社会心理学护理讲课

1、肿瘤患者的心理社会支持,北京大学肿瘤医院康复科 张叶宁,心理社会肿瘤学工作者,2,心理社会干预的重要性,患者生存期延长；心理问题和需求凸显 成立专门的二级学科 美国FDA对于新药提交申请的新规定,3,主要内容,4,5,对癌症的正常反应,震惊、否认和麻木 绝望和无助 烦躁、易怒、焦虑和抑郁 食欲差、失眠 注意力难以集中和日常生活困难 控制不住的想法和恐惧,3周； 不超过4周,心理痛苦（Distress）连续图,一般心理痛苦,严重心理痛苦,害怕 担忧 悲伤,抑郁 焦虑 家庭危机 精神危机,6,7,癌症患者的精神障碍,对癌症正常的反应,伴随 抑郁和焦虑 的适应障碍,日常应激,0%,50%,80%,1

2、00%,抑郁,谵妄,焦虑障碍,人格障碍,严重的精神疾病,危机,北京大学肿瘤医院 心理痛苦温度计DT,8,9,（N4815）,10,11,NCCN心理痛苦管理指南,12,常见精神障碍,适应障碍 焦虑 抑郁和抑郁障碍 谵妄,13,病历1,一般情况：女，57岁； 肿瘤病情：右侧乳腺癌IIb期，乳房全切术后行紫杉醇类药物化疗期间； 现病史：化疗开始出现睡眠差，主要表现入睡困难，有时整夜不能入睡。伴有心烦、心悸、坐立不安，有时不停在病房楼道走动，有时感觉濒临失控。对疾病过分担心，认为自己马上会死去。注意力无法集中，有时出现大脑一片空白。心电图检查无特殊异常。 既往史：曾被强制行绝育手术 家族史：无特殊,

3、14,15,焦虑,躯体症状 心悸、憋气、头痛、气短、腹泻、腹痛、出汗、麻木、失眠、 坐立不安,焦虑症状,心理症状 紧张、绝望、 情绪不稳、心烦,主观现象难以评估 15天内消失 常与抑郁共存 患病率在1228,引起癌症患者焦虑常见的原因,怀疑癌症，但尚未确诊时 等待检查结果 担心复发 疾病进展 预期性恶心、呕吐经常伴有焦虑 未完全控制的疼痛 影响激素的肿瘤及治疗 导致的焦虑一些药物 既往有焦虑障碍,16,17,18,抗焦虑/镇静、催眠药类药物（一般为速眠药和苯二氮卓类）,苯二氮卓类药物经常用于治疗呕吐，特别是劳拉西泮（罗拉）和奥沙西泮（优菲） 突然停药会导致睡眠困难，焦虑反弹和神经过敏 有耐药现

4、象，一段时间内同样剂量的药物会失去作用，间断使用药物也许是降低耐药的一种选择,19,抗焦虑/镇静、催眠药类药物（一般为速眠药和苯二氮卓类,苯二氮卓类药物：大多数都用来治疗焦虑。一般安全性好，但有肺功能损害和使用中枢神经系统抑制剂的患者可能引发呼吸抑制 在使用苯二氮卓类药物时，有认知损害的患者出现谵妄状态 短效药物，如劳拉西泮（罗拉）和阿普唑仑能快速起效，所以被用于间歇的急性焦虑或惊恐发作 长效药物，如氯硝西泮用于治疗持续性焦虑。这些药物的耐药性发展较慢。肝损害患者，急性病患者和老年患者慎用。,20,恶心&呕吐,恶心呕吐引起代谢失调、机体功能减退、厌食，患者的行为状态及精神状况也会逐渐恶化，伤口

5、难以愈合或食管撕裂，甚至导致抗癌治疗终止，显著影响患者的生活质量。约50%的晚期癌症患者出现恶心、呕吐。,21,恶心&呕吐的精神因素,巴普洛夫实验：,22,预期性恶心&呕吐：,预期性恶心&呕吐： 条件： 1.既往化疗时出现恶心&呕吐等症状且控制不良 2.条件刺激再次出现化疗药物、其他与化疗相关的事物,23,与精神科相关的治疗,24,25,癌症的抑郁障碍,26,“正常的” 抑郁,正常的悲伤,波动(1天内或以天为单位) 与日常事件密切相关 症状不强烈，多为悲伤、易激惹、焦虑 没有无价值感及自罪感及对自己、过去、现在和未来普遍的消极看法 可存在短暂的自杀想法，但愿意接受帮助,癌症抑郁的常见因素,肿瘤

6、造成的心理压力：反应性抑郁 药物：长期使用皮质类固醇、中枢神经系统镇静剂如：鸦片类止疼药、苯二氮卓类 抗肿瘤药物：代谢异常 一些肿瘤：如胰腺癌、脑瘤、胃癌等 持续疼痛,27,28,29,核心症状群,情绪低落 兴趣、乐趣丧失 精力减退,我心情不好/郁闷/压抑,我对什么都没兴趣了,总觉得浑身没劲儿,Depressed mood,Loss of interest and pleasure,Loss of pleasure,30,伴随症状群,意志方面：动机不足、意志缺乏（abulia） 认知方面：注意力、记忆力下降 “三自”：自责、自罪（guilt）、自杀 “三无” 无望 (hopeless) 无助

