住院病历书写规范及其要求3.ppt

1、,浅谈病历书写,株洲田心医院 李飞舟,病历的地位,临床上：诊断治疗的原始资料 教学上：直接、生动的感性教材 科研上：分析、研究的基本案例 法律上：质量、安全的重要依据 各类医疗保险付费参考。,病历书写的作用,对书写者：发现问题，扩展思维； 磨练心智，积累经验； 融洽关系，全面培养从医素质。 对审阅者：关注安全，发现问题； 掌握全局，评价质量； 持续改进，提升教学管理水平。,本版补充、删改的主要内容,*1强调书写记录的时限性。 *2增强上级医师签审职责。 *3突出各类医疗干预安全性的管理。 *4增加有创诊疗操作记录、介入治疗记录章节。 5要求合理用药，特别是抗生素、高危药物、毒、麻、精神药品。,

2、本版补充、删改的主要内容,6规范各类谈话记录。 7明确打印病历要求 （1）按本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 （2）打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 8护理工作记录遵照护理病历书写规范执行。 重视特殊医疗护理记录的书写 9删去2004年版的示例内容。 10删去部分表格式病历。,书写时间规定 （P.74 ）,诊疗处理后即时完成的记录：有创诊疗记录、介入诊治记录、麻醉记录、手术安全核查记录、手术清点记录、抢救记录、会诊记录、交班记录、转科记录，需即时记录的病志。各类讨论记录等。 6小时内完成的记录：因抢救急危患者未能及时书写抢救记录者

3、，应在抢救结束后6小时内如实补充并加以说明。 8小时内完成的记录：首次病程记录。 12小时内完成的记录：D型病例上级医师查房记录。 24小时内完成的记录：入院记录、再入院记录24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、接班记录、接收记录、手术记录、死亡记录、出院记录。 48小时内完成的记录：非重危患者主治医师查房记录。 注意：急诊会诊在发出申请后10分钟内到场。 死亡讨论在死亡后1周内进行。 住院时间较长者，应每月对病情及诊疗情况进行阶段小结。,入院记录 （P.109）,一般资料： 新增联系电话、电子邮件、入院方式 主 诉：简练，反映患者本次就诊主要疾苦。 现病史： 既往史：*输血史、药物食

4、物过敏史 个人史、月经史、婚育史、家族史。 体格检查：根据患者病情，全面检查，重点突出，涵盖与诊治有关的阳性、阴性体征。,入院记录 （P.109）,专科情况： *辅助检查结果：记录病历书写时，可获得的与诊断有关的资料。外院资料应记明检查机构、项目、结果、时间。 *入院诊断：主次排列分明、科学、规范。 签名：,再次或多次入院记录（P.111）,患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 *本次住院号与第一次住院号相同。 主诉： 现病史：首先总结历次住院经过，然后再写本次入院的现病史。 *非同一疾病住院，应写入院记录。,24小时内入出院记录 （P.113）,主 诉：本次就诊主要症状和（

5、或）体征。 现病史：同“入院记录”。 住院经过：包括入院体查、检查、诊断。住院诊治具体情况（检查、治疗、结论、效果、患者病情状况）。患者或家属出院意愿、签字。 *出院诊断： *出院医嘱：途中、出院后医嘱及注意事项。,24小时内入院死亡记录 （P.114）,由当班医师于患者死亡后立即记录。 一般资料： *入院时间、死亡时间 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过：入院后诊断、治疗、*抢救具体经过、措施、效果。向亲属告之情况。*死亡原因。 死亡诊断 医师签名,首次病程记录 （P.115）,病例特点： 拟诊讨论：包括入院诊断、诊断依据 *CD型病例应根据病情，有针对性地进行分析，鉴别。 病例分型：

6、 *诊疗计划：具体的检查及治疗安排。,日常病程记录 （P.116）,*时限要求，不随意空行。打印病历按权限要求修改，及时打印，相关人员手写签名。 *术后3天，每天书写病情记录。 内容：自觉变化（症状、饮食、睡眠、情绪、大小便等）。 查房发现（体征改变、并发症、合并症等）。 各种诊疗、操作结果分析、判断。 各种诊疗操作选择，治疗效果及反应。 医嘱更改及理由 各科会诊意见、领导意见及执行情况。 新诊断确定或原诊断修改、说明和依据。 各种谈话内容及家属、有关人员意见等,上级医师查房记录 （P.118）,记录查房医师姓名、专业技术职务。 普通患者主治医师查房应于患者入院48小时内完成。 *D型病例上级

7、医师查房应在入院12小时内完成。 *查房医师应对记录进行审阅、修改、签名。上级医师应邀对急、危、病情变化患者指导查房，后应即时对记录进行审核、签名。,疑难病例讨论记录 （P.119）,另立专页。含科内会诊、院内、院外会诊、术前讨论等。 时间、地点。 参加人员（全名及职称） 主持人：（实际主持人、专业技术职务）由科主任或副主任医师以上职称人员主持。 详细记录发言人意见： *主持人总结意见：（具体、有针对性、可实施） 主持人签名、记录者签名,交班记录 （P.120）,由交班医师在交班前完成，紧接病程记录书写。 *危重患者任何情况交班均应有交班记录。 确诊疾病及诊断依据。 尚未肯定的诊断及原因。 前

