老年人用药(第2版)课件

1、第九章 老年人用药,概述 老年人生理与生化功能的变化 老年人药动学与药效学特点 老年人安全合理用药对策,第1节 概述,人口老龄化：60岁以上老年人口占人口总数的10%以上称人口老化，该国家或地区称老龄化社会 老年人的医疗保健问题；老年人疾病的药物治疗学；药物不良反应发生率远高于其它年龄组 多种疾病；健康状况各不相同 用药不能完全按年龄和体重折算其剂量 老年病人的机体生理、生化和病理状态的特点，心理状态和生活条件等因素，进行个别的具体的综合考虑，选用适合于老年病人的药物品种、用量和用法,指针对老年人机体的特点，研究其药效学、药动学和药物不良反应的一门新兴的药理学分支学科 目的是为了提高药物对老年

2、病人的治疗效果，减少或避免药物的毒副作用，解除老年人疾病的痛苦，提高老年人机体和生命的素质，改善生活质量，提供老年人合理用药的科学依据,老年药理学,衰老是指人的整个生命过程随着时间、年龄的增长而机体的细胞、组织、器官乃至整个机体的功能、感受性和活动能力同步地、进行性地和普遍地下降的一种不可逆的表现，是一种不可抗拒的自然规律 各种不良刺激因素及其多次反复影响，加速和加重衰老发生和发展全身逐渐地衰颓和萎缩 实际年龄与生理性或肉体上的年龄，个体差异非常大 机体的贮备力量减少；免疫功能下降而防御机制易受破坏；受有害因素刺激时，易引起疾病，连锁其它病态,衰老的特征,第2节 老年人机体各系统组织结构与生理

3、功能、生化功能的变化,人的衰老具有绝对的时间依赖性，从细胞、组织、器官到整个机体都存在衰老过程，这是自然趋势的内在性变化，外界因素可促进衰老的发展 衰老是一种有害的过程，可导致“老死”，使机体易于遭受疾病的侵袭,一、心血管系统的改变 (一) 心脏 老年人心肌细胞内脂褐质沉着，心肌胶原样淀粉样变性增多，心内膜增厚与硬化心脏的生理功能普遍性降低，心肌收缩力与顺应性减退，心室收缩减慢 心搏出量减少，7180岁与2130岁相比，心输出量约减少40%，每年下降约1%；80岁时左室充盈压降至60% 成年后每增龄1岁，心输出量减少1%，心指数下降0.79% 室上性早搏发生率达90%以上,(二) 血管 动脉、

4、静脉、毛细血管的弹力纤维进行性磨损、断裂，钙沉积与血管胶原纤维交联，使血管弹性减弱，外周阻力增大，血流速度减慢，造成脑、冠脉、肾、肝血流减少 (三) 血压 老年人动脉弹性降低，扩张度减退，收缩压随年龄而升高，运动时收缩压明显上升，运动后血压恢复正常缓慢 老年人压力感受器敏感性下降，反射性调节机能降低，易发生体位性低血压,二、呼吸系统的改变 老年人肺的容量和重量随增龄而减少，肺泡膜变薄，肺小血管硬化，肺泡面积减小 肺毛细血管床减少，血流量减少，弥散能力降低1/3，肺组织僵硬 肺活量减少25%，残气量增加50%。肺的适应性较差，使咳嗽效力下降,三、消化系统的改变 牙齿易脱落，唾液分泌减少、淀粉酶活

