外科手术基本操作

1、.,爱通立卒中治疗的里程碑,主要内容,一、脑卒中：全球性问题，中国为卒中发病大国,二、缺血性卒中最有效的治疗溶栓,三、爱通立国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物,四、有效提高溶栓率，减轻卒中疾病负担,主要内容,一、脑卒中：全球性问题，中国为卒中发病大国 脑卒中全球流行，我国死因顺位居首 脑卒中的巨大危害,二、缺血性卒中最有效的治疗溶栓,四、有效提高溶栓率，减轻卒中疾病负担,三、爱通立国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物,HIV infection /AIDS,Lung cancer,东南亚,IHD,Diarrhoea,Stroke,Perinatal death,9.3,6.6,6.5,6.0,1

2、3.8,数值为死亡百分比。 IHD = 缺血性心脏病; COPD = 慢性阻塞性肺病; HIV = 人类免疫缺陷病毒; AIDS = 获得性免疫缺陷综合症; CVD = 心血管病,1.WHO The World Heart Report 1999, Nikkei Medical 1999, Japan Welfare Ministry 1997,脑卒中已成为危害严重的全球性问题,Peumonia,.,我国每年新发脑卒中患者200万2,现存脑卒中患者至少700万2,每年新发脑卒中至少200万2,2.中国心血管病报告2008-2009,.,我国死因顺位脑卒中跃居首位,3.Zhu Chen, The

3、 Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, Peoples Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008.,脑血管病,恶性肿瘤,呼吸系统 疾病,心血管病,损伤和中毒,标准化死亡率(单位:1/10万),我国脑卒中患者75%出现残疾,高致残率,高死亡率,我国第一位死亡原因3,4.王文志.中国医学前沿杂志（电子版）.2009;1(2):49-53 5.王拥军.中华内科杂志.2005;44(11):872-873 6.梁丽婵.按摩与康复医

4、学.2011;0:147-148,3/4出现肢体功能障碍4,2/3出现认知功能障碍， 其中半数为痴呆5,近半数卒中后出现抑郁6,脑卒中对生活质量的影响更大,7.Selco SL, et al. Disability-adjusted life years: applying the World Health Organization Global Burden of Disease methodology to determine optimal secondary prevention of vascular events after stroke. Neurology. 2005;64(S

5、uppl 1):A421.,心梗使健康生命年龄缩短5.7岁,脑卒中使健康生命年龄缩短10.8岁,卒中造成的伤残调整生命年（DALY）高于心梗,DALY：伤残调整生命年是由疾病死亡和疾病伤残而损失的健康生命年的综合测量指标，以量化人群的疾病和伤残负担,脑卒中给我国造成巨大经济负担,8.95%,18.04%,GDP年增长率,卒中医疗费用年增长率,3.Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, Peoples Republic of China. Peking Union Medical

6、 University Press 2008,12.88%,医疗总费用年增长率,.,我国脑卒中患者约70%为缺血性脑卒中,8.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010.中华神经科杂志.2010;43(2):1-7,小结,我国患有脑卒中人口众多 脑卒中已为我国首位死因 脑卒中致残率高给社会和家庭造成极重的负担 我国脑卒中患者约70%为缺血性脑卒中 那么有什么方法能够降低致残率呢？,主要内容,一、脑卒中：全球性问题，中国为卒中发病大国,二、缺血性卒中最有效的治疗溶栓 缺血性卒中发生的原因 溶栓治疗实现缺血脑区再灌注 溶栓治疗获益显著,四、有效提高溶栓率，减轻卒中疾病负担,三、爱通立

7、国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物,血栓栓塞是缺血性脑卒中的病因,缺血性脑卒中,缺血半暗带,血栓堵塞脑血管阻止血流通过,9.AmericanHeartAssociation(AHA)websiteavailable:,针对血栓进行特异性溶栓是直接、最有效的治疗10,10. BMJ.2000;320(7236):692-696. 11. Chest.2008;133(6 Supple):630s-669s.,针对血栓的特异性溶栓治疗,血管再通恢复缺血区脑灌注11,减少或防止缺血区脑死亡11,减少卒中后致残、神经功能缺损以及卒中相关死的死亡11,溶栓治疗能降低DALY并使患者摆脱残疾,缺血性脑卒中

8、3小时内溶栓可降低DALY达4.4年,DALY(年),溶栓治疗使DALY平均降低1.28年，按照每100个接受溶栓治疗的患者中有29人净获益计算，这些获益患者的DALY将可平均降低4.41年(=1.28/0.29),12.Stroke. 2010;41:471-477.,DALY：伤残调整生命年是由疾病死亡和疾病伤残而损失的健康生命年的综合测量指标，以量化人群的疾病和伤残负担,溶栓治疗急性期脑卒中为目前最有效的方法 溶栓治疗实现缺血脑区再灌注 针对病因的特异性溶栓治疗能够降低患者致残率,最有效溶栓的药物是什么呢？,小结,主要内容,一、脑卒中：全球性问题，中国为卒中发病大国,二、缺血性卒中最有效

