重症脑血管疾病管理2017修改.ppt

1、重症脑血管病管理规范，中南大学儿童医院重症医学系黄立，1，重症脑血管病定义2，全身管理3，专业管理，内容，重症脑血管病的基本定义：患者的神经功能严重受损，呼吸，循环等多系统功能严重障碍的脑血管病。动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血大面积脑梗死脑出血脑静脉血栓形成，重症脑血管病概论，原发性/继发性损害，气道管理容量管理管理，体温管理，疼痛管理，血糖管理，血钠管理/渗透压管理血红蛋白水平营养支持深静脉血栓形成护理康复，2，全身管理，2，专科管理，(1)重症脑血管病监测1基本生理功能监测2。临床神经功能监测3。神经成像及电生理监测4。多模式神经生理功能监测(2)颅内压管理(3)抗癫痫管理(4)其他疾病特殊治

2、疗(5)手术治疗、气道、呼吸管理颅内压升高，控制对象可以调整为PO2100mmHg、PCO2 3540 mmHg。2.由于多种茄子原因，患者发生呼吸功能不全及急性意识障碍时，应施行支气管插管，必要时辅助机械通气。(GCS8分，PO260 mmHg，PCO248 mmHg，气道功能不全3，早期气管切开。4.机械通气患者，佩普15MMHG，颅骨高压患者趴着的位置要慎重。5、预防方面不建议过度换气。6.如果有临床脑病症状，建议短期内过度换气。容量管理，重症脑损伤患者的液体管理的目的是保持充分的脑血流和脑氧合，容量管理，血压管理-大脑半球大面积梗塞，LHI患者的血压控制。控制目标是在颅骨切开术前180

3、/100 mmhg；最好不要做控制关岛的颅骨外科手术。(威廉莎士比亚，颅骨切除，颅骨切除，减压，减压，减压，减压)手术后，8h内管腔目标是SBP 140160 mmHg。血压降药可以选择静脉注射受体阻断剂(标签罗)或受体阻断剂(乌拉尔)，必要时也可以选择血管扩张剂(尼卡地平，硝普钠)。血压管理-自发性脑出血，收缩压力为150220mmHg，没有急性降压治疗禁忌的脑出血患者，将急性期收缩压力降低到140mmHg，是安全的，可以有效地改善功能结果。收缩压220mmHg脑出血患者应持续静脉药加强对血压和频繁血压的监测合理，但在林爽实践中，应根据患者的高血压病历长度、基础血压值、颅内压情况及住院时血压

4、情况，个性化血压下降目标。为了防止过度压迫引起的脑灌注压力不足，以住院高血压为标准，每天可以强制1520%。可以参考这种分阶段的降压方法。急性脑出血推荐静脉提供快速降压，可选择乌拉地尔、拉威尔、盐酸埃西洛、埃纳普利等。血压管理-重症蛛网膜下腔出血目前还没有明确表明降低动脉瘤再出血风险的最佳血压水平，可以在动脉瘤处理前将收缩压力控制在140160mmHg。处理动脉瘤后，应参考患者的基础血压，合理调整目标值，避免低血压引起的脑缺血。研究发现，在对SAH患者的降压治疗中，使用尼卡地平比使用标签罗更有效，但是尼卡地平更容易发生心律失常。血压管理-脑静脉血栓形成，脑静脉血栓形成患者血压管理的证据更加不足

5、。患者颅内压明显提高，对脑灌注的影响还不够研究，如何进行血压管理值得关注。摘要-血压管理，体温管理，目标温度管理(TTM)，可用于防止发热，保持正常体温或降低核心温度。包括亚低温症。轻度低温治疗(3235)中度低温治疗(2832)重症低温治疗(2028)深度低温治疗(20)。亚低温症通常包括亚低温及中度低温(28-35)，目标性体温管理有问题吗？适合什么样的患者(分层分析)的目标体温管理？目标体温管理方法差异冷却方法冷却时间恢复方法研究的偏移目标体温管理的其他并发症，脑损伤-目标体温管理的冷却程度，心脏骤停后：目标体温保持在32-36中TBI:目标体温保持在35-37。大面积脑梗死：33-36

6、，时间调节24-72小时自发性颅内出血昏迷者：建议目标体温为35-37。不同的疾病，相同的疾病，不同的阶段，冷却程度只是治疗手段的目标，但真正的治疗目的是什么？神经重症患者需要止痛药镇静的理由。1、一般情况：焦虑、疼痛、不适、机械通气(人-机曹征)等2、特殊情况1、影响脑代谢率2、影响脑血流3、颅内压控制4、癫痫控制5、电波性脱极化控制6、阵发性(1)血糖超过10 mmol/L时，可以接受胰岛素治疗。(2)血糖在3.3 mmol/L以下的情况下，可以接受10 20葡萄糖的口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。避免静脉注射糖液对LHI。避免血糖波动。血钠管理/渗透压管理，血钠控制目标为1351

