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文档简介

1、病案首页质控要点,一、概述,病案首页是什么? 病案首页有什么作用? 如何实现病案首页的作用? 病案人员的工作职责是什么? 病案人员的质控范围是什么?,一、概述,1. 病案首页是什么? 病案首页是病人住院诊断与治疗的总结,也是医院统计工作的原始资料。换言之,病案首页是整份病案资料中信息最集中、最重要和最核心的部分,是统计报表、医院管理、医疗保险以及病案检索等的原始资料和信息来源。 病案首页数据源,一、概述,2. 病案首页有什么作用? 医疗统计:最基础的数据来源; 医疗服务:多次就诊住院病人诊疗、会诊、疑难、死亡病例讨论等; 临床教学:医疗、护理等专业实习与教学; 临床研究:科研论文、科研立项、重

2、点学科建设等; 医院管理:决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、 分级授权、人力资源 医疗付费:医保、商保、单病种、临床路径 法律证据:医疗纠纷、医疗事故、工伤鉴定及其他民事、刑事案件的 法律证据; DRGs的应用:正在逐步推进; 检索查询:高效再利用病案资源(医方、患者); ,一、概述,3. 如何实现病案首页的作用? 首页设计:可及性、科学性、客观准确性卫生主管部门 首页填写:准确、及时、完整、规范临床医生 首页ICD编码:准确编码员 首页录入:准确录入员 首页质控:数据准确病案人员,一、概述,4. 病案人员的工作职责: 病案信息的收集、整理、加工、审核、储存、安全、输出、检索和

3、利用等,其核心工作职责就是病案首页信息的管理。 5. 病案人员的质控范围: (1)病案资料的完整性 (2)首页质控 (3)以首页信息为依据的延伸质控,二、病案首页质控:,病案首页的质控标准(依据)是什么? 由谁来做病案首页质控? 如何做病案首页质控?,二、病案首页质控:,(一)、质控标准: 首页填写要求:准确、及时、完整、规范。 质控标准文件: 卫生部2011版新病案首页填写说明(卫医政发【2011】84 号); 广东省病历书写与管理规范(2010版):住院病历首页填写说明。,二、病案首页质控:,(二)、质控模式(本院): 编码 + 质控一体化 交叉录入 + 首页数据核查 环节质控 + 终末质

4、控 随机抽查 + 重点抽查,二、病案首页质控:,(三)、质控人员: -全员质控 病案回收员 病案整理员 编码员 录入员 复印员 主任或质控专员,二、病案首页质控:,(四)、质控流程:-全流程质控 回收:(首页填写完整、各级签名、排序订装) (病案回收员) 整理:(病历资料完整、排序正确) (病案整理员) 编码质控:(首页填写完整、规范和准确;主要诊断、 主要手术、ICD编码、主要统计指标及相关记录) (编码员),二、病案首页质控:,交叉录入:(首页填写完整、规范和准确;主要诊断、主要手术、 ICD编码、主要统计指标及相关记录复核) (录入员=编码员) 每日首页核查(录入后的首页数据核查) (编

5、码员) 月末首页核查(录入后的首页数据核查) (编码员) 专项或重点审核(病历和首页系统随机抽查:危重抢救、三 四手术、转院、非医嘱离院、死亡等) (质控专员或主任),二、病案首页质控:,(五)、质控内容: 患者基本情况 疾病诊断 手术操作 统计指标 专科表格 其他,(六)、首页质控方法(按照首页填写的顺序分述):,患者基本情况: 要求:个人信息准确,住院号一人一号,不重号不空号。 方法:以身份证为准,检索首页系统,核对入院通知书和患者签名,核 查是否再次住院,核准住院号、住院次数及医保号等患者基本信息。 重点:同名同姓的多次住院病人的信息核对 流程责任: 住院处:检索核对派发住院号 管床医生

