休克治疗进展PPT课件

1、.,1,休克诊疗新进展,.,2,休 克 概 论,休克（shock）源于希腊文，原意为打击、震荡。 1743年Henri Francois he Dran将休克一词用于医学 休克（shock）是机体受致病因素（创伤、血容量、感染、心源性及过敏）侵袭神经、体液因子失调与急性微循环障碍有效循环血量组织灌流细胞缺血缺氧综合征。 休克是一种由于心输出量不足而不能满足机体代谢需要的状态 休克最恰当的定义应为异常细胞代谢引起伴发的病理学严重异常。,.,3,休克临床分类,心源性休克： 低容量性休克：失血性、大量液体丢失 血管源性休克 感染性休克 过敏性休克 创伤性休克 神经性休克：麻醉药或扩管药、中枢及外周神

2、经损伤等 其他 急、慢性肾上腺皮质功能不全，急性胰腺炎等,.,4,1、感染性休克,内毒素休克G-内毒素发热、BP MOF死亡率4060% 脓毒性休克 败血性休克,细菌、真菌或病毒感染综合征（病原体及产物）,.,5,2、低血容量 性休克,失血性休克-丧失血容量30% 烧伤性休克 体液丧失,.,6,3、创伤性休克,低血容量 心源性 神经性 感染性,多发伤休克5070%； 现代战争休克40%,.,7,4、心源性休克,心肌收缩力下降心肌梗死、急性弥漫性心肌炎、心梗后并发症 严重心率失常室性心律失常 心肌机械结构异常心脏压塞、,.,8,5、肠系膜上动脉闭塞性休克（SMAO）,70年代 冲洗“Wash o

3、ut”现象有关 80年代 肠缺血再灌损伤氧自由基产生 O2-、钙超载、补体系统激活、肝网状内皮系统炎症介质。肠道屏障功能细菌、内毒素移位。,.,9,6、过敏性休克,机体因发生过敏反应而产生 4个步骤：触发、细胞释放介质、介质发挥作用、心血管反应 过敏延长或双相反应，当时（或30min）20%病人症状消失后（18h）Bp,.,10,7、神经源性休克,调节循环功能的神经受刺激或破坏低血压 神经损伤 器质性 原发性 机能性 继发性 血容量分布异常 周围血容量 重要器官血流不足,.,11,8、中毒性休克综合征（toxic shock syndrome, TSS）,1978年后，由金黄色葡萄球菌分泌的外

4、毒素引起的疾病 发热、低血压、猩红热样皮疹、3个以上系统器官受损、细菌培养（+） 多见于儿童、月经期妇女 病死率高5%10%,.,12,按病理生理改变分类,心源性休克 低血容量性休克 分布性休克 心外阻塞性休克心包压塞、狭窄性心包炎、主动夹层,二、休克诊断要点 动脉压 收缩压80mmHg 脉压差20mmHg 尿量25ml/h 中心静脉压（CVP）4cmH2O右房压力已经不足 休克指数 脉搏次/min/收缩压mmHg0.54 指数1表示失血量为30%50% 肺动脉（PAP）和毛细血管嵌压（PAWP） PAP正常值1018mmHg，PAWP59mmHg 心输出量（CO）正常值56L/min 4L/

5、min血容量丧失30% 心脏指数（CI）33.5L/min.m2 2.5L/min.m2血容量不足 总耗氧量150ml/min.m2 115ml/min.m2氧输送严重不足,.,14,三、休克的处置目标（一）,迅速确定休克状态 纠治休克动因 纠治休克的继发损害 维持生命器官功能 发现并纠正加重休克的因素,.,15,三、休克的处置目标（二）,保护细胞膜免受损伤 抑制O-2产生与花生四烯酸（AA）代谢 消除脂质介质有害影响 充分提供细胞能量,.,16,四、休克复苏的最佳评估指标,传统指标：血压、尿量、CVP、MAP 超正常值DO2和VO2列为复苏的终点有争议 目前多数推荐血乳酸（BL）测定 ： 2

