优化抗菌药物治疗策略.ppt

1、抗菌治疗策略的优化磺胺类药物20世纪30年代，德国化学家多马克发现了磺胺类药物，开创了化学抗菌治疗的新时代，控制了高死亡率的细菌性疾病。抗菌药物的辉煌发展历史，1941年上市的弗莱明发明的青霉素(1945年诺贝尔医学奖)，标志着人类进入了抗菌药物时代，而青霉素在二战硝烟中的神奇功效让每个人都为之欢呼！多亏青霉素和威尔回家，“大爆发”的抗菌药物链霉素于1944年被引进用于结核病治疗。目前，氨基糖苷类药物有10多个品种。红霉素于1952年问世，近年来发现了新的大环内酯类抗生素。自60世纪70年代以来，-内酰胺类和喹诺酮类药物的开发和应用引起了抗菌药物的“爆炸”。目前，市场上有200多种。抗菌药：万

2、能灵丹妙药？随着时间的推移，抗菌药物似乎变得不那么有效，导致耐药性，由于双重感染导致的新感染，或控制感染的“死灰复燃”。一些临床医生过于依赖抗菌药物，导致抗菌药物在临床上的滥用令人吃惊。出现了“潘金莲”、“红盔”和“三菜一汤”的名称。抗菌药物滥用的原因药品价格越来越高，大多数患者的处方中都含有抗菌药物。抗菌药物的不合理使用和滥用导致患者的经济负担增加，造成卫生资源的浪费，产生耐药性，导致抗生素滥用、滥用、双重感染、过敏反应和感染得不到有效控制，反而加重。每年，中国有8万人直接或间接死于滥用抗菌药物，这导致了“超级细菌”的出现。在经历了“禽流感”、“非典”、“甲流”和微生物群落的战争之后，人类已

3、经有点累了。如今，一种“超级细菌”已经被杀死了一半，声称所有的药物都不会被侵入，这让人类感到头晕。看看这种超级细菌的犯罪历史：在1920年，医院感染的主要病原体是链球菌。1960年，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌产生，并取代链球菌成为医院感染的主要菌株。耐青霉素肺炎链球菌同时出现。1990年发现了耐万古霉素的肠球菌和耐链霉素的食肉链球菌。2000年铜绿假单胞菌出现，对氨苄西林、阿莫西林、西林等8种抗菌药物的耐药率达到100%，肺炎克雷伯菌对西林、福达新等16种高档抗菌药物的耐药率高达52%-100%。2010年，一种耐药超级细菌NDM-1在英、美、印等国小规模爆发，被西方媒体称为“新德里”菌。这种细

4、菌被称为新德里金属内酰胺酶1(简称NDM-1)。超级细菌不是一种细菌的名字，而是一类细菌的名字。这类细菌的共同点是它们对几乎所有的抗菌药物都有很强的耐药性。随着时间的推移，超级细菌的名单越来越长，包括鼠疫耶尔森菌、广谱产酶大肠杆菌、多药耐药假单细胞绿脓杆菌、多药耐药结核分枝杆菌、泛耐药肺炎、泛耐药绿脓杆菌等。金黄色葡萄球菌是一种著名的超级细菌。从历史和现实的启示来看，抗菌药物耐药性严重，并呈现出发展趋势；感染的性传播疾病得不到控制，并表现出新的特点；面对感染(细菌)，人们仍然需要依靠抗菌药物；克服耐药性需要“综合治理”，解决三大问题，加强抗感染监管，限制不合理用药，优化抗菌药物治疗策略，降低医

5、疗费用，减轻患者痛苦，推进医疗管理体制改革。因此，使用相对便宜的口服抗菌药物代替注射药物可以节省注射治疗和护理等住院费用，从而可以大大降低个人和国家的医疗费用。，已经提出或正在推广的策略，降压治疗策略，序贯治疗周期或短期交替用药治疗(待研究)，减量治疗(待研究)，PBPs，DNA回旋酶拓扑异构酶，核糖体亚单位30s 50s 60s 70s初始复合物，肽聚糖层，细菌细胞壁，细菌细胞膜，DNA延伸因子g延伸周期，四氢叶酸，二氢叶酸，对氨基苯甲酸，青霉素头孢菌素类单环内酰胺碳青霉烯类，红霉素阿奇霉素克林霉素泰利霉素，氨基糖苷类，甲氧苄啶磺酰胺，氟喹诺酮吡啶酮，糖肽类，万古霉素，替考拉宁，磷霉素，合成

