保险理赔基础知识.ppt

1、索赔基础知识、课程内容、索赔流程索赔流程公司索赔管理规定、索赔流程、报告、申请、审计、立案、调查、核赔、结论、结案、否则，因通知延迟，无法确认所需证据损失或事故的性质、原因，被保险人、被保险人或受益人应负责。同时，因此，我们公司增加的勘探、检查等费用要从支付的保险金中扣除，不包括因不可抗力而延误。申报的作用：现场调查、收集远视证据、指导客户索赔、加快赔偿、解释索赔流程-报告、通知1、保存索赔所需信息：医院诊疗医疗资料、用公检法处理的相关资料、葬礼相关证明(特别说明：没收居民死亡统计卡、死亡医学证明原件)如果不能转学，请及时通知公司，并作出书面说明(一般需要医院医生诊断证明)。否则，我们只承担三

2、天的保险责任。3.及时通知：通知客户，必要时立即通知你和公司。你知道，“第一秒”立即通知公司理赔代表。4.申报内容：保险单情况和事件发生前后(代理人需要详细了解)5，定期回访：申报后未申请及时赔偿的客户，准备索赔文件，申请，解释索赔程序-申请，各种申请所需的资料(请参阅新业务员公用事业手册)，是否有完整的民事行为能力？2.请求权人应当携带自己的身份证明原件，委托他人代理，受托人应当同时出示自己的身份证明原件。3.申请申请书应由被保险人或受益人亲自填写，代理人代为填写，渡边杏填写。索赔权利人使用蓝色黑色、黑色钢笔或签字笔(Blue Black、Black或)自行书写，字迹清晰，不能更改。签名栏必

3、须由索赔权利人亲笔签名。在索赔申请中，请求权人应当对发生的事故或疾病的发生时间、原因及其他相关情况作简要的事实说明。申请表格和批准委托书将备份到公司客户大厅及各工作场所的初审处。6、委托银杏转账申请书： (填写亲笔表)提供请求权人存折帐户名和帐号、存折副本，我公司通过银杏转账支付保险金，解释索赔程序-申请，6，资料来源诊断证明：被保险人在医院治疗结束后，应立即向主治医师申请诊断证明，并加盖诊断证明印章，如果我公司需要出具介绍信，我们将发行门/紧急病历/手册：被保险人去医院接受治疗就可以了。要注意，病历记录必须完全对应被保险人发生的医疗费用。住院病历：被保险人出院时，本人身份证主动从医院获得病历

4、复印件。医院必须义务提供，并在病历副本上加盖医院病房(或住院部)的印章。被保险人在非政府医疗机构接受诊疗的情况下，应在申请保险金的同时提供住院病历复印件，并加盖医院病房(或住院部)印章。住院病历复印件应包括病历首页、出院记录、住院记录、手术记录和各种阳性报告。费用收据：索赔人必须提供费用收据的原件。被保险人在非政府医疗机构接受紧急治疗的话，必须在费用收据上盖上紧急印章证明。费用列表：索赔权利人应提供与医疗费用收据相对应的费用列表。费用清单可以在诊疗时收到，也可以使用医疗费用收据集中打印。(注：社会保障的被保险人申请医疗保险金时，必须提供基本医疗保险住院医疗费用支付审查书，出院结算时可以去医院医

5、疗科打印。)、解释申请程序-申请、死亡证明：被保险人的居民死亡统计卡、死亡医学证明原件用作居民户籍取消证明，因此申请权人在为被保险人取消户口之前，必须制作被保险人的居民死亡统计卡、死亡医学证明复印件，并在办理户籍取消手续时在派出所盖章，证明原保存地。索赔权利人向本公司申请索赔时，应提供印有派出所公章的被保险人的居民死亡统计卡、死亡医学证明复印件。户口注销证明：被保险人死亡后，派出所应在注销被保险人户口后签发户口注销证明，或在被保险人户口页面上登记死亡注销，申请索赔时提供请求权人。死亡证明宣言：被保险人的下落不明，符合法律规定的死亡宣言条件的，其亲属可以向地方法院宣布被保险人死亡，法院审理后作出

6、宣告死亡的判决。请求权人在申请死亡保险金的同时，必须提供判决书。解释索赔程序-申请，法定继承人公证人：保险证书受益人为被保险人法定继承人或保险证书没有受益人的话，请求权人应前往公证处，进行法定继承人公证。申请索赔时，必须向本公司提供公证处签发的法定继承人公证，以确定法定继承人资格。残疾证明：被保险人申请残疾保险金时，必须提供我公司指定医疗机构签发的医疗诊断证明或政府职能部门法医签发的残疾鉴定书。事故证明：被保险人在事故中发生保险事故的情况下，索赔人必须提供相应的事故证明资料。，解释申请流程-申请，7，通知：a:申请前详细了解申请所需的资料，申请资料不完整，不会收到，门诊病历或住院病历必须是“应

