病理生理学(36学时)36-03-水钠代谢障碍、水肿.ppt

1、第三章,水、电解质代谢紊乱,体液内环境,容量与分布 渗透压 电解质浓度 酸碱度 温度,稳态,容量与分布 渗透压 电解质浓度 酸碱度 温度,稳态,体液内环境,水钠代谢障碍 钾代谢障碍,水、钠代谢障碍,第一节,授课内容： 一、正常水、钠代谢 二、水钠代谢障碍的分类 三、低钠血症 四、高钠血症 五、水肿,一、正常水、钠代谢,(一)体液的容量和分布 (二)体液的电解质成分 (三)体液的渗透压 (四)水的生理功能和水平衡 (五)电解质的生理功能和钠平衡 (六)体液容量及渗透压的调节,（一）体液的容量与分布,体液总量的分布受年龄、性别、胖瘦影响,细胞外液 ECF 细胞内液 ICF,不同人群的体液容量,新生

2、儿、男性、瘦者体液总量多,Cl-,Na,Na+,Cl-,K+,HPO4-,K+,Ca2+ Mg2+,HCO3- HPO4-,HCO3- HPO4-,HCO3-,SO4-,Pr-,有机酸,有机酸,Na+,Ca2+,Mg2+,(二)体液的电解质成分,ECF: Na+、 K+ 、Cl-、 HCO3-,ICF: K +、 Na +、HPO42- Pr-,mmol/L,Ca2+ Mg2+,K+,SO4-,Pr-,SO4-,150,100,50,(三)体液的渗透压,（晶体）渗透压280310mmol/L等渗,低于此范围称为低渗；高于此范围称为高渗,细胞内液与细胞外液渗透压基本相等,血浆胶体渗透压蛋白质,细

3、胞膜具有通透性,（四）水的生理功能和水平衡,水的生理功能 促进物质代谢： 生化反应场所，溶剂，参与水解、水化等重要反应 调节体温： 水的比热大，蒸发热大以及流动性大 润滑作用： 眼球、关节、口腔、胸膜等 结合水形式发挥复杂的生理功能,摄入=排出,水平衡,纯水,显性出汗（低渗溶液）,无机电解质的生理功能 维持体液的渗透压平衡和酸碱平衡 维持神经、肌肉、心肌细胞静息电位，并参与动作电位的形成 参与新陈代谢和生理功能活动,（五）电解质的生理功能和钠平衡,骨 （40%） 不可交换 细胞外液（50%） 130150mmol/L (血钠） 细胞内液（10%） 10mmol/L,体钠,食盐,肾,多摄多排,少

4、摄少排,不摄不排,钠平衡,钠总量 4050mmol/kg,（六）体液容量及渗透压的调节,水、钠变化,细胞外液容量及渗透压变化,神经-内分泌系统调节,1. 渴感饮水增加,2.水的移动调节渗透压,（1）抗利尿激素(ADH),ECF渗透压,有效循环血量,3.激素调节 ADH、醛固酮、ANP,（2）醛固酮,有效循环血量 血管紧张素（AT）,（3）心房肽或心房利钠肽（ANP）,ANP,抑制肾素和醛固酮分泌,封闭Na通道，抑制远端肾小管对钠水的重吸收,降低肾小球滤过分数，减少近端小管重吸收钠水,总结：体液渗透压的调节,细胞外液高渗,调节渗透压,总结：体液容量的调节,调节容量,血容量减少,醛固酮,ADH 渴

5、感,恢复血容量,细胞外容量的变化影响机体对渗透压的敏感性 机体优先维持正常血容量,ANP,血容量严重减少 合并细胞外液低渗 ADH怎么变化,两个数值,（晶体）渗透压 280310mmol/L等渗,正常血钠浓度 130150mmol/L,授课内容： 一、正常水、钠代谢 二、水钠代谢障碍的分类 三、低钠血症 四、高钠血症 五、水肿,二、水钠代谢障碍的分类,根据体液渗透压和体液容量分类（一）低渗性脱水、水过多（二）高渗性脱水、水过多（三）等渗性脱水、水过多,二、水钠代谢障碍的分类,根据血钠的浓度和体液容量分类（一）低钠血症（二）高钠血症（三）正常血钠性水过多、水过少,授课内容： 一、正常水、钠代谢