9、的治疗溶栓,三、爱通立 国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物 爱通立治疗急性缺血性脑卒中获益显著 爱通立具有良好的安全性 爱通立治疗具有良好的经济效益学 国内外指南一致推荐应用爱通立治疗急性缺血性脑卒中患者,四、有效提高溶栓率，减轻卒中疾病负担,爱通立 :治疗急性缺血性脑卒中最有效的药物,10.BMJ. 2000;320:692-696.,循证医学证据表明，符合适应症的急性缺血性卒中患者起病3h静脉应用rt-PA溶栓治疗效果优于抗血小板治疗、抗凝治疗等药物,溶栓治疗 48h内抗栓治疗 48h内阿司匹林,风险降低百分比,OR=0.99,OR=0.95,爱通立显著提高良好预后,ECASS III研究

10、显示卒中发生后34.5小时内给予患者爱通立治疗，其良好预后的优势提高34%,主要终点（ITT）,90天mRS 0,1“康复良好”,分析 rt-PA 安慰剂 OR P n/N(%) n/N(%) (95%CI),未校正的,219/418 (52.4%),182/403 (45.2%),1.34 (1.02-1.76),0.038,0.5,1,1.5,相对危险度(95%CI):1.16(1.01-1.34)#,安慰剂占优势 爱通立占优势,#未校正数据,13.NEJM,2008;359:1317-1329,静脉rt-PA（阿替普酶）0.9mg/kg，最大剂量90mg；总剂量的10%先从静脉推入，剩余

11、剂量在随后60分钟持续静脉滴注，与安慰剂组对照,爱通立溶栓治疗使3个月功能独立患者显著增加,14.Lancet. 2007;369:275-282.,汇总随机对照研究证明：与安慰剂相比，应用rt-PA溶栓治疗可以使3个月功能独立的患者增加约10%，SITS-MOST是一项关于急性缺血性卒中发病3小时内静脉应用rt-PA的安全性和有效性的开放性、前瞻性、非随机的观察性研究，研究显示：可以再将功能独立的患者比例增加约6%。,mRS 0-2分的患者比例,N=465,N=463,N=6136,SITS-MOST （欧盟rt-PA上市后观察）,55%,14,GWTG:轻型或快速好转卒中患者未接受爱通立溶

12、栓治疗,15.Stroke. 2011 Nov;42(11):3110-5,NIHSS评分,NIHSS评分,多数患者应用rt-PA NIHSS评分5（ 84.4%），然而多数轻型或快速好转卒中患者不用rt-PA NIHSS评分 5（ 80.1%）,接受rt-PA治疗N=20,095,没有接受rt-PA治疗N=18,067,比率（%）,GWTG：跟着指南走,未溶栓的轻型或快速好转卒中患者预后不良,NIHSS评分,NIHSS评分越高的轻型或快速好转卒中患者不能独立行走出院患者比例也增高，患者预后获益与NIHSS评分密切相关（P0.001）,15.Stroke. 2011;42(11):3110-5

13、,该数据来自于跟着指南走（GWTG）脑卒中,不能独立行走出院患者比例,安全性？,小结,爱通立是目前被证实的治疗超早期缺血性脑卒中最有效的药物 爱通立显著提高良好预后 卒中患者不用爱通立致残率较高,爱通立特异性溶栓的机制,rt-PA采用DNA重组技术制备的人组织型纤溶酶原激活剂，直击纤维蛋白,rt-PA仅激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，而对循环中的纤溶酶原无影响,16. Expert Opin Investig Drugs.2001;10(11):2013-29,爱通立半衰期短，溶栓更安全,在循环血浆中清除迅速,起效快 代谢快 降低不良反应,100%,50%,25%,5,10,20,时间,血

14、药浓度,rt-PA在循环血浆中清除迅速，5分钟内有50%被清除，约75%在10分钟内清除,17.Thromb Haemost,1989.61(3):497-501,爱通立溶栓治疗脑卒中的获益是风险的10倍,18.Stroke ;2010, 41:2381-2390,溶栓获益是风险的10倍 每治疗100个患者，32个获益，3个转归较差(2个恶化，1个严重致残或死亡，但不增加患者死亡率) 基于2个NINDS-rtPA试验结果绘制的联合转归分析图，以一组100例患者为单位，绘制rt-PA治疗对每位患者转归的影响，以直观表现接受rt-PA治疗的净获益,正常或接近正常 转归较好 病情无变化 转归较差 严

