检查报告，保管好，以免变更、损坏、丢失。请保管好你的钱，以防

3、在诊疗过程中丢失。接受诊疗时，有权决定是否项目医生的推荐或要求的特殊检查(治疗)。接受特别检查(治疗)或门(紧急)诊疗手术时，请直接在知情同意书上签名，或指定代理人签名。指定代理人签名的话，请书面说明门(紧急)诊疗病历该位置指定的代理人，并许可委托。请在拒绝医生推荐的项目、病历及知情同意书上显示拒绝意见并签名。在我院的诊疗过程中，如果对医生的检查、治疗意见有疑问，请立即联系医生。在本院服药后，应注意使用药物的方法，如有疑问，请及时咨询药剂师或医生。请按照医生的指示治疗。病情变化的话，要及时来我们医院看病。，3，首页医疗机构名称门(紧急)诊断病历名称性别出生日期民族婚姻否工作(地址):职业：药物

4、过敏史：科目：门(紧急)诊疗时间：年月日时(紧急)地址：现役医疗经历等):过去在诊疗过程中发现新过敏药物时，应在药物过敏史栏中补充，注明时间并签名。患者第一次来医院看病的时候，要写新的病历首页诊疗记录。现役中医疗与其他医疗机构有关，必须记录其他医疗机构名称和诊疗经过。急诊病历写作诊疗时间要具体到分钟。抢救急诊患者未能及时病历书写的，相关医疗人员应在急救结束后6小时内如实填写并注明。写文章的时候要注意区分记录时间和结构时间。辅助检查结果：记录患者就医前在其他医疗机构或本医疗机构进行的检查，包括医院名称、检查时间、项目、检查号码(如CT、病理检查)、结果、报告是否填写。初步诊断意见：医生对患者的病

5、历、体格检查结果、现有检查结果、诊疗后做出的初步判断，不是所有检查完成后得出的判断。初步诊断应根据规范使用诊断病名，而不是使用症状。如果诊断不确定，病名后面的“？”可以粘贴吗？“符号或症状等待检查、等待诊疗等字。治疗意见：意思是医生通过患者的病历、检查结果、诊疗经过、初步诊断来决定需要的检查、治疗。要详细说明处理意见，必须在使用的药品中明确剂型、剂量和用法。每种药或治疗方法都写一行。应说明患者拒绝的检查或治疗，必要时可以要求患者签名。必须明确是否需要再进和再进要求。医生的签名应该签署姓名，书写端正，字迹清晰。4，医疗机构名称门(紧急)诊断日历扉页科目：诊疗时间：年月日时间(紧急)总页面，扉页说

6、明第一次诊疗记录：第一次诊疗记录是指患者首次在本医疗机构诊疗的疾病，基本内容与首页记录相同。主要包括诊疗时间、科别、地址、县史、过去史、阳性征象、必要的女性体态和辅助检查结果、诊断和治疗意见、医生签名等。在诊记录：患者诊疗的疾病可以在本医疗机构一段时间内复诊或多次诊疗记录，在同一专业或不同专业科接受诊疗，记录中要总结以前诊疗的经过和治疗效果。相同的疾病复诊记录：主要包括诊疗时间、科目、病历、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗意见、医生签名等。重点记录上次检查后退回的申报结果、病情变化、药物反应等，特别注意新出现的症状和可能的原因，避免写“病情与以前一样”的字。身体检查可以重点进行，检查上次发

7、现阳性的征兆，注意新的发现征兆。诊断变更者不要再写诊断，诊断变更者要写诊断。对于疑阵患者，经三次复诊后，尽可能进行明确的诊断。护理文件：病历由医疗机构保管，护理记录另列，按护理文件格式规定。病历患者自行存档，护理记录写在门(紧急)诊疗病历扉页上，记录时间后标记“护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。特别检查(治疗)和门(紧急)诊断手术知情同意：特别检查，特殊治疗是具有以下情况之一的诊断，治疗活动：1，具有一定危险性，可能导致不良后果的检查和治疗。2.患者体质特殊或病情严重，会对患者产生不好的结果和危险的检查和治疗。3、临床试验检查和治疗；4.收费可能给患者带来巨大经济负担的检查和治疗。

