肾功能不全患者的合理用药PPT课件.ppt

1、合理用药给肾功能衰竭患者，南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院徐华娥、1、2、3， 2020/8/12，概论，肾脏对药物体内过程的影响，1，肾功能不全的分期，2，3生物转化、去除，1，主要途径：从肾脏排泄的二次途径：从胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环的其他途径：从呼吸、汗、唾液和乳汁排泄，4，3 2020/8/12、肾排泄药物方式、肾小球滤过肾小管积极分泌肾小管功能的变化：尿毒症患者体内有机酸增加，与弱酸性药物竞争输送，分泌药物。 作为这样药剂，可以举出头孢菌素、噻嗪系利尿剂、速尿、螺内酯、磺酰脲系、非甾体性抗炎药、水杨酸盐等，1、6、2020/8/12、病例分析、刘某、男性、46岁。

2、 因“发现慢性肾功能衰竭1年半，间断意识障碍3 d”入院。 1年半前被诊断为“慢性肾功能不全、尿毒症期”。 维持血液透析3次/周、4小时/次。 1周前咳嗽、发热，外院给予青霉素320万U Bid，咳嗽、发热好转。 3d前意识模糊，出现幻觉，语言无比，烦躁和冷淡交替发作。 无痉挛、意识丧失、大便失禁。 肾功能： CCr BUN K透析前795 34.69 5.49透析后297.73.9，1，7，2020/8/12，病例分析，入院后停止可疑药物，持续血液透析5次/2W，患者精神障碍逐渐缓解，但意识仍淡漠。 肺部感染未治愈，给予洛芬1.0/日静点10，患者再次意识淡漠，间歇意识模糊，谵妄、应答错误，

3、出现幻觉和行为异常。 神经科检查无局限性神经系统定位征象。 停用罗氏芬使血液透过率增加3次/W，同时给予冬眠合剂治疗，1周后上精神症状逐渐消失。 一，八，九， 您的肾功能不全会导致药物的积累。您可能会发现，您可能会发现：只肌酐从肾小球中过滤，当肾小球GFR下降时，SCr上升，其中最低中毒浓度为10，2020/8/12，肾功能不全分期为2，11，2020/8/12。缺点：当GFR下降到正常的1/3时，SCr才开始上升尿素氮：全部从肾小球中过滤，30-40%被肾小球再吸收的缺点：1.当GFR下降到正常的1/2以下时，BUN开始上升。 不作为早期指标的2 .其他因素的影响多：饮食蛋白质量、消化道出血

4、、高分解代谢，如发热等内生肌酐清除率CCr :早期反映肾小球功能障碍(GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr50ml/min )， 判断肾功能损伤程度的指标评价CCr的方法： Cockcroft公式男性CCR=(140-y ) * w/(0. 818 * SCR ) (umol/l )女性CCr=0.85*男性CCr *不适用于老年人的CCr=CCr1.73/体表面积* 可以用4h残尿法代替纠正24h残尿法，2、13、2020/8/12，调整原则根据药动学的特点维持充分的疗效，最大限度降低副作用调整方法，减少剂量延长用药期间，减少透析期间后的补充维持量2020/8/8 是否进行肾功能缺陷

5、患者药品调整流程、药物确定肾功能损伤程度确定第一剂确定维持给药量及给药间隔检查药物间相互作用确定血药浓度检查、3、15、2020/8/12、Step1确定药物- 1、 不需要尽量选择肾脏以外来调整给药量的药物及其代谢产物主要通过肾脏途径排泄，因此需要调整给药量*一般以原型通过肾脏排泄的比例为40%以上的药物，如果肾功能障碍会导致药物的蓄积，3，16，2020/8/12，具体的2020/抗菌药(氨基糖苷类、头孢菌素类、糖肽类等)、抗病毒药、抗肿瘤药、中药等3、药物容易损伤肾脏，故应选用肾毒性小或无肾毒性的药物，Step1为药物- 1，18， 2020/8/12，Step2判断肾功能障碍的程度，S

6、Cr，BUN内生肌酐去除率CCr式修正GFR，3，20，2020/8/12由于肾功能功能不全患者的细胞外液增多，理想体重的负荷量=vd (L/Kg )、理想体重(kg )、CSS VD -药物分布容积从参考书中可以调查Css -有效稳定血药浓度从参考书中可以调查理想体重=身高-100、3、220根据CCr的估计， 根据SCr肾小球滤过率和肾脏排泄率半衰期教科书、杂志、厂家推荐，3、22、2020/8/12，根据肾功能功能不全患者维持量的调整例，对CCr进行了修订：根据假设修订，患者CCr=26.5ml/min寻找头孢他啶12、保持剂量的给药方法、改变给药时间对治疗窗口宽的药物适用半衰期短的药物

7、不变。 改变给药期间适用于治疗窗狭窄的药物，适用于半衰期长的药物，同时改变给药间隔和给药量，3，肾功能不全时给药方案调整：变更给药间隔时间：变更给药量：正常人给药间隔r肾功能减退患者给药间隔Xo正常人给药量Xr肾功能减退患者给药量k正常人消除率常数，20220 Kr值可以通过测量患者肌酐清除率CCr间接推测为： CCr肌酐清除率比例常数(查找表获取) k肾外路径清除率常数(查找表获取)便于校正计算，公式为：2020/8/12 (2)如仍在12h内给药，应给予多少剂量？ 解： X0=500 mg，=12h，CCr=38 ml/min从本P81表4-5中调查了K0.25/h。 如果在100=0.24、100k=1.0/h、代入式Kr=0.101/h、2020/8/12、26、(1)=120.25/0.101 (2)12h中给药1次，则在=5000.101/0.25=202 mg的给药间隔不变的情况下、2020/8/12、27、28、2020/8/12、药量调整总结、3、or、29、2020/8/12、选择低浓度有效或毒性低的药物避免使用半衰期长的药物禁止或慎重使用有肾毒