5、性减弱，不利于消化食物 随增龄食管粘膜逐渐萎缩，平滑肌蠕动输送功能减弱，排空延迟，食管扩张，吞咽困难，食管肌肉退行性变化(“老年性食管”) 50%以上的老年人胃粘膜萎缩变薄,胃血流量减少,腺体萎缩,伴有主细胞、壁细胞和副细胞减少，分泌功能减弱；35%的60岁以上老人低胃酸或胃酸缺乏，胃蛋白酶分泌减少，胃排空时间延长,小肠粘膜因有效吸收面积减少，吸收能力降低，钙、铁等吸收减少 结肠粘膜、肌层萎缩，张力降低，蠕动减弱，肠平滑肌、提肛肌、膈肌、腹壁肌收缩减弱 老年人60%的胰腺纤维化，腺泡萎缩，胰腺重量轻度减轻，胰腺分泌量逐减尤其是脂肪酶，消化能力下降 肝血流量减少约每年为0.3%-1.5%, 65

6、岁时减少40%-45%，肝容量的减小可能影响药物的代谢 老年人胆汁排出易受阻，胆石症发生率较高,四、泌尿系统 老年人肾脏重量减轻，85岁肾单位减少30%-40%，肾重量减少30%； 有效肾血流量降低40%，肾小球滤过率降低32%，肾小管排泌功能降低30%，重吸收功能降低31%，50岁后尿浓缩能力每10年约下降5%，肌酐清除率和尿比重降低，血中尿素氮增高 老年人膀胱肌张力松弛，纤维组织增生，容量减少，膀胱括约肌萎缩、功能减弱，尿急、尿频、尿失禁；前列腺增生，尿潴留,五、神经系统的改变 (一) 脑 随着增龄，脑细胞逐渐老化减少，脑重量减轻，女性较男性明显 老年人脑的萎缩以大脑半球前半部最为明显，脑

7、回萎缩，脑沟和脑室变宽 细胞内脂褐素增加，突触数量减少，突触囊泡内储存的神经递质如减少，或释放障碍，或突触后膜受体减少，减少了突触与突触间的信息传递， 反应迟钝，对内外环境变化适应性及调节能力明显比年轻人差。如应用降压药易产生体位性低血压。用强心苷类易发生洋地黄中毒。对药物治疗依从性下降,六、内分泌系统的改变 老年人内分泌脏器的重量随增龄按胰、甲状腺、睾丸、肾上腺的顺序减少，垂体变化不大，其中男性甲状腺、女性胰腺重量明显减少，激素分泌减少 女性更年期后由于卵巢功能停止而不能分泌雌激素(雌二醇)， 男、女性的促甲状腺激素明显减少 相应激素的受体数量减少,七、免疫功能的改变 老年人细胞免疫功能降低

8、，胸腺退变和萎缩胸腺激素水平降低某些免疫效应细胞减少和T细胞应答缺陷 免疫球蛋白总量不变，但各型分布异常，IgA、IgG含量增加，IgM减少；血清中天然抗体如羊红细胞抗体减少，自身抗体增加，B细胞免疫调节功能发生紊乱，易患严重感染性疾病、免疫性疾病和肿瘤等,八、其它 总体重中肌肉和体液量减少，而脂肪组织相应增加 细胞内液减少(因细胞衰老死亡)约21%，脂肪组织增多，使体液总量的绝对量和相对量均减少,第3节 老年人药动学与药效学的特点,一、老年人药动学方面的改变 (一) 药物吸收的改变 胃肠道生理和病理改变 烦闷和抑郁等情绪 胃肠功能下降，吸收 1. 胃pH的影响 胃粘膜萎缩而胃酸分泌减少，女性

9、更明显，胃pH值升高，影响弱酸性和弱碱性药物的解离度和脂溶性，影响其被动吸收。如苯巴比妥、地高辛的吸收速率减慢而起效慢；BDZ生物利用度降低(不能在胃酸中水解转化为有效的N-去甲基安定),酸性环境中不稳定的青霉素G则吸收增加 药物包括某些营养物质在老年人也降低，如半乳糖、钙、维生素B1、铁、木糖 2. 胃排空速度的影响 大多数药物通过近端小肠广泛表面积时经被动弥散过程而吸收，老年人胃排空速度减慢 使口服药物进入小肠的时间延迟，吸收速率减慢，达峰时间推迟； 在胃中分解的药物如左旋多巴吸收减少；VitB12等主要在近段小肠吸收，由于排空减慢而吸收增加,3. 胃肠活动度的降低 胃肠道的肌张力和括约肌

