糖尿病患者的围手术期管理

1、1、糖尿病患者的围手术期管理、2、目录、糖尿病概念及流行病学糖尿病的胰岛素注射糖尿病血糖监测糖尿病的低血糖处理、3、概念、糖尿病是以高血糖为共同特征的常见内分泌代谢疾病，胰岛素的绝对(或)不足是主要临床症状，多尿、多饮、多4、糖尿病分类，1型糖尿病占5%左右2型糖尿病占90%左右妊娠期糖尿病及其他特殊类型目前，我国糖尿病感染率达到11.6%，糖尿病患者已超过9700万人，我国糖尿病前期患者达到2.49亿人， N Engl J Med 2010 362:1090-1101，7，长期高血糖可引起各种并发症，并发症可发展到严重阶段，可导致死亡！ 急性并发症、慢性并发症、8、糖尿病围手术期处理、9、糖

2、尿病患者需要手术的机会，非糖尿病患者的25P%糖尿病患者一生接受各种手术的中老年患者中，10%是糖尿病患者、10、2 (1)压力状态手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高烧、低温创伤等压力的影响是胰岛素拮抗、激素分泌增加、胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗性恶化、胰岛素需求量增加、胰岛素减少：肾上腺素抑制、胰岛素释放。 胰岛素的清除在应激时加速， 11，(2)代谢率上升，应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加1015，感染者增加2045，在能量消耗过多的手术、麻醉、禁食状态下，体内可供给的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。 糖尿病患者糖原储备不足，容易导致能源供应不足。、12、(3)酮症倾向，待机手术：术后

3、3小时酮体可上升23倍禁食状态：氧化脂肪酸，水解蛋白质处于能量应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗： CA释放加快心率(CA释放) 糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时，有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆的老年糖尿病患者患急腹症时腹部征象不明显，延误治疗，14，3，糖尿病对手术的影响，(2)糖尿病患者接受手术的血糖控制不良是代谢障碍急慢性并发症，易感染，抵抗力下降，组织修复能力差的手术复杂性增加，并发症多，风险大，住院时间延长，死亡率高，15，(3)糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者的手术死亡率为非糖尿病的1.5倍，明显出现于老年、病程

4、增长。 1 .麻醉意外增加2 .组织修复能力减弱3 .吻合口或切口不愈合4 .免疫功能下降和感染(全身、局部)3.糖尿病对手术的影响5 .毛细血管病变肾脏病变肾功能不全神经病变胃轻麻痹、尿潴留、低体温、低血压6 .大血管病变心血管病心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常向心性猝死等脑血管病变暂时脑缺血、脑梗塞、脑出血等7 .周围血管病变动脉栓塞、深静脉栓塞等药物、教育、糖尿病治疗，18，糖尿病药物治疗，经口降糖药物治疗磺酰脲类双胍类葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷类，胰岛素治疗， 19， 健康者基础和膳食胰岛素分泌模式、时间、膳食胰岛素分泌诺和灵r中效人胰岛素(NPH )优泌林NPH、诺和灵NPH长寿人胰岛

5、素类似物来临时，诺和平预混合人胰岛素(70/30 )优泌林70/30、诺和灵30R预混合胰岛素. 常用的胰岛素治疗方案是三餐前超短睡前长胰岛素(例如，优泌乐来时，诺和锐诺和平)三餐前短效睡前胰岛素(例如，优泌林r优泌林n，诺和灵r诺和灵n )晚餐前胰岛素(例如，优泌林30R早晚餐前半瓶子和芯的区别：各种人胰岛素剂型分别有芯(300IU )和瓶(400IU )的成分，1瓶10毫升，40单位，400单位，各注射量不正确，有可能引起血糖变动，25，不同厂家的芯分别有优伴经典微调笔，26，诺和锐，诺和锐30，诺和灵r，诺和灵n，只能使用不同厂家的芯只能使用不同厂家的胰岛素笔和注射笔全线胰岛素等产品.2

6、7，胰岛素的贮藏方式，未开封冷藏开封25度以下室温下过冷注射胰岛素，正确注射胰岛素：腹部以脐为中心，半径2.5cm以外的距离。 由于越接近腰部两侧(即使是肥胖患者)，皮下组织的厚度越薄，容易引起肌肉注射。根据操作性/神经血管距离/皮下组织状况：适合注射的部位、上臂侧面或后侧部位皮下组织较厚，引起肌肉注射的概率低。 臀部上端外侧部位； 无论是儿童患者还是瘦身患者，这个部位的皮下组织都很丰富，将肌肉注射的危险性降到最低。 大腿外侧皮下组织厚，远离大腿血管和坐骨神经，针尖引起外伤的概率低。 推荐注射部位，2012年中华医学会糖尿病分会胰岛素注射指南，30，注射部位因胰岛素部位的吸收差异也应该考虑，注

