败血症幻灯片.ppt

1、败 血 症,儿科自学讲座 和鹏飞,1,一、概念 败血症（septicomia）是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合征，是一种严重的急性全身性感染。,2,菌血症（bacteremia）是指细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒性症状。 脓毒血症（sepsis）是指人体对微生物感染引起的全身性炎症反应。 全身炎症反应综合征（SIRS）是指人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应。,3,二、病原菌 （一）致病菌的变迁 （二）常见的致病菌,4,（一）致病菌的变迁,五十年代以前，致病菌主要为肺炎球菌和溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌（金葡菌）。自抗菌药物问世并广泛应用以来，金葡萄及某些革兰阴性

2、杆菌如大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎杆菌及肠杆菌等已成为败血症的主要病原菌。七十年代以后，真菌及厌氧菌感染也逐渐增多。,5,1、革兰阳性球菌： 占30%以上，其中主要为葡萄球菌，肠球菌和链球菌较少。金葡菌是医院内败血症中较常见的病原菌之一，也是医院外感染败血症中较常见的细菌。表葡菌也不少见，尤其在院内感染败血症中，肠球菌所致败血症逐渐增多。,6,2、革兰阴性细菌：约占60%，常见的细菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、假单胞菌属等。 3、厌氧菌：占5%7%，主要为脆弱类杆菌，其次为梭状芽胞杆菌属和消化链球菌。 4、真菌：约3%，主要为白色念球菌。 5、其他,7,三、发病机制与病理解剖 （一）发病机制 1

3、、人体的防御免疫方面： 皮肤粘膜屏障的损伤； 严重的原发疾病。肝硬化,糖尿病等. 中性粒细胞缺乏或减少,8,2、医疗措施方面： 医院环境中接触病原菌的机会较多； 各种诊疗技术操作； 免疫抑制治疗； 抗菌药物的广泛应用。 3、病原菌方面：种类、数量、毒力等。,9,（二）病理变化：随病原菌种类及病程而不同，主要是原发局部炎症和有无迁徙性炎症的不同，共同的变化是病原菌的毒素引起各组织和脏器细胞的变性坏死。,10,四、临床表现 （一）败血症的主要临床表现 1、原发局部炎症：多数败血症病人有轻重不等的原发感染灶，表现为局部的红、肿、热、痛和功能障碍。,11,2、毒血症症状： 起病多急骤，常有寒战及高热。

4、热型以驰张热及间歇热为多见。休克及新生儿患者体温可以低于正常。发热的同时，常出现其他毒血症表现。毒血症症状严重者，可出现中毒性脑病，休克及DIC等。,12,3、皮疹：部分患者出现皮疹，以瘀点为多见，亦可有荨麻疹，猩红热样皮疹，脓疱疹等。,13,4、关节症状：以大关节为多见，表现为局部疼痛、红肿及活动受限，少数并发关节积液或积脓。多见革兰阳性球菌及产碱杆菌败血症。 5、肝脾肿大,14,6、迁徙性病灶：病程较长者约60%发生迁徙性病灶，多见于化脓性球菌和厌氧菌等所致的败血症。乃由细菌栓子播散至身体其他部位而引起。常见者有皮下脓肿、肺脓肿，关节炎、骨髓炎、心包炎、心内膜炎等。,15,16,17,18

5、,（二）常见细菌败血症的临床特点,19,1、金葡菌败血症： (1)多见于健康状况良好的男性青年； (2)原发炎性病灶以皮肤疖痈等最为多见； ( 3)临床表现比较典型； (4)皮疹常为多形性，出现脓疱疹诊断价值大；,20,(5)20的病人出现明显的关节症状； (6)约半数患者病程中出现迁徙性损害： (7)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）败血症易在免疫缺陷者、大手术后病人和老年人中发生，病死率较高。,21,注意心内膜炎的诊断,发热持续不退 进行性贫血 反复出现皮肤瘀点 有内脏血管栓塞 血培养持续阳性,22,2、表葡菌败血症： (1)系条件致病菌感染，以医院内感染为多； (2)常见于体内异物留置