6、酶，还原酶，叶酸代谢，夫西地酸药代动力学/药效学=药代动力学/药效学=药代动力学/药效学T1/2:半衰期Tmax/h:平均峰值时间/小时Cmax:血药峰值浓度AUC24:24: 24小时药物时间曲线下面积(表观面积)MIC50，MIC90 MBC，第二，根据抗菌药物的药代动力学/药效学理论，优化给药方案，时间依赖性抗菌作用1。抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不大，但与维持抗菌药物浓度高于细菌最低抑菌浓度有关。临床用药的目的是将药物浓度保持在细菌最低抑菌浓度以上一段时间。一般超过40%的给药间隔。浓度依赖性抗菌作用1抗菌药物/mls的抗菌活性随着药物浓度的增加而增加2临床用药目的：为了获得Cma

7、x/MIC 10、时间(h)、MIC、0.3mic、0.1mic、24681012，浓度(ug Post抗菌作用(PAE):指抗菌药物与细菌短暂接触，且在药物被去除后细菌的生长继续受到抑制的作用。它是评价新抗菌药物的重要参数，也是设计给药方案的参考。MIC值持续时间延长，给药间隔延长。药代动力学/药效学药代动力学/药代动力学参数的临床意义和应用，(g/ml)，Cmax，mic，mic以上时间，Cmax/mic，AUC/mic，平均血药浓度最低抑制浓度8，时间依赖性内酰胺类大环内酯类克林霉素糖肽，浓度依赖性氨基糖苷类氟喹诺酮类，药代动力学，药代动力学，药代动力学，最小抑制浓度曲线下面积75，AU

8、C，BC血药浓度，T1/2，类：“浓度依赖性”抗菌药物代表性药物：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、达托霉素、酮内酯类定义：杀菌作用取决于峰值浓度(Cmax)，与作用时间无密切关系。AUC024/MIC，也称为AUIC，35(十种细菌)或100(一种细菌)，或Cmax/MIC10。特点：首次暴露效应和长期抗生素后效应。用药计划：通过提高Cmax来提高疗效。给药间隔逐渐改为每天一次。然而，由于药物毒性与峰值浓度有关，因此应监测血药浓度以确保其安全性。类别：“时间依赖性”抗菌药物：大部分为内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮、氟胞嘧啶等。定义：这些

9、药物的抗菌效果与细菌接触时间密切相关，但与Cmax关系不大。特点：没有第一次接触的影响和非常短的邻苯二甲酸酯。给药方案：连续静脉给药或多次给药，以保持稳定的血药浓度超过最低抑菌浓度(TMIC至少为4050，可提供最佳疗效并产生最低的细菌耐药性)。类别：其他“时间依赖性”抗菌药物：阿奇霉素、糖肽和肽类、抗真菌药物、链霉素、四环素等。大环内酯类。定义：杀菌效果取决于有效血药浓度，与细菌接触时间密切相关，与Cmax关系不大。当最低抑菌浓度为4时，最低抑菌浓度和邻苯二甲酸酯达到最大，即杀菌效果达到饱和。特点：这些药物无首次接触效应，有很强的邻苯二甲酸酯。用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度，而

10、不是Cmax(t超过MIC时药物的PAE时间)。3、降压治疗(降级治疗、重击、砰击；)，这是近年来治疗严重细菌感染的新策略。该策略包括两个阶段：第一阶段是使用最广谱的抗菌药物，旨在防止患者病情迅速恶化，避免细菌耐药性，预防器官功能障碍，挽救患者生命，缩短住院天数；在第二阶段，应注意降解，改用相对窄谱的抗菌方案，以降低耐药菌的可能性，优化治疗的成本效益比。特异性，开始抗感染治疗是选择广谱、强效的抗菌药物，或通过药物组合，以试图覆盖可能导致感染的细菌。用药4872小时后，病情得到控制，临床症状改善，体温下降，根据微生物学检查结果和药物敏感性调整抗生素的使用，使其更有针对性。使用强力抗菌药物的目的是

11、阻断感染的进程和由此产生的多器官功能障碍，并控制疾病的发展。一旦病原菌及其药敏结果明确，就可以有针对性地使用靶向抗菌药物，以减轻开始广谱抗菌药物治疗的压力，这就是降压治疗的全部意义。为防止疾病迅速恶化，根据病原学检查结果和临床反应及时改用窄谱抗生素，可防止细菌产生耐药性，降低成本。一、适应降阶梯治疗的患者，非中性粒细胞减少症的严重感染患者，如下列患者有： HAP VAP菌血症、严重败血症(包括细菌性和真菌性病原体)、严重社区获得性肺炎和脑膜炎，注意治疗中的问题，并强调早期及时使用降阶梯治疗。因为经验性治疗是以我区和病区的细菌流行病学和药敏试验为基础的。因此，在应用中，我们必须结合本单位的实际情

