泌尿外科尿石症

1、1、尿石症，2，概述，结石的一般情况：1，尿路结石是泌尿科常见的疾病，男性多于女性。中国泌尿系结石发病率1%-5%。2、有地区，南部略高于北部发病率。3、上尿路结石的发生率高于下尿路结石。上尿路结石大部分为草酸钙结石，下尿路结石为磷酸镁结石。4.近年来，体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术、输尿管肾镜取石术、腹腔镜取石术、腹腔镜取石术陆续出现，泌尿系统结石的治疗逐渐向微创方向发展。3，结石形成的危险因素，1，代谢异常：1，尿因素：尿中钙离子含量高，尿PH值高，尿量2，高钙血症，高钙尿症，高草酸尿症，高尿酸尿症，高尿酸尿症，胱氨酸尿症等2。引起结石形成的药物乙酰胺片，维生素D，C，皮质激素。5，缺席

2、分类，6，7、诊断，1，影像学检查1，b:简单经济，可以发现2毫米以上结石，可以知道结石异常输尿管扩张程度。对输尿管中下段结石不敏感。2.约罗平篇(KUB):可发现约90%的X线良性结石，初步判断缺席化学性质。现象图：草酸钙、磷酸钙、磷酸镁、胱氨酸、尿酸盐缺席、8、3，静脉尿路造影(IVP):了解尿路解剖，确定结石位置*肾绞痛发作时不冲洗。4，CT扫描：灵敏度高于2，3，特别适用于肾绞痛患者的诊断，间接反映肾功能的变化。5，逆行或经皮肾穿刺视频6，MRU (MRU) 7，放射性核素，9。(2)实验室检查定期检查：尿液和血液生化，缺席分析。测定血清钙有助于甲状腺功能亢进或其他与高钙血症相关的疾病

3、的诊断。血钙2.60mmol/L应测定甲状腺激素水平，诊断或排除PTH。金饮水早尿pH5.8应考虑完整性或不完整性肾素性酸中毒，进行酸负荷实验和血液pH，钾，碳酸氢盐，氯化物测定。10，治疗，1，肾心绞痛治疗1，药物治疗(1)郑智薰甾体镇痛抗炎药物：双氯酚酸钠和吲哚美辛。(2)阿片止痛药：吗啡、豆瓣酱、特拉马多等。(。渡边杏单独使用，一般要和654-2等解毒剂一起使用。(3)抗癫痫药：阿托品，654-2，孕酮，尼发希平。(。11，2 .外科治疗：疼痛不能用药物缓解或由结石直径6mm缓解时，应考虑外科治疗措施。(1)体外冲击波碎石治疗(ESWL) (2)输尿管内支架，ESWL (3)输尿管镜石取

4、石术(4)经皮肾造口引流术。适用于结石梗塞合并严重感染的肾绞痛病例。12，2，排石治疗：1。排石治疗的适应证(1)结石直径6毫米(2)，结石表面光滑(3)，结石下尿路无梗塞(4)，结石未完全堵塞，局部停留2周以下(13)。2 .排石法： (1)每天喝2000-3000毫升，昼夜均匀(2)二氯芬酸钠栓剂抗栓(3)口服A受体阻断剂(丹索洛辛)或钙尿石痛，三金排石汤。(5)龙石疗法：推荐尿酸结石和胱氨酸结石。可口服枸橼酸钠钠或碳酸氢钠碱化尿。(6)适当的运动：根据缺席部位，体位引流，14，3，肾结石治疗1，体外冲击波碎石(1)石的大小：结石越大，需要再次治疗的可能性越大。应首选直径小于2厘米的肾结石

5、ESWL治疗。直径大于2厘米的石头和鹿角形状的石头可以与硬皮神经采石术或I一起应用ESWL。如果仅用ESWL治疗，最好在ESWL前插入双J管，以避免“释迦”形成堵塞的输尿管。(2)结石的位置：肾中柱和肾上盏结石的疗效优于下盏结石。(3)结石成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易破碎，尿酸结石可与龙石疗法配合进行ESWL，天数草酸钙，胱氨酸结石难破碎。15，(4)解剖学异常：马蹄肾、异位肾、移植肾结石等肾集合系统畸形影响结石碎片的排出。(5)ESWL治疗次数和治疗间隔：ESWL治疗次数最好不要超过3 5次(取决于使用的碎石机)。否则，必须选择经皮神经采石术。16，2，经皮肾镜彩石术(1)适应证1)所