6、二、水钠代谢障碍的分类 三、低钠血症 四、高钠血症 五、水肿,三、低钠血症,低容量 高容量 等容量,（一）低容量性低钠血症,低渗性脱水,失钠大于失水 血钠130mmol/L，血浆渗透压280mmol/L 细胞外液量减少,肾脏途径,利尿剂,肾上腺皮质功能不全,肾脏疾病,肾小管酸中毒,消化道失液,第三间隙积液,经皮肤失液,肾外途径,低渗性脱水,1.原因和机制含钠液的丢失,单纯补水,对机体的影响,细胞外液渗透压下降,低渗性脱水,调节渗透压,醛固酮,渗透压感受器,ADH,饮水与否,水的移动,对机体的影响,细胞外液渗透压下降,多尿、低比重尿,尿钠减少,ADH少尿,醛固酮,有渴感饮水增加,低渗性脱水,水转

7、移入细胞,无渴感,醛固酮,ADH ,组织间液 ,细胞水肿,细胞外液 ,血容量 ,晚期细胞外液容量明显减少,饮水减少,体液分布的特点,低渗性脱水,体液分布特点 细胞水肿,细胞外液减少,以组织间液减少更明显。,脱水征： 因组织间液量减少，临床上出现皮肤弹性减退、眼窝下陷，婴幼儿囟门凹陷等体征。,易发生低容量性休克,饮水：减少增加,尿量：多尿少尿,尿钠：与病因有关,CNS功能障碍：神经细胞水肿,低渗性脱水临床表现,防治的病理生理基础,去除原发病因,适当补液 原则上予以等渗液予以恢复细胞外液容量,治疗休克,低渗性脱水,（二）高容量性低钠血症,水中毒,水潴留 血钠130mmol/L，血浆渗透压280mm

8、ol/L 体钠总量正常或增多,水中毒,1.原因和机制,水的摄入过多,水排出减少,急性肾功能衰竭 ADH分泌过多,肾功能良好时一般不发生,水中毒,2.对机体的影响,低渗液在体内潴留,血液稀释,细胞内水肿：细胞外液向内转移,中枢神经系统症状：颅内压升高、疝,水潴留主要部位：细胞内,水中毒,3.防治的病理生理基础,去除原发病因,轻症患者：停止或限制水的摄入,重症患者： 严格限制水的摄入 补高渗盐水（减轻细胞水肿） 促进水分排出,授课内容： 一、正常水、钠代谢 二、水钠代谢障碍的分类 三、低钠血症 四、高钠血症 五、水肿,四、高钠血症,低容量 高容量 等容量,（一）低容量性高钠血症,高渗性脱水,失水多

9、于失钠 血钠150mmol/L，血浆渗透压310mmol/L 细胞外液和细胞内液量均减少,水的摄入不足,水源断绝,不能喝水,食道病变 中枢病变,一日不饮水， 体液丧失2% 体液丢失15%， 可导致死亡,水的丢失过多,呼吸道不显性蒸发,皮肤大量排汗,肾脏失水,ADH分泌不足 脱水剂 高蛋白饮食,胃肠道丢失,吐、泻、消化道引流,原因和机制,高渗性脱水,没有及时补充水分,对机体的影响,细胞外液渗透压升高,高渗性脱水,调节渗透压,醛固酮,渗透压感受器,ADH,饮水与否,水的移动,对机体的影响,细胞外液渗透压升高,水转移出细胞,ADH ,口渴、饮水增加,醛固酮,细胞脱水,CNS障碍,少尿、高比重尿,尿钠