6、:核对确认 病案人员:审核督导修正 电子病历系统患者信息的修改流程: 个人申请医务科批准信息科执行病案室确认并保存资料。,(六)、首页质控方法:,疾病诊断: 要求:疾病名称规范 诊断排序正确 主要诊断选择准确 不遗漏次要诊断 ICD编码正确 注意:国际疾病分类名称不等于疾病诊断名称,二、病案首页质控: -2.疾病诊断:,质控要点: 病案首页的诊断必须有相应的病程或检查记录支持: 例如:支气管肺炎 (ICDJ18)? 根据:CR报告 病原学检查结果:痰培养、呼吸道病毒检测、支原体、巨细胞 病毒抗体等结合上级医师查房意见和临床用药情况 确定: ICD-10:J18J10/J11/J12/J13/J

7、14/J15/ 或:B05.200+J17.101*/B25.000+J17.101*,二、病案首页质控: -2.疾病诊断:,质控要点: 病程记录或检查结果出现的诊断必须列在病案首页中,即使疾病没有治疗。 例如:检验异常结果:转氨酶升高、T4偏低等 疾病名称符合规范并保存前后一致,不允许自创名和不规范简写。 例如:复杂性高热惊厥、脑损害综合征等 疾病名称的构成: 病因 + 病理 + 部位 + 临床表现 例如:肺炎链球菌性肺炎,二、病案首页质控: -2.疾病诊断:,门(急)诊诊断: 仅填写一个主要诊断或一个产科主要并发症 查阅:入院通知书、首次病程记录进行核对 例1: 高热惊厥 支气管肺炎 例2

8、:孕3产2宫内妊娠34+5周临产 脐带脱垂,二、病案首页质控: -2.疾病诊断:,出院诊断: 要求:主要诊断明确,排序正确,不遗漏次要诊断 (未治疾病和异常检查结果) 查阅:出院记录、入院记录、病程记录、抢救记录、 手术记录、分娩记录及检验检查报告等。,2.疾病诊断:-出院诊断:,a. 主要诊断:唯一诊断或合并诊断 选择依据: 患者住院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多,住院时间最长的疾病诊断。常为患者本次住院的主要原因。(原发病、病因诊断或主要治疗的疾病) 主要诊断与主要手术操作相对应。 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病。 产科的主要诊断指产科的并发症或伴随疾病。,2.

9、疾病诊断:-出院诊断:,a. 主要诊断:唯一诊断或合并诊断 例1:产科医生填写的出院诊断: 主要诊断:疤痕子宫() 其他诊断:脐带脱垂 胎膜早破 胎儿窘迫 早产 妊娠期中度贫血 孕3产2宫内妊娠34+5周急诊剖宫产分娩一活男婴 绝育 早产儿生活力低下,2.疾病诊断:-出院诊断:,a. 主要诊断:唯一诊断或合并诊断 例1分析: 通过阅读出院记录、入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、待产记录和手术记录等,了解到产妇因臀位、胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫入院,行急诊剖宫产分娩。 摘录: 主诉:停经34+5周,阴道流液4小时,下腹痛1小时,发现脐带 脱垂2分钟。 术前上级医师查房记录:下腹阵痛1小

10、时,持续25秒,间隔5分钟,宫口 开3cm,胎心90次/分,先露臀,羊水破,脐带脱垂于宫颈外口拟急 诊子宫下段剖宫产术,手术指征:脐带脱垂、胎儿窘迫、臀位。,2.疾病诊断:-出院诊断:,a. 主要诊断:唯一诊断或合并诊断 例1的问题: 主要诊断错误 漏诊断:臀位 漏主要诊断:臀位梗阻性分娩 修正后的出院诊断:,2.疾病诊断:-出院诊断:,例1修正后的出院诊断:,a. 主要诊断:唯一诊断或合并诊断,2.疾病诊断:-出院诊断:,a. 主要诊断:唯一诊断或合并诊断 例2:PICU填写的出院诊断: 主要诊断:心肺复苏术后() 其他诊断:心跳呼吸骤停 多系统器官功能衰竭综合征 肺出血、脑出血 鼠伤寒沙门

11、氏菌化脓性脑炎 感染性腹泻 急性支气管肺炎.,2.疾病诊断:-出院诊断:,a. 主要诊断:唯一诊断或合并诊断 例2 分析: 通过阅读出院记录、入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、抢 救记录及各种检验检查报告,初步了解疾病诊疗经过。 摘录: 主诉:发热、解稀便7天、呼吸、心跳骤停复苏后反复抽搐伴意 识障碍1天。(由*区人民医院转入我院PICU) 病原学检查:脑脊液培养结果:沙门氏菌某些种(SALSPE) 血培养结果:沙门氏菌某些种(SALSPE) 大便培养:缺,肠病毒检测阴性 颅脑B超:室管膜下出血? CR检查报告:两肺感染合并右下肺不张 .,2.疾病诊断:-出院诊断:,a. 主要诊断:唯

