腹腔镜下直肠癌根治术手术配合及护理疾病查房.ppt

1、1,腹腔镜下直肠癌根治术手术配合及护理,衢州市柯城区人民医院/浙江省肿瘤医院衢州分院,柯城区人民医院 手术室 程丽丽 夏子琴,Transposition thinking其次为来自髂内动脉的直肠下动脉和骶正中动脉。 2、静脉的分布与动脉相似。,病因,直肠癌的临床表现,2020/8/8,9,2020/8/8,9,排便异常：直肠刺激症状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等 粘液血便：最常见，80%90%病人早期即有，癌肿破溃后，血性和粘液性大便，严重时脓血便。 梗阻症状：为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚至可见肠型并有肠鸣亢强等,直肠癌的大体分

2、型,2020/8/8,10,2020/8/8,10,1、肿块型：也称菜花型，向肠腔内生长，预后相对较好。,2、溃疡型：多见，向肠壁生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。,3、浸润型：癌肿沿肠壁周围浸润，使肠腔狭窄，预后较差。,直肠癌的转移途径,2020/8/8,11,2020/8/8,11,直接浸润：可向肠壁深层浸润、环状浸润和沿纵轴浸润。 淋巴转移：为主要转移途径，决定直肠癌手术方式的依据。 血行转移：可沿门静脉转移至肝，也可转移至肺、骨和脑等。手术时 的挤压，易造成血行转移。 种植转移：腹腔内播散，直肠癌如出现血性腹水多为腹腔内播散转移。,手术切除为主，辅以化疗、放疗等治疗

3、常规手术： 1.局部切除：指完整的切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁。具备如下条件，可考虑局部切除： 肿瘤位于直肠中下段； 肿瘤直径在2cm以下，占肠壁周径应30%； 大体形态为隆起型，无或仅有浅表溃疡形成； 肿瘤位于粘膜下层，未侵及肌层； 组织学类型为高、中分化腺癌者。,治疗原则,2、经腹会阴联合直肠癌切除（miles手术）：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。肿瘤距肛缘5cm以下。 3、直肠低位前切除术（dixon手术）：或称经腹直肠癌切除术。原则上适用于腹膜返折以上的直肠癌，一般要求肿瘤距离齿状线5cm以上，远端切缘距离肿瘤下缘2cm以上，以能根治切除肿瘤为原则。 4、经腹直肠癌切除、近端造

4、口、远端封闭手术（Hartmann术）：适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。,治疗原则,腔镜直肠癌手术治疗,手术配合 一、 用物准备: 1、无菌包：大布包、大洞巾、手术衣、LC器械STORZ、腹腔镜器械 剖腹包、肛肠包、中单包、持物钳 2、一次性准备用物：腹腔镜镜头STORZ，腔镜持针器、homlock紫色夹子、 homlock紫色钳子、12CM曲罗卡穿刺器、塑封5mm曲罗卡、塑封长短无损伤钳子气腹针、长超声刀、单极电凝线、医用膜、电刀、3-0可吸收线、鱼钩线、VCP774D可吸收线*5、荷包线、1、4、7丝线、纱布、纱条、棉垫、吸引器

5、皮管*4、11号刀片、23*刀片、洁净袋*2、腔镜套*5、敷贴大中小、14*红色导尿管、引流管28*2、引流袋*2、导尿包、石蜡棉球、胆道爱丽斯、荷包钳、防粘连冲洗液、透明质酸钠*4、数即纱、吸收性止血绫、50ML注射器、切口保护器、胃肠减压管、螺旋型胃肠营养管、鼻贴、 3、特殊用物：消化道吻合器ECS29A、电动腔镜切割闭合器PSE45A、电动腔镜切割闭合器钉仓ECR45D 二、麻醉方式：全麻 三、手术体位：平卧剪刀位 四、仪器准备：腔镜机组、电刀、负压吸引装置、超声刀,2020/8/8,14,2020/8/8,14,手术步骤,1、消毒铺巾后协助医生连接好腔镜摄像系统及超声刀等设备，递一块小