15、重残疾或死亡 无早期颅内出血致病情恶化 早期颅内出血致病情恶化,.,爱通立溶栓治疗不增加患者死亡率,13.NEJM,2008;359:1317-1329,爱通立治疗具有良好的经济效益学,应用rt-PA治疗能够节省医疗费用， 但从社会角度计算rt-PA的长期费用净节省更明显,5,415-5,811美元,4,662-41,137美元,630-12,043美元,21,938-207,253美元,每位患者节省,每个质量调整生命年（QALY）节省,医疗卫生角度,社会角度,19.J Clin Neurol 2010;6:117-126,爱通立溶栓治疗脑卒中的继发出血率显著低于尿激酶,共纳入63例患者，结果

16、显示rt-PA组27例溶栓再通或部分再通的患者中，3例(11.1)继发脑出血；尿激酶组33例溶栓再通或部分再通的患者中，13例(39.4)继发脑出血,P0.05,20.西南国防医药;2011,21:940-942,巴曲酶为降纤治疗药物，不是溶栓药物,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010推荐意见： 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（级推荐，B级证据）巴曲酶只降低血浆纤维蛋白原，有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用,21.中华神经科杂志,2010;43:50-59,国内外指南一致推荐应用爱通立静脉溶栓治疗,21.中华神经科杂志,2010;43:50-59 22

17、. Stroke. 2009; 40: 29452948 23. European Stroke Organization(ESO) Executive Committee, ESO Writing Committee. Update Guidelines January 2009 New Elements.2009-06-28 /,小结 爱通立国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物，疗效显著，安全性良好，有降低死亡率的趋势,怎样更好地溶栓？,主要内容,一、脑卒中：全球性问题，中国为卒中发病大国,二、缺血性卒中最有效的治疗溶栓,四、有效提高溶栓率，减

18、轻卒中疾病负担 时间就是大脑 越早溶栓，获益更多 改变现状，提高溶栓率,三、爱通立国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物,急性缺血性卒中在恢复脑灌注之前，每一分钟将会死亡： 190万个神经元 140亿个神经突触 7.5英里长有髓神经纤维,24.Stroke. 2006;37:263-266,时间就是大脑,从卒中发病到静脉rt-PA 3小时 从入院到静脉rt-PA 60分钟,我们的目标,指南推荐：患者从入院到rt-PA治疗的时间（DTN） 60分钟，患者的预后更好,25.Circulation. 2011;123:750-758,DTN 60分钟患者的预后更好,从入院到接受rt-PA治疗的时间(Do

19、or-to-Needle Time, DNT),越早溶栓，越多获益,荟萃分析NINDS，ATLANTIS，ECASS+，研究显示：溶栓时间越早，预后越好；3小时内溶栓，收益最大,26.Lancet,2004;363:768-774,3月时预后良好的模型预测的OR值 （按症状发作到溶栓的时间，rt-PA治疗的病人与安慰剂治疗的病人比较）,发病到溶栓的时间（分钟）,校正的OR值,最大的受益,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,60,90,180,270,360,*校正的OR值,rt-PA 更优,安慰剂更优,95%CI上限,95%CI下限,平均值,DTN 60分钟获益更显著,从入院到接受rt-P

20、A治疗的时间(Door-to-Needle Time, DNT),研究结果显示：与DNT 60分钟的患者相比，DNT 60分钟的患者院内死亡率和症状性颅内出血率显著降低,25.Circulation. 2011;123:750-758,RACE:我国急性缺血性卒中溶栓治疗率低,RACE研究中急性缺血性卒中患者 N=14,829，应用rt-PA的溶栓率仅为1.3%27，美国溶栓率为3%-5%28,27.Stroke.2011;42:1658-1664.,28.Proc (Bayl Univ Med Cent) 2011;24(3):257259,RACE：中国急性脑血管病事件登记,DNT中位时间

21、 (分钟),我国DNT延误时间更长特别是从影像检查到溶栓时间,27.Stroke. 2011;42:1658-1664,急性卒中诊治“黄金一小时”,进院到溶栓治疗时间60分钟,到达急诊的疑似卒中患者,医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）,通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）,CT扫描完成,读CT及实验室检查报告完成,符合溶栓指征患者给予爱通立（阿替普酶，rt-PA）,29.NINDS NIH website.Stroke proceedings.Latest update 2008,公众教育及患者教育,通过公众教育，提高对卒中症状的早期识别能力 提高公众对卒中危害性和及早就医的必要性认识 提高公众对急性卒中患者的护理和应急处理能力 尽可能扩大了解卒中的公众人数是顺利启动卒中抢救绿色通道的前提,美国爱通立 5年溶栓治疗率提高了一倍,2009年美国缺血性脑卒中（AIS）应用rt-PA溶栓治疗为3.4% -5.2% ，约为2005年的一倍,30.Stroke. 2011 Jul;42(7):1952-5,美国rt-PA使用国家评估,2001,2002,20