6、后，如人工瓣膜、人工关节、各种导管及起搏器等； (3)表葡菌耐药情况严重，也有耐甲氧西林的菌株（MRSE），抗菌治疗颇为棘手。,23,3、革兰阴性杆菌败血症： (1)患者病前一般情况多较差，大多伴有影响机体免疫防御功能的原发病，院内感染者多； (2)致病菌侵入途径广泛，包括泌尿生殖道、肠道、胆道以及呼吸道。,24,(3)病原菌以大肠埃希菌最多见，肺炎克雷伯杆菌有增多趋势，铜绿假单脆菌败血症最为凶险； (4)临床表现复杂，双峰热，相对缓脉较多见，部分患者体温不升： (5)病程中易发生感染性休克且较重，并导致心、肺、肾功能衰竭； (6)迁徙性炎症多不明显。,25,4、肠球菌败血症： (1)泌尿生殖

7、道是最常见的入侵途径； (2)易并发心内膜炎； (3)对多种抗菌药物包括头孢菌素类耐药。,26,5、厌氧菌败血症 (1)主要致病菌为脆弱类杆菌； (2)入侵途径以胃肠道及女性生殖道为主，其次为褥疮溃疡等； (3)肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤及尿毒症者易发生厌氧菌败血症； (4)此类败血症具有易出现黄疸和易并发血栓性静脉炎及迁徙性病灶的特点，其脓液或分泌物有特殊的腐臭甜味。,27,6、真菌败血症： (1)多发生在免疫功能低下者，常见于长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗菌药物、肿瘤化疗及长期留置静脉导管的病人，基本上为院内感染； (2)以白色念球菌为多见，其次为曲菌，多数伴细菌感染； (3)本病症状无特异

8、性而易被其原发病及伴发的细菌感染的表现所掩盖； (4)本病多数为播散型，病变可累及心内膜、肝、脾、肺等。,28,(三)特殊类型的败血症,29,1、新生儿败血症： 多由母亲产道感染、吸入感染、羊水或脐带、皮肤感染而入侵； (2)病原菌主要的大肠埃希菌、B组溶血性链球菌及金葡菌等；,30,(3)临床上主要表现为食欲减退、呕吐、腹胀、精神萎靡、呼吸困难、黄疸、惊厥等。仅部分病儿有发热，2530的患儿可并发中枢神经系统感染。,31,2、老年人败血症： (1)常继发于肺部感染，亦可自褥疮侵入； (2)致病菌以革兰阴性杆菌多见，亦可有金葡菌和厌氧菌等； (3)起病急，进展快，常缺乏典型症状，易并发心内膜炎

9、，病死率高。,32,3、烧伤后败血症： (1)是大面积深度烧伤的常见并发症，多发生于烧伤后2周内： ( 2 )常见致病菌为金葡菌，铜绿假单胞菌、变形杆菌及大肠埃希菌； (3)临床表现较一般败血症为重，病死率极高。,33,4、医院内感染败血症： (1)病人多有严重的基础疾病； 常见致病菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、金葡菌、表葡菌及铜绿假单胞菌等； (3)病情多严重，治疗效果差，预后不良。,34,革兰阳性球菌败血症与革兰阴性杆菌败血症的区别,35,五、实验室检查 （一）血象：WBC总数增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。,36,（二）细菌培养 1、血培养与骨髓细菌培养：血培养有致病菌生