12、况，不断实践和总结经验。初次经验性治疗抗菌药物的抗菌谱选择应充分保证覆盖所有可能的致病菌，包括革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌(包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)，以提高初次用药的成功率。在治疗中，要注意问题。经验性抗菌治疗的初始策略是“slam”，然后在训练报告后缩小抗菌谱，这是避免VAP治疗不足的最安全方法。避免传统的从低到高的“阶梯治疗”或“螺旋”治疗安排。事实上，在选择开始适当的抗菌药物治疗时，应该考虑医疗机构的细菌药物敏感性。一些抗菌药物可能会促使细菌对其他种类的抗菌药物产生耐药性。选择对耐药性影响最小的药物。重视门诊抗菌药物治疗对住院患者抗菌药物耐药性的影响。如果合适的话，你应该选择联合用药

13、，但是在实施阶梯式递减治疗时有几点值得注意。*降阶梯治疗方案的选择应力求“到位而非越位”，并要求个体选择抗生素。做到“到位”容易，“不越位”难。关键在于对病原体抗性的判断。经验型抗微生物疗法用于严重的HAP(VAP)，通常，优选的药物是：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂氟喹诺酮类或大环内酯类替代品。肺部结构性疾病：抗假单胞菌药物(哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类或头孢吡肟)氟喹诺酮类(包括大剂量环丙沙星)-内酰胺类过敏：氟喹诺酮类克林霉素可疑吸入史：氟喹诺酮类克林霉素或甲硝唑：或-内酰胺类/内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类氨基糖苷类氨曲南，4。序贯疗法，即改变相同的药物剂型，即在治疗过程中，将相同

14、药物的给药途径由静脉给药改为口服给药，序贯疗法的应用可以减轻患者接受注射时的疼痛序贯疗法是在感染早期通过静脉(肌肉)给药，疗程为2-3天。临床症状基本稳定或好转后，改为性质基本相同的口服药物继续治疗。序贯治疗需要相同药物的静脉和口服剂型，其优点是缩短静脉给药时间，减少静脉炎和细菌耐药性。从静脉给药到口服给药的转换标准是：静脉给药后，病情好转或稳定，白细胞计数和分类计数恢复正常；口腔耐受性；不稳定期无心力衰竭、休克等并发症；没有明确的高风险因素；没有特定的耐药细菌感染，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。根据理论基础，在感染的早期，感染部位有许多细菌，炎症反应严重。因此，药物可以快速到达感染部位，控制细

15、菌生长，有效杀菌。病情稳定后，口服治疗剂量的药物可维持血药浓度在上述水平，维持炎症部位和药物浓度，并继续发挥杀菌作用。良好的生物利用度(%)可以在感染部位达到有效的药物浓度。具有与静脉制剂相同的抗菌谱和活性且临床疗效相似的患者具有良好的耐受性和依从性。抗菌药物常用于序贯疗法，抗感染药物广泛用于序贯疗法。根据药物的抗菌谱、药代动力学特征和临床疗效，下列药物可满足序贯疗法的要求：喹诺酮类：包括氧氟沙星、左氧氟沙星和加替沙星。大环内酯类：如红霉素、阿奇霉素和克拉霉素；青霉素类：如氨苄西林/舒巴坦；阿莫西林/克拉维酸；头孢菌素类：如头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢呋辛、头孢呋辛酯、复方新诺明和多西环

16、素；在上述药物中，头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松和氨苄西林/舒巴坦没有相同药物的口服制剂，因此它们被转化为具有相似作用的头孢呋辛或头孢泊肟酯；头孢他啶转化阿莫西林/克拉维酸；头孢曲松转化为头孢克肟；氨苄西林/舒巴坦转化为阿莫西林/克拉维酸。序贯疗法不能用于所有中度和重度感染。目前，序贯疗法最常用于感染性疾病，如社区获得性肺炎、需要长期治疗的难治性骨髓炎、化脓性关节炎、尿路感染和腹腔内感染。一些文献报道，序贯疗法可用于粒细胞减少症患者的败血症。最合适的适应症是呼吸道感染，如社区获得性肺炎，用于治疗感染性心内膜炎、败血症、化脓性脑膜炎、中枢神经系统感染、眼内炎等。抗菌药物很难进入靶器官和组织，口服不能达到所需的血药浓度，因此需要长期胃肠外给药。序贯疗法不合适。对于接受序贯疗法的患者，前提是抗生素在胃肠道中吸收良好。因此，如果患者出现恶心、呕吐、上腹痛或腹泻，则不应接受序贯疗法。此外，序贯疗法只能在患者的急性感染得到控制后使用。然而，序贯疗法不适合中性