颅内静脉系统血栓形成诊疗和进展

1、.,1,颅内静脉系统血栓形成（CVST）诊疗和进展,山东大学第二医院 毕建忠 2016.4.16,.,2,病例介绍,XXX，女，30岁，因“头痛、呕吐7天，言语重复4天”入院 入院前7天出现头痛，以额顶部胀痛为著，并伴恶心呕吐，至当地医院行颅脑CT示双侧额叶大面积低密度灶，并有高密度影，给予“输液治疗”后病情未见明显好转。3天后患者出现言语重复，行颅脑MRI示双侧额叶大面积缺血坏死病灶，并有出血，MRA未见明显异常,.,3,既往有结节性皮炎病史10余年，发病前两周顺产一子。 入院查体：T：36.3 P：62 次/分 R：18次/分 BP：107/67mmHg，心率62次/分，意识清，精神差，言

2、语清晰。四肢腱反射（+），四肢肌力V-级，双侧病理征阴性。颈抵抗感，双侧Kernig征（+）。 mRS评分：3分,.,4,辅助检查：,血常规：RBC:3.641012/L、HGB:100g/L、HCT:31.5%、PLT:509109/L、血小板压积:0.479； 凝血系列：D-二聚体:1077ug/L、余正常； 血清vitB12: 168.00pg/mL（180-914pg/ml）、血清叶酸:5.5ng/mL（5.9-24.8ng/ml）血清铁11.2umol/L（8.1-28.6umol/L）。 血沉:62mm/H； 风湿系列：ANA:弱阳性、PCNA:弱阳性，余阴性； 抗心磷脂抗体:弱阳

3、性；ASO:149IU/ml；RF20IU/ml，ANCA(-) 肿瘤系列、病毒系列未见明显异常。,.,5,C T,.,6,M R I,.,7,M R V,.,8,D S A,.,9,治 疗,低分子量肝素 5000u 皮下注射 q12h21天 低分子量肝素 5000u 皮下注射 qd12天 华法林 2.5mg qd起始，调整剂量使INR维持于2-3，服用12个月 阿司匹林肠溶片100mg 口服 qd 20%甘露醇静滴,.,10,预 后,住院35天，出院时无头痛及神经系统损害表现 mRS评分：0分 随访18个月未再复发,.,11,颅内静脉系统血栓形成（Cerebral Venous Sinus

4、Thrombosis，CVST）,CVST是指由于多种原因引起的以脑静脉回流受阻、常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管病，约占脑血管病的0.5-1% 起病形式多样，急性、亚急性或慢性 症状多变，头痛、高颅压症状、癫痫、局灶性神经系统缺损症状、精神症状等 易误诊、漏诊 随着MRI的普及，检出率逐渐增加 大部分预后良好，约15%预后不佳（遗留残疾或死亡）,.,12,流行病学,葡萄牙 0.22/10万人口/每年* 荷兰 1.32/10万人口/每年# 中国 缺乏流行病学资料 累及的人群较其他类型的卒中年龄要小，年龄越大发病率越低 女性产褥期发生率高，约占所有CVST的5%-20% 女

5、性易患，男女之比为1：1.5-5 * Ferro JM, Correia M, Pontes C, for the Cerebral Venous Thrombosis Portuguese Col laboration Study Group (VENOPORT), et al. Cerebral venous thrombosis in Portugal 198098. Cerebrovasc Dis. 2001; 11:17782. # Coutinho JM, Zuurbier SM, Aramideh M, Stam J. The incidence of cerebral veno

6、us thrombosis: a cross-sectional study. Stroke. 2012;43:33757.,.,13,危险因素,常见的有：遗传性或获得性血液高凝状态、服用避孕药、产褥期或妊娠、感染、恶性肿瘤 围产期发生CVT的比率为8.9-11.6/10万 遗传因素中最常见是： V因子的Leiden突变，凝血酶原G20210A突变，高同型半胱氨酸血症，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶III缺乏 20%的CVST患者不能明确病因,.,14,.,15,.,16,即使存在很明确的危险因素，如口服避孕药、产褥期、感染等，也要积极寻找血栓形成倾向的因素，因为其可导致CVST的复发 CVST急性