8、段治疗情况及效果。 需继续进行的检查、诊断、治疗等建议和安排。,接班记录 (P. 121),由接班医师接班后24小时内完成。紧接交班记录书写。 *温习病史，询问病情、体查后书写。 简要记录入院时主诉、入院诊断、前段诊疗情况及效果。 目前症状、体征、有意义的辅助检查等。 目前诊断 *接班诊疗计划,转科（转出）记录 （P.122）,*由转出科室医师于转出前完成。接看病程记录书写。 转出日期、接收科室 主诉、简要病史、体格检查、辅助检查、入院诊断。 诊疗经过、目前情况、*目前诊断、转科目的。 接收科室会诊意见、患者或家属意见,接收记录 （P.123）,另立专页，置于入院记录之前。 接收科室医师于转入

9、后24小时内完成。 一般资料 入院时间、入院主诉、住入科室 *接收时间、接收原因、接收科室 入院诊疗经过： 体格检查： 辅助检查资料： *诊断： 转入后诊疗计划： 转入后不足24小时死亡者，书写接收记录抢救记录（包括上级医师查房意见），24小时内接收死亡记录。,阶段小结 （P.124）,住院时间长者，由经治医师每月书写病情小结 按时于病程记录中书写。不另立专页。 重点小结目前诊断、目前情况、诊疗计划及注意事项。,抢救记录 （P.125）,病情危重、采取抢救措施时所作的记录。 *日期时间 病情变化情况（起因、症状、体征、检查结果等） *抢救时间、具体抢救治疗措施、过程、效果 *履行告知程序等。

10、记录抢救时间应具体到分钟。 *记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。 未能及时书写病历的，有关人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 *抢救医嘱与抢救记录要一致。,有创诊疗操作记录 （P.126）,*在病程记录中分析指征，说明注意事项、评估效果。 *进行必要性和风险告知，签署知情同意书。 *术前、术后开具医嘱：包括介入、微创等手术。 记录内容：诊疗操作时间、名称，患者一般情况。 操作步骤（体位、定位、无菌操作、药物、器械、麻醉、诊治具体过程） 过程是否顺利，术中、术终患者情况。 结果分析（数据获得，标本性状，送检项目等） 术后观察处理，向患者说明注意事项 由施术者术后即时书写记录

11、并签名 注意： 1有创、介入治疗的术前讨论可记录于病程记录中 2不能遗漏特殊治疗观察记录。,会诊记录 （P.136）,另立专页 分别由申请科室和会诊科室主治医师（或总住院医师）以上专业技术人员担任，并即时完成记录。,申请会诊记录内容,简要载明患者病史、体征、诊疗情况 *明确写出会诊目的和理由 签名、申请日期、*时间,接受会诊记录内容,接受会诊科室或医疗机构名称 了解病情、诊察患者 明确回答申请者要求并说明意见及理由 会诊医师签名、日期、时间 注意：有追踪观察责任，并及时予以回复 急诊救治会诊申请发出后10分钟到场 疑难、重症会诊在24小时内完成 常规会诊在48小时内完成,出院记录 （P.155

12、）,入院时间、出院时间、住院天数 入院诊断、入院情况 诊疗经过： 出院情况： 出院诊断： 出院医嘱：出院带药名称、数量、剂量、用法、注意事项、建议复诊时间、项目,死亡记录 （P.157）,另立专页。患者死亡后24小时内完成 入院时间 *死亡日期、时间： 入院诊断： 病情摘要：一般资料、主诉、简要病史，包括住院期间诊疗措施、病情演变 抢救经过： 最后诊断： 死亡原因：,死亡讨论记录 （P.158）,另立专页 记录主持人、参加人员姓名、专业技术职称 病历摘要 详细记录讨论内容 主持人总结意见：*最后诊断、*死亡原因、*经验教训 主持人应审查、修改并签名 注意：患者死亡后1周内进行。 科主任或具有副

13、主任医师以上专业技术职称人员主持。,医嘱开具 （P.159）,医嘱是诊疗活动中下达的医学指令，是医护联系的重要依据，必须按相关规定正确开出，以保医疗护理安全。 要求：药物选用，配伍正确； 医嘱开具，规范全面； 时间记录，准确及时； 护理执行，指令清晰； 不得下达口头医嘱、电话医嘱； 不得将非药物类物料记入医嘱单内。,病历排列顺序 （P.272）,住院病历 1三测单、长期医嘱、临时医嘱 2医疗记录： 入院记录，包括接收记录。 病程记录：按时间顺序书写的连续性诊疗过程记录。 手术相关记录：包括介入、微创诊疗等手术记录。（手术用物清点记录置于手术安全核查记录后）。 疑难病例讨论记录：包括专页书写的大会诊、教授查房记录 3辅助检查资料：常规、生化、细菌检查、各种特殊检查、心电图、B超、CT、病理检查等。,病历排列顺序 （P.272）,4病历中的其他记录：告之、同意、申请记录