6、.0mmol/L(12mg/dl)正常值 4.0mmol/L可救治 8.0mmol/L死亡率90%,.,17,血管活性药物的应用,.,18,加强心肌收缩力的药物 （一）肾上腺素能-受体及DA-受体激动剂 1、多巴胺 半衰期2min 低剂量15ug/kg/min心肌收缩力、心输量 20ug/kg/min激动皮肤，粘膜，血管收缩，外周阻力 2、多巴酚丁胺 半衰期 2min 1-受体相对选择激动剂 心肌收缩COCl 250mg+5%GS500ml, 2.510ug/kg/min,.,19,3、异丙肾上腺素 非选择性强力-受体激动剂 激动血管-受体外周血管阻力组织血流量 冠脉窃流现象心源性休克慎用 0

7、.20.4mg+5%G.S 200ml/0.52ml/min静滴 收缩压90mmHg、脉压20mmHg、HR-120次/min尿量,.,20,（二）阿片受体拮抗剂 纳洛酮（maloxone）为专一性内源性阿片肽（EOP）拮抗剂。 抗休克抗理：解除EOP对心血管系统抑制作用，兴奋中枢及外周交感一肾上腺髓质及垂体肾上腺皮质直接作用于心肌拮抗EOP的抑制作用稳定溶酶体膜，解除WBC嵌塞及PT聚积。 失血、感染、内毒素、肠系膜缺血、心源性及脊髓性休克 心肌收缩力、CO、每博输出量、MAP 血浆半衰期为45min 2mg/首次继以2mg/h静滴（80100mmHg为宜）,.,21,（三）促甲状腺素释放激

8、素（TRH） TRH为下丘脑分泌的一种三肽激素，已人工合成 强心、改善外周微循环，减轻酸中毒，降低溶酶体酶 失血性、内毒素、创伤性、脊髓性、过敏性休克 迅速受酶的降解，半衰期为10min，必须持续静滴 毒性小、无致畸，致突变 进行临床过渡，有发展潜力 0.5mg/次，静注。,.,22,（四）强心性药物 1、强心甙 休克合并心衰强心甙可改善心肌功能及血流动力学指标 2、米利酮 非强心甙类强心药 心肌收缩功能，扩张外周血管，改善DO2 失血性、感染、内毒素休克 0.75mg/kg，首次量，维持量510ug/kgmin（10ug/kgd） 3、哒嗪酮 钙增敏剂 内毒素、失血性休克 增加心肌收缩蛋白对

9、钙的敏感性,.,23,（五）胰高血糖素 胰岛-细胞所分泌的单链多肽 心肌细胞内CAMP、Ca2+、儿茶酚胺释放、肾血管扩张 源性、感染、出血性休克 13mg静注或34mg/h静滴 恶心、呕吐、低血钾 糖尿病、嗜铬细胞瘤禁用。,.,24,扩血管药物 适应证 交感兴奋症状 外周微循环障碍 紫绀、少尿、无尿 感染性休克低排高阻期 经充分扩容，症状无改善,.,25,常用扩血管药物 （一）莨菪类药物 1、山莨菪碱（654-2） 感染、内毒素、创伤失血及肠系膜上A夹闭休克 稳定细胞膜及细胞保护，Ca2+拮抗、抗氧自由基、抑制内毒素与细胞的结合 视力模糊、HR、尿潴留 0.30.5mg/kg静注，每1030

10、min重复1次，直至微循环改善为止。 2、阿托品 M-胆碱能受体阻断药,.,26,（二）-受体阻滞药 1、酚妥拉明 短效-受体阻滞剂（30min） 扩张血管，减低后负荷 感染、心源性休克 2.55mg/kg 2、酚苄明 低血容量、感染、内毒素休克 0.51mg/kg+5%G.S 250500ml/12h 3、甲基黄嘌呤衍生物已酮可可碱 改善微循环及血液流变学 改善血流动力学及心血管功能,常用扩血管药物,.,27,创伤性、失血性、感染性及内毒素性休克 0.10.4g/d 溶于5%G.S 250500ml/1.53h 4、肾上腺素能2-受体激动剂 多培少明26ug/kg.min 增加大脑、心肌、内