7、(helpless) 无用 (worthless),31,生物症状群,食欲下降体重下降（appetite/weight loss） 性欲下降 (loss of libido) 病情节律昼重夜轻 睡眠障碍及时询问和处理,常用抗抑郁药,32,常用抗抑郁药,33,抗抑郁药：选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）和新型抗抑郁药,药物在24周后稳定起效 低剂量给药、缓慢加量； 轻微呕吐，可对症处理。 半衰期很短的药物，如帕罗西汀或文拉法辛突然停用时，患者会出现轻微的退行症状：身体不适感，头昏眼花和一过性疼痛。大多数的抗抑郁药应该在几个星期内慢慢减量。,34,抗抑郁药：选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRI

8、）和新型抗抑郁药,几乎所有的抗抑郁剂都可用于癌症患者 严重适应障碍的患者也可受益于抗抑郁剂 对于重度疾病患者和老年患者而言，治疗应从低剂量开始 难治性抑郁，患者将使用抗精神病药物，如奥氮平进行治疗,35,谵妄,谵妄是晚期癌症患者中最常见的精神障碍之一 短暂的、通常可以恢复的，以认知功能损害和意识水平下降为特征的脑器质性综合征。 急性起病、晚间加重、持续数小时至数日 住院癌症患者谵妄患病率：15%-30% 晚期患者谵妄患病率85%,36,常见表现,注意力损害： 集中、维持和转移能力下降,37,临床表现,记忆力损害和定向力障碍 记忆力：否认洗澡、否认换床单 定向力：地点、时间、人物 随谵妄严重程度

9、而波动,38,临床表现-知觉障碍,39,临床表现,思维障碍 思维形式障碍：注意缺陷损害信息获得、组织和利用；导致思维缺乏逻辑和条理性、不能连贯。 思维内容障碍：妄想与定向力障碍、记忆损害有关；短暂、模糊、不系统,40,临床表现,睡眠障碍 情绪不稳定：焦虑、悲伤或哭泣、欣快、情感迟钝 易激惹：与定向力障碍和知觉障碍一起发生,临床表现-其他,41,谵妄的原因,直接原因,间接原因,治疗副作用,42,43,谵妄处理,非药物性预防和治疗： 1.制定非药物性睡眠计划 2.早期康复训练 3.及时去除导管 4.应用防护眼罩、放大镜及助听器 5.有计划使用镇痛药物 6.减少不必要的噪音和刺激,44,谵妄处理,药

10、物治疗： 氟哌啶醇是治疗活跃型谵妄的首选药物 Kalisvaart等发现预防性低剂量氟哌啶醇（小于3mg/d）可缓解老年患者谵妄的严重程度和减少其发作的持续时间，但对降低谵妄的发生率无明显差异） 非典型抗精神病药物（阿立哌唑、奥氮平、喹硫平及齐拉西酮）可能在治疗谵妄时起作用 Kenneth,2010随机双盲对照试验：奥氮平预防性治疗可降低65岁以下髋关节置换患者术后谵妄的发生率，但对谵妄的持续时间及严重程度的缓解无显著效果,45,抗精神病药物：,氟哌啶醇是治疗谵妄和脑病的金标准。已经使用了很多年，也有多种药品剂型（口服片、肌肉注射和静脉注射针剂）。 长期或大剂量能导致锥体外系副作用，如躁动不安

11、，帕金森病（颤抖，咀嚼困难，运动迟缓障碍），而这些症状容易和焦虑或抑郁混淆。 新型抗精神病药物，如奥氮平（再普乐）、利醅酮（维思通）和奎硫平（思瑞康）的锥体外系副作用较小，但也会导致躁动不安和帕金森病。因此有老年痴呆的患者需慎用。,46,抗精神病药物,奥氮平（再普乐）和喹硫平（思瑞康）有抗组胺和抗胆碱能的作用，因此可引起镇静。奥氮平还能导致体重增加。 这类药物不仅有镇静作用，还可以改善谵妄患者的认知功能。 如果患者由于谵妄而昏睡不醒，抗精神病药物还可以提高其唤醒水平。,47,谵妄的治疗,48,氟哌啶醇,副作用：1.锥体外系症状； 2.剂量相关QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用是需监测E

12、CG 3.尖端扭转型室性心律失常禁用,49,病例3处理建议,加强通便 减少阿片类药物剂量 停用苯二氮卓类药物 给予抗精神病药物,50,癌症患者 心理社会干预,51,心理治疗,52,团体心理治疗- 多种心理干预技术,个体心理治疗-认知行为,渐进式肌肉放松,渐进式肌肉放松的要领 就是用力后彻底放松。 放松的顺序是：双手双臂 双肩脖子脸后背 小腹臀双腿双脚全身。 举例： 双手紧握拳，数10,9,83,2,1后突然放松，体会紧张和松弛的感觉。初学者可以多尝试几次以体会深刻。,53,54,治疗原理： 使用经颅微电流刺激疗法，通过低强度微量 电流刺激人的大脑，通过对异常脑电波的改善， 以及调节大脑神经递质的分泌，达到治疗目的,安思定治疗仪,55,56,参考资料,57,参考资料, 1. 癌症患者心理痛苦的处理标准和临床实践指南 2. 癌症诊疗中的沟通与处理人际关系技巧 3. 癌症患者的焦虑和适应障碍 4. 癌症患者的抑郁和抑郁障碍 5. 癌症患者的心理社会评估 6. 癌症：一个家庭事件 7. 丧失、悲恸和居丧 8. 心理社会肿瘤科医生的姑息治疗 9. 心理社会肿瘤学的伦理意义 10. 心理社会干预：为癌症患者提供支持的证据和方法,湖南.长沙,2016年中国抗癌