10、减少晚期明显,脱水热,高渗性脱水,口渴中枢兴奋,醛固酮变化不明显,优先维持血容量！,体液分布特点,细胞外液和细胞内液均减少,以细胞内液减少更明显,高渗性脱水,脱水热: 多发生于高渗性脱水，婴幼儿较常见。因汗腺细胞脱水，汗液分泌减少，散热功能降低；同时，体温调节中枢神经细胞脱水，功能减弱，体温升高。,高渗性脱水,血压下降的发生较少,饮水：增加,尿量：少尿,尿钠：变化不明显明显减少,CNS功能障碍：神经细胞脱水、脑出血、蛛网膜下腔出血,3.防治的病理生理基础,去除原发病因,适当补水,适当补钠,高渗性脱水,适当补钾,比较高渗性脱水与低渗性脱水,1. 概念,2. 体液分布的特点,3. 对机体的影响,授

11、课内容： 一、正常水、钠代谢 二、水钠代谢障碍的分类 三、低钠血症 四、高钠血症 五、水肿,概念,水肿 过多的液体在组织间隙或体腔内积聚,积水,水肿的分类,按水肿波及的范围 全身性水肿、局部性水肿 按原因 心性、肝性、肾性、营养不良性水肿 炎性、淋巴性水肿、血管神经性水肿 按发生水肿的器官组织 皮下水肿、脑水肿、肺水肿,五、水肿 （一）水肿的发病机制 （二）水肿的特点及对机体的影响,（一）水肿的发病机制,1.血管内外液体交换平衡失调,（一）水肿的发病机制,正常组织液生成与回流平衡,毛细血管流体静压20mmHg,血浆胶体渗透压25mmHg,组织间隙流体静压10mmHg,组织胶体渗透压15mmHg

12、,有效滤过压 20mmHg,平衡失调的影响因素,淋巴回流,淋巴回流,平衡失调的影响因素,淋巴回流,1.,毛细血管流体静压,静脉压增高！,心力衰竭全身水肿,肿瘤压迫静脉或静脉血栓形成局部水肿,淋巴回流,平衡失调的影响因素,淋巴回流,1.,淋巴回流,平衡失调的影响因素,淋巴回流,1.,2.,血浆胶体渗透压,血浆白蛋白含量减少！,合成障碍肝硬化、严重营养不良,丢失过多肾病综合征,分解增强慢性消耗性疾病,淋巴回流,平衡失调的影响因素,淋巴回流,1.,2.,微血管壁通透性,组织胶体渗透压,淋巴回流,平衡失调的影响因素,淋巴回流,1.,2.,3.,血浆蛋白滤出！,微血管壁通透性,组织胶体渗透压,血浆胶体渗

13、透压,组织胶体渗透压,炎症,微血管壁通透性,组织胶体渗透压,淋巴回流,平衡失调的影响因素,淋巴回流,1.,2.,3.,微血管壁通透性,组织胶体渗透压,平衡失调的影响因素,淋巴回流受阻,1.,2.,3.,4.,淋巴性水肿,恶性肿瘤、淋巴结清扫术后、丝虫病,血管内外液体交换平衡失调原因,毛细血管流体静压增高 充血性心衰、肿瘤压迫或炎症时静脉压增高 血浆胶体渗透压降低 血浆白蛋白含量减少 合成障碍：肝病、营养不良 丧失过多：肾病综合症蛋白尿 分解代谢增强：慢性消耗性疾病如恶性肿瘤、结核等 微血管壁通透性增加 见于各种炎症 淋巴回流受阻或代偿不足 恶性肿瘤、淋巴结清扫术后、丝虫病,2.体内外液体交换平

