无创通气临床应用流程

1、.,1,无创通气临床应用程序,.,2,.,3,NIPPV的基本工作程序,1.合适的工作/监护条件 2. 掌握适应症和禁忌症 3. 病人的教育 4. 体位(头高30度以上） 5.选择和试配带合适的连接器 6.选择呼吸机,7.开动和连接呼吸机，参数的初始化。 8. 逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）。 严密的监护。 疗效判断 11. 防治并发症和不良反应 12. 辅助治疗（湿化，排痰等）,（Mehta S 和 Hill NS AJRCCM，2001）,.,4,1.建立开展NIPPV的基础条件,人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等 场地（ICU，病房

2、，人员/病人比例） 设备（连接方法，呼吸机） 监护和紧急插管的条件,.,5,2.无创通气的适应症和禁忌症,.,6,NIPPV 应用时机,.,7,无创通气与有创通气在临床应用方面的关系 相互补充 而不是 相互代替,.,8,NIPPV适用场所,返回,.,9,无创通气的禁忌症,心跳呼吸停止 不合作； 合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等） 上气道阻塞(排痰障碍） 近期上腹部手术后； 误吸可能性高； 面部创伤/术后/畸形,.,10,面罩通气的应用范围,预防呼吸衰竭 上腹部或胸部手术的患者：肺功能差、高龄、肥胖，可术前适应，术后支持，避免呼衰发生 康复治疗 COPD

3、等缓解期患者，神经肌肉疾病，睡眠呼吸暂停等 治疗呼吸衰竭 COPD急性发作、危重哮喘、心源性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征等,.,11,面罩机械通气的发展趋势,早期应用 呼吸衰竭的一线治疗手段 走向社区和家庭,.,12,无创正压通气呼吸衰竭治疗的标准方法之一,统一的建议： 美国胸科学会/欧洲呼吸学会/欧洲危重症医学会 美国胸科医师学会 美国呼吸治疗学会 WHO/NIH：COPD防治指南,.,13,COPD呼吸衰竭急性发作期机械通气原则,两段一点 陡直段容积显著减少 重症患者多小至300400ml 初始通气小VT或低压力、适当增快RR 控制高压 FRC下降后逐渐变深、变慢 FRC位置出现PEEPi

4、初始-阻塞为主：改善呼吸形式 稳定-陷闭为主：PEEP对抗 PEEPi的5085%，或46cmH2O,.,14,心原性肺水肿的机械通气治疗,.,15,心脏后负荷,左心室后负荷:左心室跨壁压心室内压心包内压(胸腔内压) 正常心室内压血压 正常胸腔内压-5mmHg 正常左心室后负荷：血压表示,.,16,机械通气的作用1,肺泡内压增加 胸腔和间质负压下降 肺水肿减轻 改善气体交换,.,17,机械通气的作用2,胸腔负压适当下降 后负荷等值下降 如从胸腔负压从-15mmHg降至-5mmHg，后负荷下降10mmHg，而无需血压下降。 回心血流量和前负荷无明显影响 心输出量增加 血压改善 舒张期心室充盈量下

5、降 冠脉供血改善,.,18,机械通气的作用3,比强心剂和利尿剂作用快且安全 比扩血管药物安全 扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量,.,19,重症哮喘的机械通气特点,两段一点 陡直段容积显著减少 重症患者小至300400ml以下 控制高压 FRC位置出现较高PEEPi PEEP对抗作用有限 减慢呼吸频率 延长吸呼气时间比 降低潮气量 非常高的气道阻力和PEEPi 不容易完成同步,.,20,器官移植患者的无创性通气,肺水肿 非常常见，容易忽视 肺炎 大叶性及小叶性 间质性 ARDS 相对较少,.,21,面罩通气对一般手术患者的价值,术前预防 术后巩固和支持治疗,.,22

6、,神经肌肉疾病,神志不清或咳痰不畅者首选人工气道 部分患者可首选面罩,.,23,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,共同治疗：减肥，避免加重上气道阻塞的因素 大部分首选CPAP或BiPAP机械通气 少部分选择手术治疗,.,24,家庭机械通气,COPD患者最有效的措施 吸氧 家庭面罩通气 神经科患者 肺功能严重损害患者 心功能严重损害患者,.,25,.,26,必要性： 消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急 教育的内容： 讲述治疗的目的（缓解症状帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）等。,3.病人的教育,.,27,体 位,.,28,4.试用和适应连接方法,试用多

7、种连接方法：鼻罩面罩，鼻囊管或接口器等 吸氧状态下佩戴头带和连接器 调节好位置和松紧度（头带应均匀用力） 让患者（或家属）试验紧急拆除的方法 （呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力）,.,29,无创正压通气的连接方法,鼻罩 面罩 鼻囊管 唇封 接口器,.,30,无创通气连接的艺术,为病人选择最合适的鼻/面罩、头带及其他附件，直接决定无创通气的成功与否,细节决定成败！,.,31,伟康Performance系列鼻面罩,Image3,Counter Deluxe,死腔较大，舒适性稍差 张口呼吸病人首选,死腔小，舒适性较高 张口呼吸病人需配合下颌带一起应用,.,32,Comfort Lite,Corfo

8、rt Curve,.,33,头带、头帽,多次性头带,蓝帽,八角头带,一次性头带,.,34,漏气接头,一次性漏气接头,Whisper Swivel II静音漏气接头,PEV平台漏气阀,.,35,漏气接头的漏气量,漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加,ComfortClassic一体化漏气口漏气量与压力的关系,Whisper Swivel II漏气接口漏气量与压力的关系,.,36,漏气接头的漏气量,漏气量大小 ComfortClassic和ComfortSelect上的一体化漏气口漏气量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气接头 一次性漏气接头与静音漏气

