哮喘治疗方案的选择对改善哮喘控制现状的意义ppt课件

1、哮喘治疗方案的选择对改善哮喘控制现状的意义,主要内容,1、全球哮喘控制现状,2、如何改善哮喘控制,1-2-1,哮喘50年：英国19552004年的趋势,Anderson等人对英国1955年-2004年这50年间哮喘相关数据进行回顾,Anderson H.R. et al, Thorax 2007;62:8590.,哮喘的死亡率趋势,H Ross Anderson et al, Thorax 2007;62:8590.,哮喘的住院率趋势,H Ross Anderson et al, Thorax 2007;62:8590.,哮喘死亡率和住院率下降，说明哮喘治疗功不可没,但是对于目前的哮喘治疗水平

2、是否就已经很满意了呢？,世界各国哮喘控制不容乐观,总结：只有部分能够获得哮喘控制。,Christopher K.W. LAI et al, Respirology. 2011; 16: 688697; Partridge M.R. et al, BMC Pulm Med.2006;6:13; FitzGerald J.M. et al, Can Respir J.2006;13(5): 253259; Benkheder A. et al., Respir Med. 2009;103: suppl 2:S12-20; Stephen P. Peters et al, J ALLERGY CLI

3、N IMMUNOL . 2007;119(6):1454-1461,2008全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度调查,北京,石家庄,上海,南京,南宁,广州,成都,长沙,沈阳,西安,控制率%,全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查 中华医学会第六次全国 哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第二次大会分组交流 2008,控制的定义： 按GOAL研究中的完全 控制和良好控制标准,总体的控制率为28.7%,.,无论医生和患者均存在对哮喘控制情况的高估,1. P. Demoly et al, Eur Respir Rev.2012;21(123):66-74 2. Partridge MR. et al,

4、 BMC Pulm Med.2006;6:13 3. FitzGerald JM. et al, Can Respir J.2006;13(5): 253259,哮喘控制不佳的原因,诊断错误,1,吸入装置选择不当、吸入技术欠佳,2,3,4,5,合并鼻炎,对治疗的个体差异,吸烟,患者的观念及依从性,Haughney J. et al., Respiratory Medicine 2008;102:1681-1693,对控制药物的不依从，特别是ICS使用不足普遍存在,如何改善哮喘控制？,哮喘管理,患者教育,环境控制,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南（2008），中华结核和呼吸杂志

5、2008; 31(3): 177-185,2、选择更为有效的哮喘治疗方案,Andrew G. et al., Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;106:283291 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南（2008），中华结核和呼吸杂志2008; 31(3): 177-185,治疗方案,哮喘控制水平,第1级,第2级,第3级,第4级,第5级,控制 部分控制 未控制 急性发作,治疗级别,降级,维持并寻求最低控制治疗级别 考虑升级治疗以获得哮喘控制 升级治疗直到达到哮喘控制 按照急性发作治疗,ICS = 吸入性糖皮质激素 = 受体拮抗剂或合成抑制剂,以控制

6、为目标的治疗策略适合5岁以上的儿童、青少年和成人,GINA 2008 信必可在中国被批准适用于6岁以上的儿童。,布地奈德/福莫特罗的“1-2-1方案”,Vogelmeter C. et al., Eur Respir J. 2005;26:819-828; Kuna P. et al., Int J Clin Pract. 2007;61(5):725-736,*采用信必可维持缓解治疗,一个装置同时用于维持和缓解治疗,提供了哮喘治疗的最佳方案,信必可快速起效，与沙丁胺醇相似,.,适中的亲水性和亲脂性使福莫特罗快速起效、长期作用,弥散微动力假说示意图,适中的亲水性使得足够的福莫特罗存在于细胞外的

7、水样层，从而快速与细胞表面的受体结合，迅速发挥支气管扩张作用 适中的亲脂性使得福莫特罗可进入和停留在细胞膜脂质层内，缓慢释放，激活受体，延长作用时间,.,福莫特罗具有优越的量效关系，剂量加大，疗效也相应增加,一项随机、双盲、双模拟、交叉试验，15例哮喘患者（平均年龄39.1岁，平均FEV1为预 计值的90.9）入选，比较福莫特罗和沙美特罗的疗效，以PD20为评定指标,.,空闲受体 (spare recetor),我们可以这样理解：高效的完全激动剂不需要占领全部受体，即可引起最大效应，未被占领的受体即称为空闲受体。 有空闲受体存在，药物加量增效的范围更大，药效具有更好的剂量依赖性。,.,(Ari

8、ns, 1954/ Stephenson 1956),沙美特罗,福莫特罗,cAMP,cAMP,维持治疗：预防发作,.,(Arins, 1954/ Stephenson 1956),缓解治疗：控制发作,.,最佳维持剂量,缓解症状,传统方法 （ICS/LABA+SABA）,信必可SMART （维持和缓解） Symbicort Maintenance And Reliever Therapy,最佳维持剂量,症状缓解， 及时增加抗炎治疗,信必可SMART是哮喘治疗的一种新方法更简单、更灵活、更有效,.,SMILE: 研究设计,为期12个月的双盲研究: 所有患者在筛选期和随机后均接受信必可160/4.5