8、*通知，签名知情同意书签名格式写在病历格式化知情同意书注册问题上，知情同意书可以直接写在病历首页治疗意见栏或扉页上，格式化中的信息同意书可以贴在相应病情记录下的空白处。在知情同意书下面的扉页上写着“与患者交谈，征求同意”或“与患者交谈，拒绝检查(或治疗)”，然后写处理意见。同时，必须在特殊检查、治疗或手术登记簿上登记。观察记录要写在门(急)诊断病历的扉页上。根据观察谁记录的原则，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，应该由护士或医生写。5，紧急救援患者的病历记录说明，紧急救援患者应随时记录救援情况。结构记录应包括结构日期和时间(分钟)、状态变化及其结构措施、检查结果、结构医生的意见参与等。患者的

9、病情变化是指在抢救过程中，患者的体温、脉搏、呼吸、血压、精神、瞳孔、尿量、大便等的变化。急救措施是指吸氧、洗胃、胃肠减压、支气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升降药、心肺复苏、呼吸机、除颤器应用等急救过程中使用，应说明采取该措施的原因、疗效等。检查结果是指在抢救过程中为明确病情和判断治疗效果等而采取的血糖、血液电解质、血液生化检查、血气分析、心电图、X线检查、CT检查等。检查结果要做必要的分析说明。在急救过程中，应简要记录上级医生、会诊医生等参与急救医生的诊疗意见及相关诊疗意见的履行、疗效等，会诊医生应自行写和签署会诊急救意见。记录医生的姓名，上级医生参与救援，就要签名。6、死亡患者病

10、历记录说明，在门(紧急)诊疗期间(观察、监护、抢救、临时输液等)死亡患者的死亡记录应包括记录日期和时间、死亡前重要检查结果、准确的死亡时间记录时间、分钟、死因分析、最大可能的死因等，第二、2.医生的处方和药剂师的处方应遵循安全、有效、经济的原则。处方药应该按照医生的处方销售、赵霁和使用。3、患者一般情况林爽诊断应明确、完整，与病历记录一致。每个处方都限制患者的药。5，字迹清楚，修改渡边杏，需要修改的话，必须在修改处签名，注明修改日期。6.药品名称要用规范的中文名称。也就是说，要用药品的通用名称，新活性化合物的专利药品名称，复方制剂药品名称。没有中文名字的人不能用规范的英语写，不能使用自行编制药

11、品缩写的名字，也不能使用代码。药品名称、剂量、规格、用法、用法可以准确地用规范的中文、英语、拉丁语或缩写，不能使用“遵守医生的指示”、“自用”等模糊的术语。7，患者的年龄应填写实足年龄，新生儿、婴儿应填写工作、帐龄，必要时应注明体重。8、西药和中成药可以分别开处方，也可以开一张处方，每张处方不能超过5种，中药饮片要单独开处方。9，用阿拉伯数字写，药物剂量和数量。剂量必须使用(G)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)等法定剂量单位。容量为升(L)、毫升(ml)。国际单位(IU)、单位(u)。10，规定必须进行皮肤测试的药品，处方医生必须明确过敏实验和结果的判定。11.处方发行后，在空格处划

12、一条斜线，表示处方书写完成。12.试用期人员应签发处方，并在相应医疗机构经过具有处方权的执业医生的审查后签字，或签署专用签名后生效。13、医生应根据卫生部制定的麻醉药品和精神药品林爽应用指南，签发麻醉药品、第一类精神药品处方。14.处方由配制处方药的医疗机构妥善保存。一般处方、急救处方、小儿科处方保存期限为1年，医用毒性药、2种精神药物处方保存期限为2年，麻醉剂及1类精神药物处方保存期限为3年。(b)根据处方格式和说明、处方管理方法，根据中华人民共和国卫生部法令(第53号)处方格式的统一要求，制定现行湖北省医疗机构处方格式集，处方按医疗机构处方管理方法规定的标准和格式打印。湖北省统一处方样本：纸张尺寸1419.5厘米1。紧急处方纸2。麻醉，第一类精神药物处方纸3。第二类精神药物处方纸4。处方纸5。小儿科处方纸6。医疗保险处方单，手续费自费保险其他紧急医疗处方/ID号码：XXXX