10、长是确诊败血症的有力依据，为提高培养阳性率： 反复多次采血：每次间隔1h，23次； 抗菌素应用前及寒战、高热时采血； 采血量510m1；,37,已用抗菌药物的宜在培养基中加入硫酸镁、-内酰胺酶、对氨苯甲酸等，或用血凝块培养； 同时作厌氧菌、真菌、L-型细菌高渗盐水培养。如为条件致病应两次培养获同一细菌，或血培养与脓性分泌物培养结果一致才有诊断价值。骨髓培养较血阳性率高，阳性结果与血培养意义相同。,38,2、脓液或分泌物培养： 原发病灶的脓液或分泌物培养出的病原菌还不能用以确诊败血症，但有助于判断败血症的病原，迁徙性病灶的脓液或分泌物培养出的病原菌则有助于确定败血症及其病原菌。 3、对培养出的病

11、原菌应进行有关抗菌药物敏感试验，供选用抗菌药物参考。 （三）其他检查 鲎溶解物试验,39,六、诊断与鉴别诊断 （一）诊断依据 1、凡有下列情况之一者均应考虑败血症可能： 急性高热、不规则寒颤、病情较重、WBC显著增高，而无局限于某一系统的急性感染者； 原因不明的急性发热与休克者； 新近有皮肤或粘膜局部炎症，出现症状加剧，伴高热、寒颤、中毒症状加重者。 2、上述情况在病程中出现皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿等，则败血症的临床诊断基本成立。 3、血或骨髓培养出致病菌则可确诊。,40,（二）鉴别诊断 1、变应性亚败血症:属变态反应性疾病，具有发热、皮疹、关节痛和白细胞增多四大特点 2、伤寒:白细胞总数下

12、降明显，中性粒细胞减少，肥达氏反应阳性. 3、恶组:常出现消瘦、衰竭、贫血，肝脾及淋巴结肿大，出血倾向较明显。白细胞总数明显减少 . 4、粟粒性结核:毒血症症状较败血症为轻；可有气急、紫绀及盗汗.起病2周后胸部x线拍片可见均匀分布的粟粒型病灶。,41,七、预后,败血症的病死率仍高，平均30%40%。 不同病原菌所致败血症的病死率不同。 医院内感染败血症病死率高于院外。 真菌败血症病死率高于60%，绿脓杆菌败血症病死率高于80%。,42,八、治疗 (一)治疗原则： 1、重视支持治疗和对症处理； 2、尽早抗菌药物治疗，先根据情况经验用药，以后再根据疗效、培养和药敏结果调整用药。 3、应选用杀菌剂，

13、宜静脉给药，剂量要大，疗程要足，可联合用药,43,(二)治疗方法 1、一般治疗和对症治疗：供给足够营养和维生素，保持水、电解质和酸碱平衡，加强支持治疗，可输注新鲜血、血浆、白蛋白。有严重毒血症者，有足量有效抗菌治疗下，短期(35d)应用皮质激素。 2、抗菌治疗：这是败血症治疗的关键措施。临床上初步诊断败血症，并已留取血液和其他标本送培养后，应立即抗菌治疗。,44,先根据患者年龄、性别、原发病、感染场所、细菌可能入侵途径、免疫缺陷情况、流行病学资料，推测可能的致病菌种类、选用适宜的抗菌药物进行经验治疗，观察疗效和不良反应。,45,1)葡萄球菌 MSSA、MSSE：首选苯唑西林或氯唑西林，次选第代头孢菌素，联合利福平。MRSA、MRSE：万古霉索 + 磷霉素、阿米卡星、利福平之一。 2)溶血性链球菌：首选青霉素，次选第一代头孢菌素，B组链球菌联合氨基糖苷类。,46,3)肺炎球菌：首选青霉素。 4)肠球菌：首选青霉素或氨苄西林与氨基糖苷类联合，次选万古霉素联合氨基糖苷类。 5)革兰阴性杆菌：广谱青霉素或第二、三代头孢菌素+氨基糖苷类。 铜绿假单胞菌：头孢他啶或头孢哌酮联合阿米卡星。 6)厌氧菌：甲硝唑+针对革兰阴性杆菌的抗菌素。