7、急”者或应急可解释的证明D，申请人证明：照片身份证，审计，申请程序解释-审计索赔资料完全有效，立案，解释索赔程序-立案，1，时效：案件一般在10金额和案件的清晰度方面，时效分类：2000韩元以下，1-5天处理时间2000韩元以上，5-10天处理时间2，要求：不符合立案要求我们归还补充后再申请。补充资料是10日3，赔偿过程：定期电话联系客户赔偿案件的过程。顾客也可以定期通过电话咨询。调查，解释索赔流程-调查，1，需要调查案件的标准：疑点，预计赔偿金额2，批准：客户批准公司调查员(在索赔申请表上显示)；另外，在一些其他情况下，我们可以联系客户或代理人。在你们的合作时效、质量方面，要反映最佳服务原则

8、。核索赔结算，解释索赔程序-结算，索赔支付金缴纳时间规定：一般结算日，财务支付后2-3天内汇款！收到资料：带收到文件，顾客联盟去顾客服务厅收到资料！批准书：客户联盟贴在保险合同(继续有效状态)，财务联盟将被发送到财务出纳处处理索赔支付支出！理论、案例解释、案例安排、意外医疗型住院日住院日住院日重大疾病型死亡型事故型伤残型保费免除型(处理过程、所需文件、银杏大等)、案例解释-意外医疗型、案例1:黄某，28岁2006年四月9日，公司四月5日过程；过程。申报申请立案(流程解释)文件基本证明：保险合同、支付证明、申请申请、批准委托书、银杏转移申请、身份证医院证明：外来病历、诊断证明、治疗费发票、费用清

9、单、药品处方、放射光(如果有)、检查报告其他文件王某于2006年四月18日因胆囊炎住院，进行胆囊切除术，共支出人民币16000韩元，手术费6000韩元，医疗费慈悲院2000韩元。过程；过程。申报申请立案(流程解释)所需文件基本证明；医院证明：诊断证明、门诊病历、住院费用原发票、住院费用清单、住院病历、案例解释-每日住院支付型、案例3: 2005年九月10日，居住在南京市郊区的杨女士为丈夫雪某担保了我们公司光明延喜养老保险10万韩元杨女士于2006年九月一日向我公司报告，薛氏因右肺炎于2006年八月三十一日住进南京市第一人民医院，2006年九月十五日因受伤出院。过程；过程。申报申请立案(流程解释

10、)所需文件基本证明；医院证明：住院医疗(住院病历提供姜潮)，病例解释-重大疾病型，病例4，3360被保险人奶妈，女，43岁，2000年十月11日重大疾病终身保险3万韩元，住院医疗保险6000韩元。2001年十月23日，被保险人刘某因肝硬化、肝硬化、肝腹水等疾病住院接受了江苏省重病治疗。过程；过程。申报申请立案(流程解释)所需文件基本证明；医院证明：诊断证明，检查报告，住院病历(病理报告)，案例解释-疾病死亡类型，案例5:刘，女性，42岁。1998年十月6日购买了光彩人生定期保险10万韩元。2000年十月八日，索赔人接到被保险人刘某的业务员梁某的报告，被保险人刘某在南京市第一人民医院因“胃癌”住

11、院，2000年十月15日因结构无效死亡。过程；过程。申报申请立案(流程解释)所需文件基本证明；医院证明：住院病历(病理报告)，死亡证明，户籍证明取消，未申报的客户应在三个月后定期回访，了解原因，指导赔偿，进入集中索赔模式，规定规章-申请阶段，1，权益索赔人死亡保险金申请人，保险证书未指定受益人或未指定法定继承人的情况下，提供证明法定继承人资格的公证，公证后法定继承人提交索赔申请。2.身份证必须是发给有照片的公安机关的身份证。例如：公民身份证、军官证、外国人提供护照等。3、其他资料，详细内容在上述报销申请资料来源中说明！提供的证明书一般应提供原件。急诊室应在门诊病历或住院病历中显示！4、银杏存折

12、(账户):同时申请并提供原件。4、所有资料通过系统收到文件，收据表格2份，收款人和收款人各留一份。以中央计费模式，规则-截止阶段，1，通知事件处理结束后，请出示文件受理证客户联盟。委托的话，请出示身份证原件。2.对接受赔偿金，通过银行代缴。3.事件结束后，对部分事件进行客户满意度回访，包括公司理赔效率、代理服务满意度等。以中央索赔模式，解释一般问题，规定规则-解释一般问题，1，额外住院医疗保险，是否赔偿住院前发生的检查费？答：不赔偿，公司只按比例赔偿住院治疗期间客户支出的、必要的、合理的实际医疗费。，进入中央索赔模式，2，对全球担保的解释：全球保障在投保人和我们公司之间的保险合同生效后，在世界

13、任何地方发生符合合同合同合同的保险事故后，我们公司将按照有关条款承担以下保险责任。1.死亡保险责任2。故障恋人及故障保险责任3。重大疾病保险责任医疗附加保险(额外主保险医疗保险)，中央索赔模式，3，如果客户有社会保险，公司将如何计算保险的赔偿金额？a:被保险人参加我们公司的住院医疗保险也参加社会保险的时候，我们公司会按照保险责任中规定的比例赔偿社会保障偿还后剩下的部分。(David aser，Northern Exposure(美国电视电视剧)，但在索赔费用中，社会保障完全慈悲项目我们公司也不支付。自费药、安装假牙等。4、风险后没有到达定点医院治疗的，支付赔偿金吗？答：被保险人因抢救或急诊未能接受定点医院