7、期过后应用多长时间的华法林抗凝治疗取决于患者是否存在遗传性或获得性血栓形成倾向 对于40岁以上的未发现明显危险因素的CVST患者，需定期复查，及早发现可能潜在的肿瘤；定期复查血细胞、血小板等，并注意复查抗磷脂综合征相关的血液学指标,.,17,临床表现,根据临床症状和体征归为三类 1. 单纯颅内压升高，表现为伴或不伴呕吐的头痛、视乳头水肿和视觉障碍，也可表现为单纯的头痛 2. 局灶性损害，表现为局灶性缺损症状如偏瘫、失语，或者癫痫发作，或者二者均有 3. 脑病表现，当双侧病变或多灶性病变时出现，表现为谵妄、执行障碍或意识障碍 少见的临床表现有海绵窦综合征、多组颅神经麻痹、广泛或局限于半球凸面脑沟

8、的SAH,.,18,头痛,最常见的为颅内高压型头痛，表现为严重的、逐渐加重的全头部痛，平躺后或屏气后更甚 有的表现为紧张型头痛，偶有一过性视觉丧失 很少的患者表现为霹雳样头痛 甚至表现为伴先兆的偏头痛,.,19,发病年龄、诊断的早晚和血栓形成的部位决定了CVST的不同临床表现。 老年患者更多出现意识障碍等脑病表现，慢性起病者多为伴视乳头水肿的单纯颅内高压型。,.,20,海绵窦：头痛、眼眶痛、球结膜水肿、突眼、上睑下垂、复视和眼球运动障碍,上矢状窦：运动障碍可为单侧或双侧，且更容易出现部分性或全面性癫痫发作,皮层静脉：癫痫、运动或感觉障碍,单纯侧窦（横窦和乙状窦）：通常表现为颅内高压症状，但左侧

9、横窦血栓更易出现失语,深静脉：病情较重，多有昏迷、精神障碍和瘫痪,.,21,CT平扫：静脉窦致密三角征（dense triangle sign） 皮层或深部静脉高密度带征（cord sign）,CT诊断直接征象,.,22,CT增强：充盈缺损 静脉窦“”征或空三角征(25%-30%),CT诊断直接征象,.,23,弥漫性或局限性脑肿胀 静脉性脑梗死 (50%) 脑深部静脉或浅静脉扩张，侧枝循环形成 灰质强化增加 天幕强化明显 蛛网膜下腔出血,CT诊断间接征象,.,24,60-80%的患者CT检查可发现脑实质损害 表现为单纯颅内压增高的患者高达50%头颅CT无异常发现 根据脑实质不同的损害部位可大致

10、判断静脉（窦）血栓的部位 较小的硬膜下血肿或SAH可能在CT上被忽略掉 注射造影剂的CTV可以很好呈现脑静脉的解剖细节，可发现静脉或静脉窦的充盈缺损、窦壁强化、侧枝静脉引流增加等,.,25,头颅MRI/MRV,可以直接显示颅内静脉和静脉窦血栓，以及继发于血栓形成的各种脑实质损害 较CT更为敏感和准确，但静脉窦内血栓信号随时间不同而变化： 亚急性期的血栓高信号对CVST诊断较为可靠 磁敏感加权成像（SWI）或T2*加权梯度回波对显示脑内出血敏感，对诊断CVST敏感度和特异度更高,.,26,静脉梗死性脑实质损害在MRI上显示为T1低信号，T2高信号，出血性损害在T1和T2上均显示为高信号 不同于动