11、脏及肾血流量 5、直接扩张血管的药物 硝普钠 降低外周阻力，后负荷，CO，组织灌注量 静脉扩张前负荷，回心血量 20200ug/min静滴,.,28,缩血管药 适应证 神经源性，过敏性，麻醉性低血压，药物中毒性 感染中毒性休克（高排低阻期） 扩容、纠正酸中毒及给多巴胺，多巴酚丁胺后效果不佳 用于急救，提高血压，维持生命 常用药物 -受体激动剂间羟胺，去甲肾上腺素，去氧肾上腺素和甲氧明 -、-受体激动剂肾上腺素 直接收缩血管平滑肌,.,29,缩血管药 -受体激动剂 1、间羟胺直接作用于-受体；间接释放去甲肾上腺素收缩外周血管，BP 2、去甲肾上腺毒非选择性激动1-2-受体，小动脉，小静脉收缩 B

12、P 局部组织坏死 急性肾衰 继发性低血压 3、去氧肾上腺素激动-受体，25mg/次肌注；1020mg+5%G.S 100ml静滴,.,30,缩血管药 -、-受体激动剂 肾上腺素过去用于过敏性休克 感染性、内毒素休克、特别多 巴胺疗效不佳,.,31,适应证 严重休克 感染性休克 过敏性 内毒素 失血性,糖皮质激素,注意事项 早用（4h） 大剂量、短疗程：甲基强的松龙 30mg/kg 与抗生素同用 地塞米松 46mg/kg 配合扩容纠酸、给氧,.,32,花生四烯酸代谢抑制剂 （一）环氧化酶及脂氧化酶抑制剂 1、酮洛芬、吲哚美辛、阿斯匹林 2、酮洛芬 （二）血栓素合酶抑制剂及受体拮抗剂 （三）白三烯

13、受体拮抗剂 （四）前列环素（PGI2）及其类似物 前列环素钠10ug/kgmin * 切忌推注,.,33,代谢性治疗药,1、ATP-MgCl2失血性、内毒素、败血症休克 为细胞提供能量 稳定生物膜结构 扩张外周血管，改善微循环 增强免疫功能 改善心肌功能 用量：失血性休克50100umol/L 感染性休克150300umol/L,.,34,2、1.6二磷酸果糖（FDP） 2030g/d 3、葡萄糖-胰岛素-氯化钾（GIK） 10%G.S-1000ml 胰岛素20IU 静滴 氯化钾2g,.,35,某些正在研究中的新型抗休克药物,（一）休克细胞因子拮抗剂 TNF、PAF、IL-1、IL-6和IL-

14、8 1、抑制或减少细胞因子合成释放的药物 2、阻断或消弱细胞因子作用的药物 （二）内毒素拮抗剂 1、抗内毒素抗体 2、杀菌性通透性增强蛋白（BPI） 3、某些抗生素如多粘菌素、褐霉素,.,36,某些正在研究中的新型抗休克药物,（三）抗氧自由基药物 1、减少氧自由基生成 黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌呤醇 环氧化酶抑制剂布洛芬 铁离子鳌合剂去铁胺 2、清除自由基的药物 超氧化物歧化酶（SOD） 过氧化氢酶 维生素E. C.半胺氨酸 3、减轻氧自由基，脂质过氧化损伤辅酶Q,.,37,某些正在研究中的新型抗休克药物,（四）一氧化氮合成底物及一氧化氮合酶抑制剂 一氧化氮（NO） NO抑制缩血管因子内皮素合成及

15、释放 美蓝乌苷酸环化酶的强力抑制剂 20mg/kgMAP(SVR) 20mg/kgMAP(SVR),.,38,五、治疗休克的主要措施,纠正休克的病因 给氧及纠酸 扩容 抗休克药物 治疗休克并发症,.,39,（一）氧疗,保持气道通畅 面罩给O2，15L/min(FiO2约0.7) 血氧饱和度（SaO2）90% 使用呼吸机指征,无自主呼吸或急性呼吸性酸中毒 用一般低流量系统不能充分氧合 胸部外伤通气功能受限 因呼吸作功而加重代谢负担 作为其他治疗之辅助手段,.,40,（二）补充血容量,1、充分扩容的指标 颈V充盈度 皮肤色泽 尿量30100ml/h 意识 Hb-125-140g/L HCT-35%