6、纱布将导管成束扎好，用爱丽丝固定，镜头对白调焦距至清晰。 2、手术开始前手术团队三方暂停手上工作，进行切皮前手术安全核查。 3、 用弯盘递11*刀片，纱布，2把布巾钳给主刀医生沿脐做一小切口，递气腹针穿刺并建立气腹，维持腹压在13mmhg，递10MM穿刺套管放置镜头，探查腹腔。左髂前上棘水平靠中线两指做一5mm孔副操作孔，右髂前上棘水平靠中线两指做一个12mm操作孔，左腹直肌旁脐下两指做5mm副操作孔，递超声刀、无损伤肠钳、分离钳。阻断肠管，防止肿瘤扩散，用超声刀分离乙状结肠直肠两侧腹壁，游离乙状结肠及肠系膜下血管。 4、递分离钳清除肠系膜周围组织及淋巴结，递肽夹钳切断血管和系膜，用剪刀剪断。

7、递超声刀游离骶前及直肠周围，切断直肠韧带。 5、递持针器、荷包线悬吊子宫（女病人），递一块小纱布打结线。 6、备小纱布剪半，抽毛边，压迫止血。 7、切开腹膜，显露骶前平面，打开腹膜反折处上方2CM，游离直肠前壁。 8、沿直肠固有筋膜与骶前筋膜间隙游离，切断骶前直肠韧带，靠近盆壁游离至双侧韧带。,手术步骤,5、超声刀分离乙状结肠、直肠两侧腹膜、切断肠细膜，血管用Hamlock夹结扎，用剪刀剪断。 6、剪开降结肠及乙状结肠外侧后腹膜，分离左侧结肠及其系膜，注意勿损伤输尿管及精索内（或卵巢）动静脉。,手术步骤,手术步骤,7、EC60切割闭合器切断半结肠下端，经肛门用稀碘伏连接输血器冲洗，腹腔用生理盐

8、水连接输血器冲洗或3升盐连接Y型管冲洗。 8、递23号刀片延长切口，引流袋剪掉头和尾做“手助”，递大盐水巾一块保护切口，无齿卵圆钳向外拉出肠管，递大直钳夹住肠管，体外切除左半结肠包括肿瘤、足够肠段及结肠系膜，小棉球消毒。 9、递荷包钳和荷包线，无损伤爱丽斯，递消化道吻合器蘑菇头（涂石蜡油棉球润滑），用鱼钩针缝合腹壁的小切口，开气腹，腹腔镜下3-0可吸收线缝合残端。 10、经肛门用消化道吻合器吻合两端肠管，时间30秒，3-0可吸收线缝合吻合口周围。 11、灭菌用水冲洗腹腔，检查吻合口及腹腔有无出血，常规递腹腔引流管两根（小网膜孔引流管和盆腔) 12、清点用物，关闭腹部小切口，递无菌敷贴覆盖。,洗

9、手护士配合要点,1、器械护士应了解手术步骤及主刀医生习惯，全神贯注，熟练配合；正确安装腔镜器械、超声刀，妥善安置，防止污染和损坏。 2、严格遵守无菌操作原则和无瘤原则，注意区分“有瘤区”和“无瘤区”。 3、术中传递锐利器械应避免划伤光纤及腹腔镜摄像头，光纤避免打折。 4、腹腔镜镜头需轻拿轻放，避免碰撞，造成损坏。 5、按要求检查腔镜器械的各种配件，确保腔镜器械的完整性及功能。防止术中遗留体腔，随时检查超声刀刀头的完整性，及超声刀的垫片有无损坏断裂。,洗手护士配合要点,消化道吻合器、电动腔镜切割闭合器,切口保护器,洗手护士配合要点,自制切口保护器,巡回护士配合要点,1、术前检查好手术所需各仪器性