7、射部位不同胰岛素吸收不同(分): 研究显示，50%胰岛素吸收所需时间腹部最快，胳膊中等， 手臂中等的1.The American Journal of Nursing，Vol. 98，No.7，PP.5557，2012年中华医学会糖尿病分会胰岛素注射指南，31，2012年中华医学会糖尿病分会胰岛素注射指南。 注射饮食时胰岛素等短效胰岛素，腹部想要减慢胰岛素吸收速度时，最好选择臀部。 臀部注射最大限度地降低注射肌肉层的风险给少数患者注射中效或长寿命的胰岛素时，选择臀部或大腿.32，2012年中华医学会糖尿病分会胰岛素注射指南人胰岛素和预混合胰岛素(2)，预混合胰岛素的推荐意见早晨，通常的胰岛素N

8、PH预混制剂在腹部注射早餐后血糖波动容易控制的夜晚，含NPH的混合胰岛素注射到大腿或臀部，延缓吸收，减少夜间低血糖的发生.33，关于注射部位更替的推荐： 一种diagramscourtesyoflourdessaez-deibarraandruthgaspar，将注射部位分为四个象限(大腿或臀部可以分为两个等分区域)，每周使用一个象限，总是按时间校正方向。 diabetesnursesandspecialisteducatorsfromlapazhospital， mad rital Spain.lumbert.tipsforsiterotation.whenitcomestoinsulin.

9、whereyouinjectisjustasimportantashowmuchandwhen.dia an 573366 85: 690-2 .2012年中华医学会糖尿病学分会胰岛素注射指南，34，注射部位旋转：注射部位左右对称旋转：左一周，右一周，左一次，右一次，2012年中华医学会糖尿病学分会胰岛素注射指南皮褶表面和90角放针慢慢推入胰岛素的活塞完全推入到最后后，针尖在皮肤内停留10秒钟(用胰岛素笔注射)。 拔针松开皮褶。正确的剥皮方法，错误的剥皮方法，2012年中华医学会糖尿病分会胰岛素注射指南.36，注射胰岛素注射注意事项，1，药物选择正确：查看医生指示的药物2，吸药注意事项：预混合

10、10佟次3，关注患者是否吃饭：主注射时间：用餐前5-30分钟(睡前) 5分钟，皮肤消毒方法： 75%酒精6，用药后观察：低血糖(眩晕)笔用针一次性，医院感、折损风险、针刺伤风险针护士长可在仓库收取，收费2元，编码6102 的各厂家胰岛素笔可让患者在第二住院楼的自费药房买到，金额200-350元，芯不混用，而不适合医院感的胰岛素空针注射，38，目录，糖尿病概念及流行病学糖尿病的胰岛素注射糖尿病血糖监测糖尿病的低血糖处理，39， 在各科住院的糖尿病的现状， 糖尿病在院内各科伴有第4种常见病的出院患者中，10-12是糖尿病患者的29%为糖尿病患者263360917932.americancolleg

11、eofendocrinology.positionstatementoninpatientdiab trol.endocrinepracrine 10 (1) :77-82 .40、住院患者中的糖尿病，会引起更高的住院率、更长的住院时间、更多的感染、更多的护理风险，血糖水平与住院结果的关系， 高血糖对下列情况的风险因素危重患者死亡率、心梗并发症、脑卒中并发症心血管手术并发症、42、低血糖、低血糖的危害可引起脑细胞障碍，痴呆及死亡影响心功能，诱发心绞痛、心梗、低血糖风险增加的常见特征高龄口服药物摄入可减少慢性aace/adainpaties 15(4) .综合病房餐前血糖目标7.8 mmol/L

12、随机血糖目标10.0 mmol/L为了避免低血糖的发生，血糖5.6 mmol/L应该重新审视胰岛素给药量的特殊状况时，可以为患者调整上述血糖目标，AACE/ADA推荐的综合病房血糖控制器adainpatientglycemiccontrolconsensuspanel.endocrpract.2009。 15(4) .治疗的目标是保证母亲和胎儿的健康。血糖维持在正常水平，空腹血糖3.3-5.6mmol/L餐前半血糖3.3-5.8mmol/L餐后2小时及夜间血糖4.4-6.7mmol/L HbA1C6%可避免低血糖及酮症的发生，妊娠期糖尿病患者的血糖控制目标是.影响监测结果的因素，饮食状况疾病影

13、响、用药情况、48、血糖监测原则、糖尿病病情越不稳定者，越需要加强监测的患者，一般情况越差；越需要加强监测，对血糖标准的要求越高(如手术)，越需要加强监测年龄，自己战胜糖尿病， 北京：人民卫生出版社，2006，170-171 .监测血糖注意事项，空腹血糖应尽快吸入，饭后2小时从第一餐开始计算时间，监测饭后血糖应服用与平时相同的注射药。 避免使用碘伏：用棉棒擦拭.51，SMBG的正确操作方法(2)，2 .取得足够的血样，自然滴下采血部位，用适当的采血器适当按摩足够量的血样，压迫采血部位，不得取得血样。 否则，加入组织间液，稀释血液样本，检查妨碍血糖测定结果的3消毒皮肤，干燥(酒精消毒)，正确取出试纸后，立即盖上瓶盖，校正试纸编号(根