10、的功能随增龄而降低，使胃肠蠕动减弱 便秘增加了小肠对药物的转运时间而吸收增加 腹泻或长期使用通便药则缩短药物在胃肠的滞留时间而吸收减少,4. 胃肠及肝血流量的影响 65岁的老年人心输出量减少30%，致胃肠及肝血流量减少40%-50%，对地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺和氢氯噻嗪的吸收减少 使并非吸收增加的普萘洛尔因首过消除减少而血药浓度增加,(二) 药物分布的改变 1. 机体组成成分的影响 老年人细胞内液减少，而体内脂肪比例逐渐增加 水溶性药物如醋氨酚、安替比林、乙醇、吗啡、哌替啶的分布容积随增龄而减少，血药浓度增高 脂溶性高的药物如地西泮、利多卡因、氯氮卓的分布容积随增龄而增大，可降低血药峰值，延

11、长t1/2，减少不良反应，但维持有效血药浓度时间延长也会增加不良反应,2. 与血浆蛋白结合的影响 血浆白蛋白降低(肝生理和病理改变及肾脏病)，使与蛋白结合率高的药物游离型增加，Vd增加，药物作用增强或出现毒性反应。如华法林引起出血 高蛋白结合率药物的置换作用，如华法林、呋塞米、保泰松、地西泮、氯氮卓、普萘洛尔、甲苯磺丁尿、丙米嗪、洋地黄毒苷、苯妥因钠、奎尼丁等被竞争性地置换出来 哌替啶、氯美噻嗪等随增龄而与红细胞的结合减少,(三) 药物代谢的改变 肝重量减轻，肝细胞数量也减少 肝血流量减少，肝清除率降低 肝容积缩小，肝微粒体药物代谢酶活性降低，药物半衰期一般延长 安替比林、保泰松t1/2延长，

12、异戊巴比妥、苯巴比妥、醋氨酚、吲哚美辛、氨茶碱、三环类抗抑郁药血药浓度增高 用药量为年轻人的1/2-2/3,老年人对药物代谢能力的改变，不能采用一般肝功能预测 肝微粒体药酶不易诱导增生，药物代谢酶活性的个体差异大于年龄差异,(四) 对药物排泄的改变 老年人的肾重量、容积和肾小球数减少，肾小球动脉硬化增加，肾小球滤过率下降35%，肾小管排泌降低50%，但内源性肌酐生成减少，血清Cr多正常，清除率难判断肾排泄功能 肾血流量减少40%-50%，许多经肾排泄的药物t1/2延长，血浓度增加，容易引起不良反应， 使用通过肾脏排泄的药物时应减量， 老年人用药最好监测血药浓度,.,27,二、 老年人药效学方面

13、的改变 药物效应的大小与用药剂量、血中药物浓度、组织器官对药物的敏感性有关 老年人组织器官的功能发生改变，受体的数量、药物与受体亲和力发生改变，对药物的反应也发生相应的改变,(一) 神经系统功能的改变对药效学的影响 脑细胞数目减少，脑内胆碱受体的数目减少(大脑皮层结合标记的阿托品随增龄而减少)，胆碱酯酶的活力下降 老年人对中枢抑制药反应敏感，如对BDZ敏感性增加，对巴比妥类和抗胆碱药的耐受性差，利血平或氯丙嗪可引起精神抑郁或自杀倾向，对具耳毒性的氨基糖苷类、依他尼酸更敏感,(二) 心血管系统功能改变对药效学的影响 对缺氧、高碳酸、儿茶酚胺等刺激的反应性明显下降，当给予吩噻嗪类、受体阻断剂、亚硝