7、45MMMOL/L，颅内压升高时将管理目标调整为145155 mmol/L。2.纠正异常血钠的过程中，避免血钠波过大(每天810mmol/L)，避免发生渗透性脑病。血钠监测方法包括静脉血清钠测定法或动脉抗凝全血钠测定法，每16小时进行一次。3、渗透压320，血红蛋白水平，不断争议HB7g/g缺血性疾病9g/l，营养支持，对患者的营养风险评估，制定营养支持方案，对患者吞咽功能的早期评价，营养支持途径的确定，肠内营养支持建议。患者胃肠功能不全，不能提供胃肠营养需要的所有目标热量，可以考虑肠内、肠外营养结合或肠外营养支持。在预防深静脉血栓形成，a，没有颅内压增加证据的稳定患者情况下，推荐早期活动预防

8、深静脉血栓。需要预防深静脉血栓形成。深静脉血栓d .推荐低分子肝素预防深静脉血栓。对于深静脉血栓发生危险较高的患者(消除凝血功能障碍引起的脑出血)，可以考虑停止出血后形成小剂量低分子肝素或一般肝素预防深静脉血栓，但要注意出血的危险。不推荐弹力袜，深静脉血栓，康复，1)中风患者的病情稳定(生命体征稳定，症状不再进行)，应尽快介入康复治疗。2)中风轻证中中度患者发病后可以进行床边康复、早期脱离期康复训练，康复训练要循序渐进，必要时应在护理条件下进行。3)康复训练的强度要考虑患者的体力、耐力、心肺功能情况，在条件许可时，在开始阶段每天至少进行45min的康复训练，改善患者的功能，适当增加训练强度。2

9、、专业管理，(1)重症脑血管病监测，(2)颅内压管理目标导向性超声信息集成sTBI患者循环管理作用(脑循环，防止不当脑灌注)，容量状态废水评价肾脏灌注，最佳CO，脑灌注，器官交互，脑电生理()，脑结构，CT/MRI，b超声，病理，PET-CT fMRI，微透析，脑血管自动调节，RPx/CPP/CBF，部分代谢头位印象，保留血容量，高盐水：3.0%，7.5%，10.0%的故障盐水可以一次性使用，也可以持续输入，因此要将血清钠浓度控制在160mmol/L以下。甘油果糖白蛋白32g/l速尿伴有肾脏损伤，不推荐激素，经常静脉输入液体的渗透率和反射系数，渗透性治疗流程图，抗癫痫管理，SAH患者癫痫发作发

10、生率为6&%，脑出血后早期惊厥发生率为16%，脑静脉血栓形成痉挛率为37q%。10%的脑梗死患者建议对不明原因的昏迷和/或意识发生变化的患者进行脑电图检查，持续的脑电图监测有助于发现非惊厥性癫痫的持续状态。额叶损伤/科举癫痫发作中风后23个月癫痫性发作复发的患者，应使用长期、有规律的抗癫痫药治疗膜上脑外伤。-癫痫7日，不同的疾病特殊治疗-脑出血，止血药物治疗脑出血的林爽疗效还没有确定，可能增加血栓前的危险，不建议一般使用。(威廉莎士比亚、哈姆雷特、脑出血、脑出血、脑出血、脑出血、脑出血、脑出血、脑出血、脑出血、脑出血、脑出血)6小时可用。抗栓药物引起的脑出血应立即停止使用抗栓，使用同事抗栓剂。

11、脑出血-外科治疗，以下林爽情况可以个别化外科手术或微创手术治疗。(1)神经功能恶化或脑干压迫的小脑出血者，无论有没有脑室梗塞，都要尽快手术治疗脑积水的征兆，清除血肿(分级推荐，B级证据)。没有血肿清除，不推荐单纯脑室引流(11级推荐，C级证据)。(2)脑叶出血超过30 ml，在皮质表面1cm以内的患者，可考虑标准开颅术摘除膜上血肿(等级推荐，B级证据)或未开窗手术切除血肿(等级推荐，D级证据)。可以应用脑出血-外科治疗，(3)发病72 h内血肿体积2040 ml，GCS9点幕高血压脑出血患者，有条件的医院，严格选择后微创手术联合或非联合用药液清除血肿清除(等级推荐，B级证据)。(4)40 ml