10、能良好。二氧化碳气源是否充足。 2、给患者建立静脉通路，协助麻醉医生进行全身麻醉，并在手术过程中注意观察患者心率、血压、血氧饱和度、尿量等。 3、铺巾前保护好患者的眼部，贴好薄膜巾。做好受压部位的压疮防护。 4、正确连接摄像系统，气腹管、超声刀等设备。 5、根据手术过程按需添加用品。严格执行无菌操作，保证手术顺利进行。 6、手术过程中监督手术人员的无菌操作，严格控制非手术人员参观、流动、减少感染的机会。 7、巡回护士术中应密切观察生命体征，发现异常及时通知术者或麻醉医师采取相应的处理措施，保证各种通道畅通。 8、手术前、关腹前后，与器械护士共同清点手术台上所有器械物品，准确无误地记录 9、注意

11、病人安全，防坠床、压伤等意外发生。 10、手术结束后及时安置病人体位，检查皮肤受压情况，整理患者衣裤，保暖、防止受凉，超过两小时手术需填写手术病人压疮预防监测单 11、送至麻醉恢复室，做好重点交接。,巡回护士配合要点,1、体位垫及腿架 2、腹腔镜系统及器械,术前移至床尾,腹腔镜器械、紫色夹钳、12MM曲罗卡、腔镜用肠钳及无损伤钳,摆放改良截石位,病人臀部略突出床沿，屈髋屈膝，大腿外展6090，股髂关节、膝关节屈曲成150170，腿下垫硅凝胶垫，防止压迫腓总神经。,术中存在护理问题,1、焦虑：对癌症、手术的恐惧 ，担心预后。 2、疼痛：与癌肿侵袭有关。 3、知识缺乏： 缺乏疾病。手术、自我保健的

12、相关知识。 4、低于机体需要量：与禁食、机体需要量增加有关。 5、有皮肤完整性受损的危险：与手术时间过长有关。 6、有体温失调的危险（低体温）：与术中冲洗有关。 7、有导管脱滑的危险：与术中改变体位有关。 8、有感染的危险：与手术造成的危险有关。,相关护理措施：焦虑,1、术前热情接待患者，提供舒适的环境，多与病人交流，满足病人合理需求。,2、术中照顾，手术室播放温馨舒缓的音乐；做好病人的保暖；麻醉前随时保持跟患者的有效沟通缓解紧张；任何操作前陪伴患者做好解释工作。,相关护理措施：有皮肤完整性受损的危险,保持床单位的平整，柔软。（使用果冻垫） 保证患者的身体不与金属物质接触。,术前给患者易出压疮

13、的部位置于压疮贴。 术中提醒医务人员不可重压患者肢体。 长时间手术的患者给予局部按摩。 术前备齐所需用物，避免浪费手术时间。 洗手护士保护好电刀，避免意外烫伤。,相关护理措施：疼痛,1、向患者介绍本病的病因，机制； 2、观察疼痛的部位、性质及持续时间，并做好记录。,相关护理措施:有体温失调的危险（低体温）,术前提高室温及湿度，24-25，等手术开始在把室温调至22-24 可以在手术床上置温毯，术中输液输血加温,小棉被盖在非手术区域，肢体用包布包裹。同时注意保持切口周围无菌单的干燥。 恒温箱保证冲洗液在38。,相关护理措施:有感染的危险,加强层流手术室的管理，确保手术间空气质量。 在操作前注意洗手，消毒范围符合规定，督促 麻醉注意无菌操作。 手术切口用含碘的抗菌膜。 手术使用的相关器械注意灭菌结果。 术中严格执行无菌操作。 熟悉手术步骤，手术器械的使用良好，医护人员配合 好缩短手术时间。,相关护理措施:知识缺乏,1、了解病人对疾病的认知程度，向病人充分解释手术治疗的必要性、手术方案及相关护理知识。 2、耐心向患者说明疾病的病因、临床表现及治疗方法以及护理的相关内容 3、向患者及家属讲解手术的方式，术后注意事项和配合要求。,相关护理措施:有导管意外滑脱的危险,妥善固定各导管，做好明显标识。 搬运患者前有一人负责各导管的安置情况。 搬动时调整呼吸机