14、酸盐类血管扩张药、三环类抗抑郁药、普鲁卡因胺、抗高血压药和利尿药时，引起体位性低血压的发生率及程度高 对受体激动药和阻断药的反应明显降低(腺苷酸环化酶的活性降低和受体数目减少) 对肝素和口服抗凝药物非常敏感(凝血因子合成能力衰退和血管发生退行性变),(三) 内分泌功能的改变对药效学的影响 性激素的分泌及其受体减少，更年期后应适当补充性激素，但不宜大量长期使用，否则致子宫内膜和乳腺的癌变，前列腺肥大或癌变 低血糖昏迷(对胰岛素和葡萄糖的耐受力降低，大脑耐受葡萄糖的能力也差),(四) 对药物敏感性的改变对药效学的影响 老年人对药物的敏感性提高而耐受性普遍下降，尤其是女性，不良反应发生率和严重程度均

15、高 患多种疾病需多种药物合用，ADR发生率 对中枢神经系统的某些药特别敏感，如镇静作用或镇静副作用的药物引起中枢过度抑制，中枢抗胆碱药引起痴呆、损害记忆和智力，抗精神病药引起行为异常,(五) 对药物的依从性差 依从性是指谨慎地遵照医嘱按时按量用药，它是药物治疗获得成功的关键 表现：老年人不遵医嘱用药的占60%，包括与医生的合作、饮食的控制、用药的间隔、停药和加用其它药物等 原因:老年人固执、记忆力减退、对药物不了解或一知半解、忽视按规定用药的重要性等 措施：对老年人用药宜少，尽量避免合并用药，疗程要简化，用药方法要详细嘱咐,.,34,第4节 老年人安全合理用药对策,一、选药原则 1.需有明确的

16、用药指征 2.避免应用不适于老年患者的药物 3.选择合适的药物剂型 4.慎用滋补药或抗衰老药,.,35,老年人禁用或慎用药物,.,36,二、用药准确合理,（1）选药合理： 明确诊断，根据病情、体重、性别、用药史、目前用药情况及肝肾功能等选择安全有效的药物，配伍用药不宜超过3 4种，避免同类型或相似副作用的药物合并应用； 不宜选用不适合老年人的药物（如巴比妥、镇痛新、利血平）； 慎用可能对老人会产生严重和罕见副作用的药物（苯海索、氯丙嗪、依他尼酸、甲芬那酸、甲基多巴、丙吡胺、异烟肼）； 对尚无合适治疗药物治疗的病症，宁可不用,.,37,（2）剂量要恰当，剂型应适宜： 根据年龄、体重、体质状况，以

17、成人用量的1/5、1/4、1/2、2/3或3/4顺序用药，最好使剂量个体化 靠调整剂量效果不理想者，可通过调整给药次数或给药方式达到目的，有条件应进行TDM，尽量避免长期用药，疗程宜短 吞药困难者不宜选用片剂或胶囊剂；老年人宜选用颗粒冲剂、口服液或喷雾剂，因老年人胃排空及肠运动减慢，使缓、控释剂释放增加，吸收量增加而产生ADR，不宜用这两类制剂,.,38,（3） 应尽量简化治疗方案 不宜间隙用药和长期用药 病情好转后应及时停药 必须长期服药者，应请家属或亲友协助监督 定期检查肝功能等,.,39,（4）应掌握用药最佳时间： 引起消化道刺激症状的药物应饭后服，如四环素、铁剂等 有些药物，如健胃药、

18、利胆药、抗酸药、胃肠解痉药、驱肠虫药应饭前服 有些药物的作用因药动学的昼夜节律的改变而发生相应的节律性变化，应遵循这一变化，掌握最佳用药时间以提高疗效，减少不良反应，如糖尿病患者在上午10点给胰岛素比下午给药效果好,.,40,（5）注意饮食调整： 服用抗癌、抗菌化疗药须补充营养，以提高老人对药物的耐受力 老年糖尿病患者必须控制饮食 用降压药须控制钠盐摄入 使用保钾利尿药，应限制富含钾盐的食物 食用富含维生素B的食物可避免或减少饮酒老年患者维生素B缺乏,.,41,（6）控制嗜好： 吸烟：a.可诱导肝药酶，加快许多药物的代谢速率，使其血药浓度降低，如普萘洛尔、丙米嗪、喷他佐辛等；b.提高茶碱的血浆