14、衡失调钠水潴留,（一）水肿的发病机制,球管平衡,球-管平衡： 指通常肾小球滤过与肾近曲小管重吸收的关系。 正常时比例比较恒定，滤过增多时，肾近曲小管的重吸收也相应增多，自动调节钠水排出量。,近曲小管重吸收 肾小球滤过,=60%70%,球管平衡,球-管失平衡,影响因素,肾小球滤过率下降,（1）肾小球滤过率下降,广泛的肾小球病变 滤过面积减少,（1）肾小球滤过率下降,广泛的肾小球病变 滤过面积减少 有效循环血量明显减少 肾血流量减少，有效滤过压下降,GFR,有效滤过压 毛细血管静脉压 血浆胶体渗透压囊内压,血流量减少,影响因素,肾小球滤过率下降 近曲小管重吸收钠水增多,（2）近曲小管重吸收钠水增多

15、,心房肽（ANP）分泌减少 有效循环血量减少，ANP分泌减少，钠水重吸收增加 肾小球滤过分数（FF）增加,滤过分数（FF）增加,FF=,=20%,近曲小管重吸收增加,出球小动脉收缩更明显,肾血流量减少,肾小球滤过率相对增高,入球小动脉收缩,管周血浆胶渗压,有效循环血量减少,流体静压,影响因素,肾小球滤过率下降 近曲小管重吸收钠水增多 远曲小管和集合管重吸收钠水增加,（3）远曲小管和集合管重吸收钠水增加,醛固酮分泌增加 分泌增加有效循环血量减少 灭活减少肝硬化 抗利尿激素分泌增加 容量感受器刺激减弱有效循环血量减少 渗透压感受器刺激醛固酮,体内外液体交换平衡失调,1.肾小球滤过率下降,2.近曲小

16、管重吸收钠水增多,3.远曲小管和集合管重吸收钠水增多,结 语,以上是水肿发病机制中的基本因素。 在各种不同类型的水肿发生发展中，通常是多种因素先后或同时发挥作用。 同一因素在不同的水肿发病机制中所居的地位也不同。,右心衰竭,GFRFF ,钠 水 潴 留,肾小管重吸收,醛固酮 ADH,五、水肿 （一）水肿的发病机制 （二）水肿的特点及对机体的影响,1.水肿液的性状,2.水肿的皮肤特点,凹陷性水肿显性水肿 隐形水肿胶体网状物,3.全身性水肿的分布特点,右心衰竭性水肿 重力效应身体下垂部位 肾性水肿 组织结构特点眼睑面部 肝性水肿 局部血液动力学因素腹水,水肿对机体的影响,炎性水肿的有利作用 其他水

17、肿的不利影响 （1）细胞营养障碍 （2）影响器官组织功能活动,病例分析,病例：患儿，5月女婴，因呕吐、腹泻伴发热2天入院。患儿于2天前出现腹泻，每天10余次，为稀水样便。呕吐，每天24次，为胃内容物。病后发热，体温最高39.8，尿量减少，末次尿于4小时前。病后曾自服加盐米汤，量不祥。 体检：体重7.8kg，体温38.9。神志清楚，烦躁不安，面色发红，前囟及眼窝轻度凹陷，口唇粘膜干裂，有口渴感。全身皮肤不凉，无花斑，但明显干燥，弹性稍差。 实验室检查：血钠158mmol/L,（1）患儿于治疗前发生了哪型脱水？其原因和机制是什么？ （2）患儿为什么会出现发热？阐述其机制。 （3）该患儿发生休克的可能性大吗？为什么？,名词解释,低容量性低钠血症（低渗性脱水） 低容量性高钠血症（高渗性脱水） 脱水热 水中毒 水肿、积水,思考题,1.比较高渗性脱水与低渗性脱水体液分布特点。 2.试述低渗性脱水、高渗性脱水对机体的影响及机制（调节机制及临床表现）。 3.低渗性脱水和高渗性脱水哪个更容易发生外周循环衰竭？为什么？ 4.水肿的发