6、以需要手术干预的肾结石，完整和不完整的鹿角性石头，2厘米的肾结石，有症状的肾杯或休息室的石头，体外冲击波包括研磨机治疗失败的石头。2)输尿管上段L4椎体异常，梗阻严重或肠镜为1.5cm的大结石；或息肉包裹和输尿管右曲、ESWL无效或输尿管镜失败引起的输尿管结石。3)儿童肾结石梗塞、肥胖患者的肾结石、肾结石合并输尿管连接部闭合或输尿管狭窄、隔离肾结石闭合、马蹄肾合并结石闭合、移植肾结石闭合、死者肾结石等特殊类型的肾结石。17，(2)禁忌症1)未纠正的全身出血性疾病2)严重的心脏疾病和肺功能不足，无法承受手术者。3)未受控制的糖尿病及高血压4)盆腔游离肾脏或严重肾下垂的人5)脊椎严重后遗症或侧缘型

7、、极度肥胖、或不能承受倾向性的人也有相对禁忌，但可以以仰卧起坐、侧卧、躺下等姿势进行手术。6)服用阿司匹林、华法林等抗凝剂的人可以在两周内停药，凝血功能正常后进行手术。18，(3)常见并发症及其处理：1，出血：手术中大量出血，停止手术，安排肾小管，选择二期手术。如果还在出血，就要考虑动脉出血，通过肾动脉造影进行选择性动脉栓塞。如果出血凶险难以控制，应及时开放手术探查，必要时进行肾脏切除。延迟发型出血大部分是由肾实质动静脉瘘或假性动脉瘤引起的，血管介入肾动脉栓塞是有效的治疗方法。2、肾脏周围器官损伤。主要预防胸膜、肝、脾、结肠穿刺损伤，并进行符合及时发现、外科原则的处理。19，3 .输尿管镜碎石

8、术逆行输尿管镜治疗肾结石，输尿管软镜为主，其损伤介于ESWL和PNL之间。随着输尿管镜和激光技术的发展，逆行输尿管软镜与激光治疗肾结石(2厘米)和肾盏憩室结石一起取得了良好的效果。(1)适应证1)ESWL定位困难，X线语音肾结石(2厘米)ESWL手术后残留的肾结石3)嵌顿性肾脏下结石，ESWL治疗效果不好4)极度肥胖，严重脊椎畸形，PNL通道设置困难。20，5)石头很硬(例如草酸钙石、西斯廷石等)。对ESWL治疗不利。6)伴颈部狭窄的肾盏膜室结石(2)禁忌症1)无法控制的全身出血性疾病2)严重心肺功能不全，无法承受手术3)未控制的泌尿系统感染4)严重尿道狭窄，腔内手术5)严重髋关节畸形，尿结石

9、阻塞困难，21.黏膜下损伤：放置D-J管排水1-2周。假公路：放置D-J管排水3-4周。穿孔：主要急性并发症，小穿孔可放置D-J管引流3-4周，大穿孔需要手术修复。输尿管粘膜脱垂：最严重的急性并发症。积极的手术重建(自体肾脏移植术、输尿管膀胱再植术、回肠代输尿管手术)。，22，2)器官并发症及其处理：输尿管狭窄：输尿管狭窄内切开，狭窄段切除端吻合术或输尿管球囊扩张术。输尿管梗阻：窄段切除吻合术或输尿管膀胱再植术。输尿管回流：轻微随访，严重输尿管膀胱再植术。23、4，开放手术近年来随着体外冲击波碎石和内腔泌尿科技术的发展，特别是经皮肾镜和输尿管碎石术的应用，开放手术大幅减少。(1)适应证1)ES

10、WL、URS、PNL都有禁忌证。2)上述治疗方法失败或出现并发症，需要开放手术处理。有需要开放手术的疾病。例如交界狭窄、集合系统解剖异常、漏斗狭窄、肾脏下垂和旋转不良等。24，(2)手术方法：1)单纯肾或肾动内肾切开术2)肾实质切开术3)萎缩性肾实质切开术4)放射状肾实质切开术5)肾部分切除或全切除术6。龙石治疗：用化学方法需要2个结石或结石溶解肾造管，结石大的话需要内建D-J管。25，4，输尿管结石治疗1。ESWL:与等效的大小肾结石相比，需要更多的冲击波能量和冲击波数量。大部分输尿管结石行原位碎石治疗可获得满意的治疗效果，并发症及副作用发生率低。疗效与结石的大小、结石被组织包围的程度及结石

11、成分有关。直径1厘米的石头可以选择ESWL、URS和PNL。下ureteral calculi可以选择ESWL、URS。26、2。输尿管镜碎石取石术：新型经性、半径性、延展性输尿管镜与新型碎石设备(如超声、水电、气压弹道、激光碎石)的广泛结合、输尿管镜直接直视下石篮取石等方法的应用，大大提高了输尿管结石微创治疗的成功率。(1)适应证1)输尿管下段结石。2)ESWL治疗失败后上输尿管结石。3)ESWL后面的释迦。4)可疑尿路上皮肿瘤引起的结石。5)滞留时间长的监禁性缺席，ESWL困难，27，(2)禁忌证和PNL。(3)并发症和输尿管软镜，28，3 .PNL:同一个前面。4.输尿管结石的开放手术和