16、-40% 动脉血压和脉压 MAP-80mmHg HR100次/min CVP,.,41,（二）补充血容量,PAWP10mmHg补液 12mmHg停止补液 测定休克指数，脉率（次/min）/收缩压mmHg0.5 1=20%30% 1=30%50% 输液试验 NS 250ml/5min CVP35cmH2O BP不升心功 CVP不升 BP低血容量补液,.,42,2、体位：立即平卧，保温与降温 低体温35；轻低温3235；中2832；重28。 中度低温（亚低温）为最佳。,.,43,3、控制出血,（1）外出血治疗 大动脉出血临时止血 局部加压包扎 应用止血带 （2）内出血 抗休克裤 100mmHg/h

17、 紧急手术 介入治疗法,.,44,限制性液体复苏是“革命性”概念 大量液存活率 中等量30ml/kg 大 量90ml/kg 283ml/kg 低血压复苏概念（失血性休克） MAP 5.33kpa (40mmHg),.,45,.,46,晶体液的使用 NS4倍失血量 Hb60g/L代偿 Hb（HCt）6040g/L(20%15%)部分代偿 Hb（HCt）4030g/L(15%10%)可逆代偿 Hb（HCt）4030g/L(5%10%)不可逆代偿,.,47,小剂量高晶高胶液复苏 7.2%7.5%NaCl 4ml/kg 血容量812ml/kg 7.5%NaCl+6%Dex70血压升高（180min）

18、7.5%NaCl+20%ManntolBp(120180min) 直接刺激心肌作用 肺的渗透压减受器，反射性改善血动力 中枢神经系统一个或多个部位激活，经神经或体液 改善肝微循环灌注 免疫的修复、T细胞增殖增加,.,48,4、液体的选择,（1）晶体液G.S. NS. Rigers （2）胶体液白蛋白、D40（D70）、HES、血浆 （3）携氧液全血、液RBC、无基质血红蛋白、氟碳（FC）,.,49,治疗新进展,有针对性的处理 注意个体化原则,.,50,针对心源性休克,重在挽救濒死的心肌、纠正严重心律紊乱 心肌结构异常（二尖办返流、室间穿孔）介入或手术治疗,.,51,针对心外阻塞性休克,心包压塞

19、心包穿刺引流 缩窄性心包炎心包剥离 肺栓塞溶栓 张力性气胸胸穿减压或闭式引流 主动夹层介入或手术,.,52,针对药物或农药中毒休克,彻底清除毒物 洗胃 有效解毒剂 血液净化,.,53,过敏或神经原性休克,以开始就全身毛细血管扩张，且通透性增加 尽早应用肾上腺素、糖皮质激素,.,54,六、抗休克药物的应用（10类） 加强心肌收缩力的药物 扩血管药物 缩血管药物 糖皮质激素 代谢性治疗药物 花生四烯酸代谢抑制剂 高渗溶液 钙通道阻滞剂 某些正在研究中的新型抗休克药物 中药治疗,.,55,创伤失血性休克,去除出血的病因是关键 抗休克 快、足、稀的原则：平衡液、不用高渗盐水 早输血,.,56,感染性休

20、克,尽早防止毛细血管渗漏胶体应用,.,57,加强心肌收缩力的药物 （一）肾上腺素能-受体及DA-受体激动剂 1、多巴胺 半衰期2min 低剂量15ug/kg/min心肌收缩力、心输量 20ug/kg/min激动皮肤，粘膜，血管收缩，外周阻力 2、多巴酚丁胺 半衰期 2min 1-受体相对选择激动剂 心肌收缩COCl 250mg+5%GS500ml, 2.510ug/kg/min,.,58,3、异丙肾上腺素 非选择性强力-受体激动剂 激动血管-受体外周血管阻力组织血流量 冠脉窃流现象心源性休克慎用 0.20.4mg+5%G.S 200ml/0.52ml/min静滴 收缩压90mmHg、脉压20m