11、脉梗死，静脉梗死的DWI和ADC不完全匹配，并且FLAIR上显示的梗死范围较DWI更大 头颅MRV可以发现相应的静脉窦主干闭塞，皮质静脉显影不良，侧裂静脉等侧支静脉扩张，板障静脉和头皮静脉显像等征象,头颅MRI/MRV,.,27,MRV在诊断皮层静脉完全和部分性血栓时，与血管发育不良的鉴别诊断上存在局限性，发现一侧静脉（窦）血流缺失时，并不能判断是由于血栓或是先天闭塞造成的 MRV对局部单纯的皮质静脉显示能力较弱 不能判断血流方向,头颅MRI/MRV,.,28,D S A,DSA是诊断CVST的金标准，但不是常规和首选的检查手段 当CVST的诊断存在疑问、或者在合并SAH需要排除动静脉瘘或远端

12、动脉瘤时，可施行DSA CVST在DSA上的典型表现是静脉或静脉窦部分或完全不显影、显影延迟、侧枝静脉扩张、皮层静脉突然截断 逆行静脉造影如发现窦内狭窄远近端压力差达12mmHg以上时，有支持诊断的价值 解剖学变异会影响DSA的判读，如上矢状窦前部的发育不全，双重上矢状窦，横窦发育不全或未发育,.,29,实验室检查,D-二聚体升高可作为CVST辅助诊断的重要指标之一，但其水平正常时并不能排除CVST 腰椎穿刺检查脑脊液有助于明确颅内高压和感染等病因 血栓形成倾向的易患因素检查有助于明确CVST的病因,包括：血常规，血生化，凝血酶原时间，部分凝血活酶时间，蛋白S、蛋白C或抗凝血酶，等,.,30,

13、治 疗,抗凝治疗 溶栓治疗 抗血小板及降纤治疗 经导管机械取栓或手术取栓 静脉窦内支架,降颅压和视神经保护 抗癫痫治疗 病因治疗 CVST继发硬脑膜动静脉瘘 糖皮质激素,.,31,一、抗凝治疗,抗凝治疗的目的： 防止血栓扩展 促进血栓溶解 预防肺栓塞和深静脉血栓形成,.,32,急性期抗凝治疗,对于无抗凝禁忌的CVST应及早进行抗凝治疗 抗凝治疗并不增加CVST患者的颅内外出血风险 伴发于CVST的少量颅内出血和颅内压增高并不是抗凝治疗的绝对禁忌证 急性期抗凝疗程可持续l4周 闭塞静脉(窦)的再通作为停止口服抗凝治疗的依据尚未明确,.,33,急性期抗凝治疗,急性期使用低分子肝素，成人常用剂量为0

14、.4 ml皮下注射bid 低分子肝素的安全性和有效性略优于普通肝素 如使用普通肝素，初始治疗应使APTT延长至少1倍,.,34,急性期后抗凝治疗,CVST有2-7%的复发率，5%患者急性期后发生外周静脉血栓事件。故推荐急性期后华法林抗凝治疗。抗凝治疗时程参考如下： 缺乏新型抗凝药（达比加群、利伐沙班等）的临床证据,.,35,急性期溶栓治疗,经静脉入路的介入溶栓 有许多成功的病例报告，仍缺乏随机对照临床试验的证据支持。 经过足量抗凝治疗、积极控制导致病情加重的各种因素后，无效且无颅内严重出血的重症CVST患者，如脑深静脉血栓，可由介入治疗经验丰富的中心在严密监护下慎重实施局部溶栓治疗 全身静脉溶

15、栓治疗CVST尚无支持证据,.,36,急性期溶栓治疗,一项多中心、前瞻性、随机对照临床试验（ThrombolysisOrAnticoagulation forCerebral venousThrombosis study，TO-ACT）正在开展，目的是比较严重CVST患者介入溶栓和传统抗凝的治疗效果 荷兰、葡萄牙、瑞士、中国的13个中心参加 中国的宣武医院神经外科（吉训明、陈健等）参加 截至2016.3.17，已入组64例（中国17例） TO-ACT网址：/,.,37,急性期溶栓治疗,TO-ACT有3条纳入标准，20条排除标准 存在如下一项或

