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文档简介

1、不良事件报告培训,首先是医院评估标准中关于不良事件的条款,3.9.1主动报告医疗安全(不良)事件的系统和可执行工作流程,医务人员应充分理解。3.9.1.1拥有主动报告医疗安全(不良)事件的系统和工作流程。()C 1。有医疗安全(不良)事件的报告系统和流程。多种方式方便医务人员报告。2.对员工进行不良事件报告系统的教育和培训。(1)医院评价标准b中关于不良事件的条款符合“c ”,以及(1)有指定的部门统一收集和核实医疗安全(不良)事件。2.有指定部门向相关机构报告医疗安全(不良)事件。3.医院工作人员对不良事件报告系统的知晓率为95%。A符合“B”和1。在医院网络中建立医疗安全(不良)事件的直接

2、报告系统和数据库。2.每年10份报告。3.提高安全(不良)事件报告系统的灵敏度,有效降低假阴性率。1、医院评价标准中的不良事件条款,3.9.2有鼓励不良事件上报的激励措施。在3.9.2.1,有激励措施鼓励医务人员参与“医疗安全(不良)事件报告系统”的在线自愿报告活动。()C 1。建立医务人员主动报告的激励机制。2.不良事件报告实行非处罚制度。3.严格执行医疗质量安全事件报告暂行规定。B符合“C”和1。激励措施有效利用医院医疗安全(不良)事件直接报告系统。a符合“b”,医院医疗安全(不良事件)直接报告系统与卫生部“医疗安全(不良事件)报告系统”相连。1.393医院评价标准中关于不良事件的条款,将

3、安全信息与医院实际情况相结合,从乡镇卫生院的管理制度、运行机制和规章制度等方面进行有针对性的持续改进,分析重大不安全事件的根源。3931定期分析医疗安全信息,利用信息资源改善医疗安全管理。【1】定期分析安全信息。2.分析重大不安全事件的根本原因。一、对医院评价标准中不良事件的解释表明符合,且为1。利用信息资源加强管理,实施具体有效的改进措施。2 .评估改进措施的实施情况。【符合】,应用安全信息分析和改进结果来表达患者安全管理的成果。二是不良事件的定义,医疗安全(不良)事件是指由医疗行为而非疾病本身引起的不良诊疗行为,如患者延迟出院,包括诊断、治疗和护理中的失误,以及相关设施设备的损坏。医疗安全

4、分类(不良事件),(1)医疗安全(不良事件),(2)护理安全(不良事件),(3)感染相关安全(不良事件),(4)药物安全(不良事件),(5)设备和器材安全(不良事件),(6)服务和纪律,(2)治疗、检查或手术后,异物仍保留在体内。(3)手术事件:麻醉和手术期间的不良事件。(4)呼吸机事件:与呼吸机使用相关的不良事件。(5)药品事件:与医嘱、处方、配药、给药、药品不良反应、输液反应等相关的不良事件。(6)特殊药物管理事件:患者在医院自行服用或注射控制药物。(七)烧烫伤:治疗或手术后的烧烫伤。(八)压疮、坠床、坠落事件。第三章。医疗安全(不良)事件和(九)管道事件的分类:管道滑移和自我逃逸事件。(

5、10)医院感染相关事件:可疑的特殊感染事件。(11)医疗沟通事件:由医疗信息沟通过程或沟通信息失真引起的不良事件,包括对检查结果的错误解读和沟通不畅。(12)医疗事件:由诊断、治疗和技术操作引起的不良事件。(十三)检查、治疗或手术后神经损伤。(14)输血事件:相关不良事件,如医嘱开具、血液制备、传播和输血反应。(15)公共设施事件:医院建筑、通道、其他工作对象、自然灾害、有害物质泄漏及其他相关事件。(16)医疗设备事件:由设备故障引起的不良事件。三.医疗安全(不良)事件的分类;(十七)公共安全事件:盗窃、骚扰、侵犯和暴力。(18)伤害事件:言语冲突、身体攻击、自我伤害、损失和其他事件。(十九)

6、病人不满意:病人或家属对工作人员不满意。(20)意外事件:意外返回重症监护室或长期住院。(二十一)患者约束事件:由约束不当或合理约束引起的不良事件。(22)针刺事件:针刺、利器刺伤等。(二十三)医疗器械事故:内固定断裂、松动等。(24)其他事件:上述事件以外的异常事件。第四,不良事件的报告制度和流程,哈佛医学实践研究指出,4%的患者在医院中因医院不良事件而受伤,70%的患者因医疗不良事件而出现短期残疾。在美国,每年有98,000名患者死于医疗过失,在加拿大、新西兰和英国,每年有10%的患者遭受不良医疗事件。不良医疗事件也对经济产生严重影响,美国和英国每年支付的费用高达290亿英镑和60亿英镑。

7、第四,不良事件的报告制度和流程,(1)必要性1。国家医疗相关法律法规的规定;2.医疗环境变化的产物(医患关系);3.医院发展的需要;4.提高医疗质量管理水平的必然步骤(质量管理理念创新和质量检验方法改革);5.医院领导对此非常重视。4.不良事件报告系统和流程2。目的1。通过报告安全(不利)事件,可以有效避免缺陷。2.医疗安全(不良)事件综合报告有利于医疗管理部门对医院医疗纠纷、事故和隐患有一个宏观的认识,便于分析原因和处理的合理性,从而制定有效的控制措施,防患于未然。3.便于职能(质量监督)部门使用质量管理工具进行管理和持续改进。4.提高临床医疗技术人员的技术水平。不良事件报告系统和流程;(3

8、)原则性、非惩罚性、自愿性、公开性和保密性;(4)报告形式,(4)报告制度和流程;(5)报告主体;(4)不良事件报告制度和流程;1)医疗3、发生严重不良事件或紧急情况时,应在处理事件的同时口头报告相关部门,然后上报医院分管领导核实后执行。之后24小时内填写不良事件报告表。4.紧急电话报告仅在不良事件可能迅速导致严重后果的紧急情况下使用(如意外坠楼、手术死亡、住院期间意外死亡、明显重大医疗过失对患者造成严重后果、涉及医疗纠纷的重大医疗纠纷等)。)。5.工作时间、周末和法定假日以外的紧急情况应首先向当班的首席行政干事报告;4.不良事件报告系统和流程;(7)重要性1。及时发现问题,避免争议;2.有利

9、于医院管理医疗质量缺陷,改进工作流程,促进医疗质量的持续改进;3.有利于卫生行政部门的监督和制定相应的规范;4.不良事件报告系统和流程;(8) 1 .定期分析收集到的安全(不良)报告,公布相关的好建议和金点子,并给予表扬。2、对提供安全(不良)报告较多的部门给予奖励。3.在保密的前提下奖励个体记者,并给予匿名公开表彰,优先进行评价和推广。4.定期奖励及时整改和持续改进的部门和个人。5.不良事件管理模式,(1)实践“1/3”质量管理模式,发现问题,找出根本原因,改进或建立系统和流程,并共享一组人员,(5)不良事件管理模式,(2) PDCA封闭管理,(5)不良事件管理模式,持续检查,动态检查,报告提交和缺陷6。不良事件管理中的问题:(1)问题1。医院缺乏提前发现医疗安全事件的方法。缺乏医疗安全保障的长效机制。医疗事故和医疗纠纷大多在事件发生后处理。医疗安全信息的分散。员工很少关注不良事件,也没有热情。不良事件通过单一渠道报告。它达不到信息化。7.监管部门对收集后的不良事件分析和处理力度不够。8.在使用新的质量管理工具方面存在差距。6.不

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