21、mHg、HR-120次/min尿量,.,59,（二）阿片受体拮抗剂 纳洛酮（maloxone）为专一性内源性阿片肽（EOP）拮抗剂。 抗休克抗理：解除EOP对心血管系统抑制作用，兴奋中枢及外周交感一肾上腺髓质及垂体肾上腺皮质直接作用于心肌拮抗EOP的抑制作用稳定溶酶体膜，解除WBC嵌塞及PT聚积。 失血、感染、内毒素、肠系膜缺血、心源性及脊髓性休克 心肌收缩力、CO、每博输出量、MAP 血浆半衰期为45min 2mg/首次继以2mg/h静滴（80100mmHg为宜）,.,60,（三）促甲状腺素释放激素（TRH） TRH为下丘脑分泌的一种三肽激素，已人工合成 强心、改善外周微循环，减轻酸中毒，降

22、低溶酶体酶 失血性、内毒素、创伤性、脊髓性、过敏性休克 迅速受酶的降解，半衰期为10min，必须持续静滴 毒性小、无致畸，致突变 进行临床过渡，有发展潜力 0.5mg/次，静注。,.,61,（四）强心性药物 1、强心甙 休克合并心衰强心甙可改善心肌功能及血流动力学指标 2、米利酮 非强心甙类强心药 心肌收缩功能，扩张外周血管，改善DO2 失血性、感染、内毒素休克 0.75mg/kg，首次量，维持量510ug/kgmin（10ug/kgd） 3、哒嗪酮 钙增敏剂 内毒素、失血性休克 增加心肌收缩蛋白对钙的敏感性,.,62,（五）胰高血糖素 胰岛-细胞所分泌的单链多肽 心肌细胞内CAMP、Ca2+

23、、儿茶酚胺释放、肾血管扩张 源性、感染、出血性休克 13mg静注或34mg/h静滴 恶心、呕吐、低血钾 糖尿病、嗜铬细胞瘤禁用。,.,63,扩血管药物 适应证 交感兴奋症状 外周微循环障碍 紫绀、少尿、无尿 感染性休克低排高阻期 经充分扩容，症状无改善,.,64,常用扩血管药物 （一）莨菪类药物 1、山莨菪碱（654-2） 感染、内毒素、创伤失血及肠系膜上A夹闭休克 稳定细胞膜及细胞保护，Ca2+拮抗、抗氧自由基、抑制内毒素与细胞的结合 视力模糊、HR、尿潴留 0.30.5mg/kg静注，每1030min重复1次，直至微循环改善为止。 2、阿托品 M-胆碱能受体阻断药,.,65,（二）-受体阻

24、滞药 1、酚妥拉明 短效-受体阻滞剂（30min） 扩张血管，减低后负荷 感染、心源性休克 2.55mg/kg 2、酚苄明 低血容量、感染、内毒素休克 0.51mg/kg+5%G.S 250500ml/12h 3、甲基黄嘌呤衍生物已酮可可碱 改善微循环及血液流变学 改善血流动力学及心血管功能,常用扩血管药物,.,66,创伤性、失血性、感染性及内毒素性休克 0.10.4g/d 溶于5%G.S 250500ml/1.53h 4、肾上腺素能2-受体激动剂 多培少明26ug/kg.min 增加大脑、心肌、内脏及肾血流量 5、直接扩张血管的药物 硝普钠 降低外周阻力，后负荷，CO，组织灌注量 静脉扩张前