12、以上重症脑出血患者可以考虑以血肿空间占用效果引起意识障碍恶化者，以微创手术清除血肿(快速推荐，D级证据)。(5)原因不明的脑出血患者在进行微创手术之前，应通过血管相关检查(CTA/MRA/DSA)去除血管病变，避免再出血危险(急性推荐，D级证据)并降低。，其他疾病特殊治疗-大面积脑梗死，抗凝剂a .高血栓栓塞危险患者推荐，大面积脑梗死后2 4周继续口服抗凝剂治疗(药物推荐，证据质量低)b .早期口服抗凝剂需要临床风险评价为基础的治疗，应参考其他诊断结果。人工瓣膜、急性深静脉血栓(acute DVT)、急性肺栓塞(acute PE)或经食管超声心动图(TEE)发现心内血栓(弱推荐、低证据)c .

13、如果没有紧急手术迹象，推荐没有服用抗凝剂的伴房颤或血栓栓塞危险患者，大面积脑梗死通常在溶栓治疗中溶栓治疗应在发病6h“时间窗”内进行溶栓治疗。治疗脑梗塞时，必须适当选择病例。用溶栓药物控制出血、再灌注损伤、大面积脑梗死-争议性治疗、抗凝剂：抗凝治疗的目的是抑制血液凝固过程，控制脑血栓的形成和发展。牙齿疗法对完全性卒中几乎没有效果。近年来国内外有否认抗血小板聚集的倾向。阿司匹林、氯吡格雷脑水肿患者不推荐静脉用肝素，也不建议与抗血小板药一起应用血管扩张剂。如果在急性期应用脑血管扩张剂，脑血管扩张会引起脑充血，并加重缺血区的缺血，即脑道血现象，大面积脑梗死-外科手术管理。a .不顾患者年龄，推荐解除

14、应激偏方颅骨切除术(DHC)作为潜在的治疗措施，提高LHI生存率(强烈推荐，提高证据质量)。B. 60岁以上患者应考虑患者和家属的意愿。因为在牙齿年龄段，DHC可以死亡率下调，但有可能留下严重的障碍。证据质量低)，大面积脑梗死-外科手术管理，d .为实现最佳神经系统功能预后，建议脑梗死发病24-48小时内出现脑疝症状。DHC(强烈推荐，证据质量中等)e. DHC切口最小直径300px，直径350px-400px证据质量中等)f .脑叶切除术和硬膜成形术仅在个别化治疗方案(药物推荐，证据质量低)中考虑。颞叶肌肉切除建议个体化治疗方案(药物推荐，证据质量低)，脑梗死患者出血性切换，颅内血肿型-PH

15、-1或PH-。对于这样的患者，首先要确认是否有医源性、获得性或先天性凝血功能异常，并严格管理。出血性脑梗塞但没有相关神经系统变化的患者不需要紧急改变管理措施，但需要更仔细地检查这些患者的血压，推迟抗血小板或抗凝治疗。脑梗死患者出血性切换-抗聚合和抗凝指标重新启动，自发性脑出血后抗血小板治疗与血肿扩大的危险无关。因此，根据患者出血的程度和稳定性，在27天内开始抗血小板治疗，根据急性心源性脑卒中的7茄子荟萃分析，接受抗凝治疗的患者出血性转化的危险增加(2.5%对0.7%)，心源性脑卒中患者中早期复发性脑卒中的危险在3%5%之间。因此，对于预防中风需要长期抗凝，但没有早期抗凝强征(没有机械瓣膜或心脏

16、血栓)的患者，根据脑梗死面积和出血性转换的严重性，在缺血性中风发生后26周内开始抗凝是合理的。SAH-预防再出血，1，卧床休息有助于减少再出血，但必须与其他结合2。早期、短期治疗抗纤维用药物(如氨基己酸或氨酸治疗)可以减少再出血的发生(72h)。没有疾病特殊治疗-血管痉挛监测，()血管痉挛在出血后5内开始，达到顶峰，一周后逐渐缓解。()新发的局灶性神经功能缺损，难以解释为脑积水或再出血时，应首先考虑症状性血管痉挛。平均动脉压升高可以间接告知血管痉挛的发生。(3)TCD判断标准：TCD平均流速120cm/s或第二次检查增加20cm/s，血管痉挛相关(等级推荐，等级证据)。没有疾病特殊治疗-血管痉挛治疗，()日常口服或静脉注射尼莫地平，(帕什迪尔)对预防动脉痉挛很有效。()保持有效的循环血容量，可以预防延