12、一诊断或合并诊断 例2 分析: 问题:主要诊断选择错误,诊疗操作漏填。 修正后的出院诊断:,2.疾病诊断:-出院诊断:,a. 主要诊断:唯一诊断或合并诊断 例2 分析: 问题:主要诊断选择错误,诊疗操作漏填。 修正后的出院诊断:,2.疾病诊断:-出院诊断:,a. 主要诊断:唯一诊断或合并诊断 例2 分析: 问题:主要诊断选择错误,诊疗操作漏填。 修正后的操作:,2.疾病诊断:-出院诊断:,b. 其他诊断: 除主要诊断以外的所有诊断,包括并发症、伴随症和院内感染等病程记录或检查结果出现的诊断,即使疾病没有治疗。 例如:严重感染性疾病,漏诊断感染性休克 妊娠合并贫血,漏诊断贫血 剖宫产+结扎术,漏

13、诊断绝育 B超检查发现脂肪肝,漏诊断脂肪肝,2.疾病诊断:-出院诊断:,c. ICD-10编码: 根据疾病诊断名称构成四要素,正确编码,并对主要诊断做出 标识。 例如:乳腺科:,2.疾病诊断:-出院诊断:,c. ICD-10编码: 例如:乳腺科:,2.疾病诊断:-出院诊断:,ICD-10编码: 肿瘤编码要点: 定位:B超、钼靶等影像学报告、手术部位等,必 要时与手术医生沟通。 定性:病理检查报告:穿刺活检、术中病理切片和 手术切除部位病理检查报告,必要时与病理 科医生沟通。 编码:根据病检结果,先查形态码后查部位码,最 后核对。 肿瘤编码= 部位码 + 形态码 / 动态码,3.统计指标:,入院

14、病情: 根据出院记录、入院记录、病程记录等病历记录 核查(重点:有或无的填写) 例如: 支气管肺炎(门诊胸片)有 卵巢肿物性质待查(有影像无病检)临床未确定 脂肪肝(住院期间B超发现)情况不明 肠梗阻(手术后)无 肺炎克雷伯菌性肺炎(机械通气治疗后)无,3.统计指标:,病例分型: 复核方法:“首页分类法” 的10项指标; 查阅:出院记录、入院记录、病程记录、抢救记录、手术 记录、病例讨论及会诊记录等病历记录核查。 重点:C、D型 例如: 支气管肺炎A型 (单纯普通型) 支气管肺炎、高热惊厥B型(单纯急症型) 支气管肺炎、高热惊厥、先天性心脏病C型(疑难复杂型) 重症肺炎、高热惊厥、先天性心脏病

15、、脓毒性休克、多器 官功能损害D型(疑难危重型),3.统计指标:,抢救与成功次数: 根据首页、出院记录、病程记录、抢救记录、病情告知书、 医嘱单等核查。 重点:每抢救一次就有一次相应的抢救记录和医嘱,经抢 救患者病情稳定超过24小时为抢救成功1次,死亡患者抢救 成功次数为抢救次数减去1。 注:死亡病例须核查死亡记录和死亡病例讨论记录,3.统计指标:,损伤中毒的外部原因及编码: 重点:根据首页、入院记录、病程记录等关于外伤或中毒的具体情况 的描述。 例如:PICU医生填写的出院诊断:,3.统计指标:-损伤中毒的外部原因及编码:,分析: 由主要诊断引发疑问: 为什么是症状作主要诊断? 窒息的原因是