12、腹腔镜治疗：开放手术只能在上述治疗方法失败的情况下使用，如果URS或ESWL有禁忌症，也可以使用。后腹腔镜下输尿管切开可作为开放手术的另一选择。龙石治疗：同一战线。29，5，膀胱及尿道结石治疗膀胱结石：原因：一，肾、输尿管结石进入膀胱，特别是输尿管下结石。治疗的时候也要治疗肾脏，输尿管结石。第二，膀胱发生的结石往往伴随着下尿路梗阻的存在，治疗时要纠正这些梗阻性病变。处理原则：卸下石头，纠正石头的原因。30，膀胱结石外科治疗方法，1，内镜治疗：1，经尿道激光碎石术(首选):目前最常用的是钬激光碎石，还可以治疗引起前列腺增生症、尿道狭窄等结石的其他疾病。2.经尿道气压弹道碎石术：设备便宜，技术容易

13、掌握，碎石后要用清洗机清洗干净，或用钳子取出石头碎片。3.经尿道机械碎石术：亲眼见，用碎石钳打碎结石，用清洗机清洗干净。适合约2厘米缺席。31，2，体外冲击波碎石(ESWL):儿童膀胱结石大部分是原发性结石，可以选择ESWL。成人原发性膀胱结石3cm可使用ESWL。第三，开放手术：渡边杏用作耻骨上膀胱切开术、石术、膀胱结石的首选治疗方法。适应证：1，儿童膀胱结石较复杂；2、巨石；3、良性前列腺增生或尿道狭窄严重；4、膀胱休息室结石；5、在异物周围膀胱内形成的大石头；6、膀胱肿瘤需要开放手术。32，、尿道狭窄，尿道憩室发生几起。治疗：1，内腔治疗：可以采取膀胱结石等内腔治疗方法，更多使用的是激光

14、或气压弹道碎石，可以与激光碎石同时处理尿道狭窄。尿道结石一般不适用于ESWL，后尿道结石可推入膀胱，进行碎石治疗。2、尿道切开结石手术。取石后留下输尿管，可以减少尿道狭窄的发生。33、结石治疗注意事项，1，双侧上尿路结石处理原则1，肾功能正常或肾功能不全赔偿期间等，首先处理梗阻严重的一侧结石。如果肾功能处于氮血症或尿毒症蒸汽，首先治疗肾功能较好的一侧结石，如果条件允许，可以同时处理双面PN或双面结石。2.双侧输尿管结石的客观情况相似，首先处理主观症状严重或技术容易处理的一侧结石。34，3，建议一方输尿管结石，一方肾结石，首先处理输尿管结石，并参考处理过程中总肾功能、肾功能及患者的一般情况。4、

15、双侧肾结石，先治疗容易处理、安全的一方。例如肾功能处于氮血症或尿毒症，首先等PN牙齿肾功能改善后再处理结石。5、隔离肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起的急性梗阻性无尿应及时外科处理。如果不能忍受手术，就要做逆行插管或PN，一般情况改善后，要选择适当的治疗方法。35，2，合并尿路感染的结石处理原则1，以结石为异物，小便停滞，容易感染，感染加速结石生长和肾脏的实际损伤，两者形成恶性循环，严重损伤肾功能，可能并发菌血症或脓毒症，甚至危及生命。2.取石前，使用抗生素，为尿液培养选择适当的抗生素，堵塞明显需要逆行插管或PN牙齿。在感染控制之前，进行碎石渡边杏。否则炎症会扩散，甚至出现脓毒症。通过流入容易控

16、制感染，避免感染及关闭引起的肾功能损伤。3.结石并发尿路真菌感染是临床治疗的难点，可见广谱抗生素应用时间过长。发现真菌感染后，应积极应用抗真菌药物。但是，加重全身抗菌药毒性副作用、对肾功能的损害，局部注射抗菌素，治疗上尿路结石和真菌感染，是控制真菌感染的有效方法。36，3，石碎片的处理石残留物的直径不超过4毫米，大于或等于5毫米的是残余石。37，4，释迦的治疗1，大量碎石未及时从输尿管或尿道堆积中排出，妨碍尿液排出，输尿管结石距离常见。2、形成原因：一次粉碎过多的石头；缺席没有碎成小块。砾石间隔太短。输尿管炎、息肉、狭窄等梗阻。碎石后患者过早地进行了很多活动。ESWL导致肾功能损伤，排出碎石的动力减弱。ESWL术后综合治疗缺乏兴趣。石距形成3周后不及时处理，会影响肾功能恢复。6周后肾功能完全丧失。38，释迦