9、 g bid 治疗,Rabe et al. Lancet 2006; 368: 74453,.,首次严重发作时间,随机分组后的天数,严重发作的患者 (%),120,0,180,240,300,360,25,20,15,10,5,0,60,信必可维持缓解治疗 降低突发风险 27% vs 信必可 + 福莫特罗 45% vs 信必可 + SABA,P0.001,特布他林,福莫特罗,信必可,信必可维持治疗+按需使用:,Rabe et al. Lancet 2006; 368: 74453,.,有严重发作的患者%,5,25,15,信必可 +特布他林 377 次,5,25,15,信必可 + 福莫特罗 29

10、6 次,5,15,0,100,200,300,400,信必可 + 信必可 194 次,25,随机分组后的天数,Rabe et al. Lancet 2006; 368: 74453,严重发作总数,.,SMILE研究结论,在使用信必可维持治疗的患者中: 由SABA 转用快速起效的 LABA (福莫特罗) 可减少哮喘严重发作次数，但未减少缓解药的使用及改善症状。 缓解药转用布地奈德/LABA （信必可）可进一步减少哮喘严重发作的次数，与按需使用LABA相比可以减少缓解药的使用和改善症状。 SMILE研究显示 , 与固定剂量信必可治疗相比，信必可维持缓解治疗疗效的增加与按需使用 LABA 及按需使用

11、 ICS均相关。,Rabe et al. Lancet 2006; 368: 74453,.,布地奈德/福莫特罗的“1-2-1方案”提供了哮喘治疗的最佳方案,Vogelmeter C. et al., Eur Respir J. 2005;26:819-828; Kuna P. et al., Int J Clin Pract. 2007;61(5):725-736,*采用信必可维持缓解治疗,一个都保装置，可以同时用于维持和缓解 更简单 更灵活 更有效,2吸BID+PRN起始治疗,.,信必可推荐使用剂量,详细使用方法请参见信必可产品说明书,.,筛选期,治疗期,EURO SMART 研究,.,信

12、必可维持缓解治疗降低哮喘急性发作,Eur Respir J 2010; 36: 524530.,EuroSMART 研究,.,对支气管舒张剂使用后PEF80%预计值的患者信必可2吸BID+PRN减少哮喘急性发作更显著,Eur Respir J 2010; 36: 524530.,EuroSMART 研究,.,信必可哮喘个体化治疗方案,GINA Pocket Guide updated 2010..,Eur Respir J 2010; 36: 524530,EuroSMART 研究,.,随机, 开放, 有效性研究 N=2143,剂量调整阶段（剂量调整在计划或计

13、划外访视时进行）,1. COSMOS研究设计,Vogelmeier C,DUrzo A,Pauwels,et al. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy:an effecive asthma treatment option?Eur Respir J.2005;26:819-828.,.,COSMOS: ICS 剂量和缓解药物的使用,Vogelmeier et al. Eur Respir J 2005,1250,1000,500,250,1500,750,0.25,0.50,0.75,1.0,0,60,120,180,

14、300,240,360,0,60,120,180,300,240,360,剂量调整阶段,随机后时间(日),氟替卡松/沙美特罗,信必可维持按需治疗,信必可维持治疗,ICS总剂量 ug/天(BDP等量),按需使用缓解药(吸/天),总体差异 38% p0.001,剂量调整阶段,.,信必可与沙美特罗/氟替卡松相比，症状良好控制优势增加68%,哮喘症状良好控制的优势比,被GINA引用为A类证据 （COSMOS研究）,症状良好控制定义：在研究的最后2周，每周按需吸入药物4次,Vogelmeier C,DUrzo A,Pauwels R,et al. Budesonide/formoterol mainte

15、nance and reliever therapy:an effecive asthma treatment option? Eur Respir J.2005;26:819-828.,.,布地奈德/福莫特罗的“1-2-1方案”提供了哮喘治疗的最佳方案,Vogelmeter C. et al., Eur Respir J. 2005;26:819-828; Kuna P. et al., Int J Clin Pract. 2007;61(5):725-736,*采用信必可维持缓解治疗,1吸BID+PRN长期维持,2吸BID+PRN起始治疗，可以获得 更强、更快的哮喘控制,.,随机, 开放,

16、 有效性研究 N=2143,剂量调整阶段（剂量调整在计划或计划外访视时进行）,1. COSMOS研究设计,Vogelmeier C,DUrzo A,Pauwels,et al. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy:an effecive asthma treatment option?Eur Respir J.2005;26:819-828.,.,首次严重发作风险,0,80,160,240,320,时间（天）,急性发作患者(%),风险降低： 25% (CI: 7, 39%),信必可组,氟替卡松/沙美特罗组,5,15,20

17、,25,10,剂量调整阶段,p=0.01,0,Vogelmeier C,DUrzo A,Pauwels,et al. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy:an effecive asthma treatment option?Eur Respir J.2005;26:819-828.,.,累积严重发作率,事件率 氟替卡松/沙美特罗组 0.31 信必可组 0.24,剂量调整阶段,事件数/患者/年,0.08,0.16,0.24,0.32,下降率: 22% (CI: 9, 44%) p0.01,时间 （天）,0,80,160,

18、240,320,信必可组,氟替卡松/沙美特罗组,Vogelmeier C,DUrzo A,Pauwels,et al. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy:an effecive asthma treatment option?Eur Respir J.2005;26:819-828.,.,激素总负荷,氟替卡松/沙美特罗组,a由于哮喘发作而使用,prn = 按需使用,Vogelmeier C,DUrzo A,Pauwels,et al. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy:an effecive asthma treatment option?Eur Respir J.2005;26:819-828.,.,治疗成本差异信必可 维持缓解治疗 vs 氟替卡松/沙美特罗+SABA,21,