19、清除率；c.影响某些药物在体内的分布 饮酒：a.可诱导肝药酶，加快某些药物的代谢速率，如戊巴比妥、华法林、甲苯磺丁脲；b.可与许多药物发生相互作用，如增强阿司匹林引起胃肠出血的不良反应 饮茶：铁剂、抗精神病药氟奋乃近、氟哌利多与茶共饮可形成沉淀不易吸收,.,42,（7）注重提高用药的依从性 1. 尽量简化治疗方案 2. 用药简单，尽量减少用药次数和合并用药 3. 详细解释处方用药的目的、剂量及用法 4. 酌情给予文字或图示说明用法用量 5. 必要时在社区医疗保健监控下用药 6. 对自理能力差者，亲友进行监督检查,.,43,老年人常用药物及注意防止不良反应发生 心血管系统 1降压药 噻嗪类利尿药

20、和-受体阻断药或钙拮抗剂为首选，其它ACEI（如卡托普利，依那普利）也可应用，但肾功能不良时慎用。 ADR:应用-受体阻断药时要防止直立性低血压、抑制心脏、哮喘等发生，该药忌与钙拮抗剂联合应用。,.,44,抗高血压药物 钙拮抗剂(CCB) 转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 利尿剂 -受体阻滞剂,.,45,联合用药 从小剂量开始 缓慢降压（13周内使血压缓慢降至正常） 目标血压达到后以最小有效量长期维持 注意合并症和药物副反应 合并双侧颈动脉狭窄70%并有脑缺血症状者，降压治疗应慎重,老年抗高血压药物使用原则,.,46,2强心苷 成人常规剂量的1/2或1/4；与噻嗪类利尿

21、药合用时须加用KCL 如地高辛易中毒 严格掌握适应症 从小剂量开始必要时监测血药浓度 3抗心律失常药 易致心率缓慢传导阻滞应密切观察 奎尼丁宜减量 利多卡因滴注宜低速度或做TDM,.,47,4. 冠脉扩张剂 硝酸酯类 如消心痛等易出现耐药性及反跳现象 预防耐药措施包括： 保证每日10小时以上“无硝酸酯期” 与其它扩冠药物交替使用，如地尔硫卓等 补充含巯基食物或药物如卡托普利,.,48,5利尿药 应用双氢克尿噻时要防止低钾、直立性低血压发生。 6抗凝血药 对华法林敏感而且老年人血浆白蛋白低，使华法林游离型增加。,.,49,中枢神经系统药物 对CNS药物敏感，易出现血压改变、脑出血及精神紊乱，尤其

22、药物之间联合应用更易抑制呼吸或血管运动中枢。 1镇静催眠药 老年人失眠发生率达26%，常用苯二氮卓类药如舒乐安定，长期用药使半衰期延长（地西泮在老年人t1/2为50110h,年轻人2060h）,并且可产生依赖性。,.,50,2解热镇痛药 每日口服小剂量阿司匹林（5080mg）有预防心肌梗塞或脑栓塞作用，但要防止对胃刺激，诱发胃溃疡甚至胃出血。 风湿类疾病是老年人常见病，常用非激素(NSAIDs)及糖皮质激素，二者均可诱发胃溃疡。布洛芬对胃刺激较少。,.,51,3镇痛药 常用哌替啶，但要防止体位性低血压发生，宜减量，忌与其它中枢抑制药合用，以免抑制呼吸或血压下降 4抗精神病及抗抑郁药 氯丙嗪等易引起直立性低血压和锥体外系统反应。丙米嗪、阿米替林、多塞平等三环类