9、接头的漏气量相同 PEV的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳,.,37,头带、头帽松紧度调试参考漏气量,.,38,墙壁氧流量与面罩氧浓度对应关系,氧气流量 2 4 6 8 10升 /分 面罩氧浓度 27% 34% 41% 50% 54%,.,39,同步性能-（开放回路） 漏气补偿能力 操作使用简易性,5.无创通气对呼吸机的选择,.,40,BiPAP呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式 T：时间控制模式 S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式 PC：压力控制模式 PAV：成比例辅助通气模式,.,41,什么是S模式?用于哪些病

10、人?,Spontaneous自主呼吸模式 病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间 相当于PSV+PEEP/CPAP 用于自主呼吸良好的病人,.,42,什么是T模式?用于哪些病人?,Timed时间控制模式 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti 相当于PCV-C 主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人 即BiPAP 呼吸机可以在一定条件下用于有创通气,.,43,什么是S/T模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Timed 自主呼吸与时间控制自动切换模式 当病

11、人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式 自动切换点：后备通气频率对应的周期 如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式 相当于PSV+PEEP/PCV-C 使用最普遍，用于各种病人,.,44,什么是PC模式?用于哪些病人?,Pressure Control压力控制模式 病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为T模式 相当与PCV-A

12、/C 主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人 仅BiPAP Synchrony有该模式,.,45,AVAPS,Average Volume Assured Pressure Support 平均容量保证压力支持 AVAPS自动调节压力支持水平，以保证病人获得足够的潮气量 AVAPS可用于BiPAP Synchrony中除CPAP以外的所有模式：S，S/T，T，PC,.,46,什么是CPAP模式?用于哪些病人?,Continueous Positive Airway Pressure 持续气道正压通气 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道 主要

13、用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人,.,47,EspritTM,操作简单。全中文操作介面。 有创,无创序惯治疗一体化呼吸机。 独有的吸、呼气全自动触发(Auto-TrackTM )及Flow-Trak功能。 完善的监测、报警、呼吸力学、波形及环、趋势图。 维护简单（可进行系统自检，扩展自检；无需更换传感器）,.,48,BiPAP Vision,唯一能用于ICU的无创通气呼吸机 最大持续压力40cmH2O，最大持续流速240LPM，最大漏气补偿60LPM 控氧模块，氧浓度21-100%精确可调 近心端压力监测和调节 液晶显示屏幕 显示压力、流速和容量波形

14、 完善的病人监测数据 完善的报警内容 免费升级,.,49,BiPAP Focus,操作简单 内置电池,.,50,BiPAP Synchrony及Harmony,S/T 、S、T、PC 、CPAP 、AVAPS模式。 Vte, Ve, RR 和漏气量的监测 报警,.,51,6.初使参数设置,.,52,7.主要监测指标,主观反应 主要生命体征 （RR呼吸频率是否稳定，辅助呼吸肌是否减轻Bp,HR,P) 呼吸生理指标（血氧饱合度，潮 气量，动脉血气等） 面罩情况（舒适度及漏气情况） 有无并发症（胃胀气，面部皮肤坏死，呼吸道 分泌物潴留）,.,53,8.疗效判断,经有效NPPV治疗，绝大多数患者应在1

15、-2小时内主观症状及气体交换指标明显改善。轻中度二氧化碳潴留应在4-6小时好转。 正规NPPV治疗1-2小时后应全面评估患者的一般状况及动脉血气结果。,应用无创通气临床应用的策略,积极的常规治疗,鼻/面罩通气,1-2小时后如无改善 (PaCO2 16%, pH7.30) PaO2 5.3 Kpa,气管插管和有创通气,常规脱机,面罩无创通气协助脱机,( Tobin M.J. 1996 ),.,55,治疗的时间和疗程,尚未有明确的标准。 多数文献报导每次用3-6小时，每天1-3次。 也有报导夜间睡眠时应用。 急性呼吸衰竭治疗3-7天，慢性呼吸衰竭可长期应用。,.,56,9、无创呼吸机使用过程中常见

16、问题的解决,.,57,无创呼吸机使用中常见问题及处理,呼吸困难症状加重 同步不良 低氧血症改善不明显 CO2潴留改善不明显,.,58,（一）呼吸困难症状加重的常见原因,1. 精神紧张、恐惧 2. EPAP盲目过高，影响血流动力学 3. 支持压力不足、连接错误 4. 可能存在未发现的禁忌症， 如未经引流的气胸,.,59,呼吸困难症状加重的处理 加强病人辅导和训练 仔细查体排除禁忌证 适当调整呼吸机参数,.,60,（二）同步不良的常见原因和处理,患者精神紧张 漏气过大 RR设置过快 机器故障,34,.,61,（三）低氧血症改善不明显的常见原因, EPAP？ 氧源？氧流量或吸入氧浓度？ 分泌物？ 治疗时间？ 其它措施？,.,62,低氧血症改善不明显的处理 适当提高EPAP水平，增大FRC 注意同 时提高 IPAP 提高吸入氧流量和浓度 延长治疗时间 调整其它治疗措施,.,63,（四）CO2潴留改善不明显的常见原因,漏气量及死腔-重复呼吸过多 分泌