16、什么? 通过阅读出院记录、入院记录、首次病程记录、抢救记录、 上级医师查房记录等,了解到以下病例特点: 患儿:男,5M 主诉:俯卧睡眠后呼吸、心跳停止,心肺复苏后4小时余。 拟诊:呼吸心跳骤停、捂被综合征,在当地*区人民医院心肺复 苏后转入我院PICU,给予机械通气,对症支持等治疗。,3.统计指标:-损伤中毒的外部原因及编码:,结论: 窒息原因:捂被外因对呼吸的机械性威胁导致的全身缺氧。 修正后的出院诊断及编码:,3.统计指标:, 病理诊断与编码: 包括各种活检、细胞学检查、尸检的诊断、术中冰冻切片病理结果和手术切除部位的病理结果。 病理号应填写在首页相应栏内。 根据病历记录核查:出院诊断、病

17、理诊断与相应病历记录和病理报告相一致。 重点:首页诊断、手术或标本取材记录、病理检查报告单等,根据病理结果,对肿瘤诊断进行ICD编码。,3.统计指标:- 病理诊断与编码:,例如:妇科,3.统计指标:- 病理诊断与编码:,说明:肿瘤病例质控要点:(以首页信息为质控依据的重要性) 诊断依据: 定位:B超等影像学检查、手术切除的病灶部位; 定性:病理检查结果;(多次病检者以确诊病检结果为准) 手术治疗:详细核查手术范围、入路、方式,有无附带手术,有无术中冰冻切片和前哨淋巴结活检等,手术及手术相关记录有无缺漏。 手术治疗同时放疗化疗:须填写肿瘤表 保持记录的一致性: 首页主要诊断病理诊断(报告)出、入

18、院记录的最后诊断,3.统计指标:, 其他: 血型、药物过敏、诊断符合及死亡患者尸检等 项目的填写与病历记录相符合。 各级医师签名:全部签全名。,4.手术操作:,总体要求:详细、规范、准确、完整 主要手术选择准确 手术编码正确 质控要点: 填写范围: 外科手术 (阑尾切除术) 诊断性操作(腰椎穿刺术) 治疗性操作(机械性通气),4.手术操作:,手术名称构成: 入路 +(范围)部位 + 疾病性质 + 方式 例如:腹腔镜下卵巢囊肿切除术 查阅:出院记录、手术及相关记录(术前小结、术前 讨论、重大手术审批单、麻醉及手术记录等) 重点:首页、出院记录和手术及相关记录等手术名称的一致性,不遗漏附带手术及各

19、种特殊检查或治疗性操作。,4.手术操作:, 主要手术:填写在手术操作栏的第一栏 选择依据: 选择风险最大、难度最高、花费最多的手术操作。 主要手术操作与主要诊断相呼应。 手术及操作的填写顺序: 外科手术 (优先) 治疗性操作 (有创的优先) 诊断性操作 (有创的优先),4.手术操作:- 主要手术:,例1: 腹腔镜下阑尾切除术主要手术 腹腔穿刺术 例2: 机械性通气主要操作 CPAP NCPAP 例3: 全子宫切除术(2次)主要手术 子宫下段剖宫产(1次),4.手术操作:,手术级别:手术级别与医生权限相符,手术级别与 手术记录相符。 质控依据: 卫生部医疗技术临床应用管理办法(卫医政发【2009

20、】18号); 深圳市手术分级标准(深卫人发【2011】159号】); 本院手术分级管理规定。,4.手术操作:,重点: 核查手术级别和医生权限是否相符; 择期手术是否按规定书写术前小结; 三、四级手术是否按规定书写术前讨论; 四级手术是否有按规定经过重大手术审批等。 (HIS系统将手术名称-手术级别-手术医师权限绑定),4.手术操作:,切口愈合等级(另有专题) 根据手术及相关记录,重点核查一类切口的分类和愈合等 级是否相符。 妇产科进行的下腹部(盆腔)手术,多为二类切口。 择期手术: 根据手术及相关记录,核对首页、术前小结、麻醉记录、 手术记录等多处记录的一致性,是否按规定书写术前小结。,4.手术操作:,是否遗漏附带手术、多次手术,特殊诊断治疗性操 作是否填写完整: 例1: 子宫下段剖宫产(主要手术) 双侧输卵管结扎术 手术后镇痛 例2: 腹腔镜下输卵管造口术(主要手术) 盆腔粘连松解术 输卵管通液术,4.手术操作:,ICD-9-CM-3编码: 根据手术名称构成四要素,正确编码,并对主要手术 操作进行标识。 例如:,5.其他:,离院方式:

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