25、负荷，回心血量 20200ug/min静滴,.,67,缩血管药 适应证 神经源性，过敏性，麻醉性低血压，药物中毒性 感染中毒性休克（高排低阻期） 扩容、纠正酸中毒及给多巴胺，多巴酚丁胺后效果不佳 用于急救，提高血压，维持生命 常用药物 -受体激动剂间羟胺，去甲肾上腺素，去氧肾上腺素和甲氧明 -、-受体激动剂肾上腺素 直接收缩血管平滑肌,.,68,缩血管药 -受体激动剂 1、间羟胺直接作用于-受体；间接释放去甲肾上腺素收缩外周血管，BP 2、去甲肾上腺毒非选择性激动1-2-受体，小动脉，小静脉收缩 BP 局部组织坏死 急性肾衰 继发性低血压 3、去氧肾上腺素激动-受体，25mg/次肌注；1020

26、mg+5%G.S 100ml静滴,.,69,缩血管药 -、-受体激动剂 肾上腺素过去用于过敏性休克 感染性、内毒素休克、特别多 巴胺疗效不佳,.,70,适应证 严重休克 感染性休克 过敏性 内毒素 失血性,糖皮质激素,注意事项 早用（4h） 大剂量、短疗程：甲基强的松龙 30mg/kg 与抗生素同用 地塞米松 46mg/kg 配合扩容纠酸、给氧,.,71,花生四烯酸代谢抑制剂 （一）环氧化酶及脂氧化酶抑制剂 1、酮洛芬、吲哚美辛、阿斯匹林 2、酮洛芬 （二）血栓素合酶抑制剂及受体拮抗剂 （三）白三烯受体拮抗剂 （四）前列环素（PGI2）及其类似物 前列环素钠10ug/kgmin * 切忌推注,

27、.,72,代谢性治疗药,1、ATP-MgCl2失血性、内毒素、败血症休克 为细胞提供能量 稳定生物膜结构 扩张外周血管，改善微循环 增强免疫功能 改善心肌功能 用量：失血性休克50100umol/L 感染性休克150300umol/L,.,73,2、1.6二磷酸果糖（FDP） 2030g/d 3、葡萄糖-胰岛素-氯化钾（GIK） 10%G.S-1000ml 胰岛素20IU 静滴 氯化钾2g,.,74,某些正在研究中的新型抗休克药物,（一）休克细胞因子拮抗剂 TNF、PAF、IL-1、IL-6和IL-8 1、抑制或减少细胞因子合成释放的药物 2、阻断或消弱细胞因子作用的药物 （二）内毒素拮抗剂

28、1、抗内毒素抗体 2、杀菌性通透性增强蛋白（BPI） 3、某些抗生素如多粘菌素、褐霉素,.,75,某些正在研究中的新型抗休克药物,（三）抗氧自由基药物 1、减少氧自由基生成 黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌呤醇 环氧化酶抑制剂布洛芬 铁离子鳌合剂去铁胺 2、清除自由基的药物 超氧化物歧化酶（SOD） 过氧化氢酶 维生素E. C.半胺氨酸 3、减轻氧自由基，脂质过氧化损伤辅酶Q,.,76,某些正在研究中的新型抗休克药物,（四）一氧化氮合成底物及一氧化氮合酶抑制剂 一氧化氮（NO） NO抑制缩血管因子内皮素合成及释放 美蓝乌苷酸环化酶的强力抑制剂 20mg/kgMAP(SVR) 20mg/kgMAP(SVR

29、),.,77,治疗新进展,有针对性的处理 注意个体化原则,.,78,针对心源性休克,重在挽救濒死的心肌、纠正严重心律紊乱 心肌结构异常（二尖办返流、室间穿孔）介入或手术治疗,.,79,针对心外阻塞性休克,心包压塞心包穿刺引流 缩窄性心包炎心包剥离 肺栓塞溶栓 张力性气胸胸穿减压或闭式引流 主动夹层介入或手术,.,80,针对药物或农药中毒休克,彻底清除毒物 洗胃 有效解毒剂 血液净化,.,81,过敏或神经原性休克,以开始就全身毛细血管扩张，且通透性增加 尽早应用肾上腺素、糖皮质激素,.,82,六、抗休克药物的应用（10类） 加强心肌收缩力的药物 扩血管药物 缩血管药物 糖皮质激素 代谢性治疗药物 花生四烯酸代谢抑制剂 高渗溶液 钙通道阻滞剂 某些正在研究中的新型抗休克药物 中