16、多项危险因素，被判断为不能完全康复的严重CVST患者，可以入选TO-ACT 1.由CVST引起的颅内出血性病变 2.精神状态异常 3.昏迷（Glasgow昏迷评分9分） 4.脑深静脉血栓 复发的CVST、单纯的海绵窦血栓、大面积静脉性梗死或出血导致即将发生的脑疝等病例不能入组,.,38,抗血小板或降纤治疗,目前缺乏抗血小板或降纤治疗在CVST应用的随机对照或非对照病例研究，尚无确切证据表明其有效性和安全性 但部分CVST患者可能从抗血小板或降纤治疗中获益，尤其是伴有血液成分异常的患者，如血小板增多症或高纤维蛋白原血症的患者,.,39,经导管机械取栓或手术取栓,对于已有颅内出血或其他方法治疗无效

17、的急性或亚急性CVST患者，在有神经介入治疗条件的医院，经导管机械取栓术可以作为一种可供选择的治疗方法,.,40,静脉窦内支架,对于伴有静脉窦狭窄的颅内高压患者，有条件的医院可行逆行静脉造影测压，如发现狭窄远近端压力梯度超过12mmHg时，可考虑行狭窄部位静脉窦内支架植入术，但长期疗效和安全性仍需进一步评估,.,41,降颅压和视神经保护,抗凝治疗对静脉回流的改善可有效降低颅内压，应避免过度限制液体入量，以免血液黏稠度增高 严重颅内压增高可给予头高脚低位、过度换气、甘露醇、呋塞米等降颅压治疗 不建议常规使用糖皮质激素，因其可能加重血栓形成的倾向 进展性视力丧失常提示预后不良，需紧急处理，采取有效

18、措施积极降低颅压，是保护视神经最有效的治疗手段 对于颅压持续升高、视力进行性下降、短期内无法降低颅压的患者，建议尽早施行微创视神经鞘减压术,.,42,抗癫痫治疗,首次癫痫发作伴有脑实质损害时，应尽早使用抗癫痫药物控制痫性发作 不伴有脑实质损害的首次癫痫发作，早期使用抗癫痫药物可能有益 但预防性使用抗癫痫药物并无益处 抗痫治疗时程没有循证医学证据，药物选择和停药时机参照目前的癫痫指南,.,43,病因治疗,必须积极查找引起CVST的可能病因，如各类感染性疾病、血液高凝状态、结缔组织疾病、自身免疫性疾病等，并给予相应的积极治疗 感染性血栓应及时足量足疗程使用敏感抗生素治疗；原发部位化脓性病灶必要时可

19、行外科治疗，以彻底清除感染来源 在未查明致病菌前宜多种抗生素联合或使用广谱抗生素治疗 疗程宜长，一般23个月，或在局部和全身症状消失后再继续用药24周，以有效控制感染、防止复发,.,44,CVST继发硬脑膜动静脉瘘,CVST继发硬脑膜动静脉瘘的治疗可参照硬脑膜动静脉瘘的一般原则，即积极彻底闭合瘘口，改善脑静脉回流，降低静脉窦内压力，减轻临床症状，可采用包括血管介入栓塞、放射以及手术夹闭等多种方法在内的综合治疗 但尤应注意脑静脉回流的建立和保护,.,45,糖皮质激素,CVST多伴有血管源性水肿和细胞毒性水肿，虽然理论上糖皮质激素可减轻血管源性水肿，降低颅内高压，但糖皮质激素也可能促进血栓形成、抑制血栓溶解以及伴发出血、高血糖、感染等严重并发症而加重病情，甚至可能诱导CVST再发 除非基础疾病治疗需要，常规使用糖皮质激素治疗CVST并无益处，CT/MRI未发现脑实质病变的CVST患者更应避免使用糖皮质激素,.,46,预后,CVST的总体不良预后率（死亡或致残）为15% 判断CVST的预后不良的因素：,* Ferro JM, Canho P, Stam J, ISCVT Investigators, et al. Progn