冠状动脉介入穿刺技巧以及穿刺路径的选择.ppt

1、冠状动脉介入穿刺技巧及穿刺路径的选择，发表者：股动脉穿刺方法及技巧、腹股沟麻醉确定穿刺点：腹股沟韧带接触股动脉搏动最强处后，穿刺点一般位于搏动最强处12cm以下。 麻醉：在穿刺点将1利多卡因注入皮肤内，形成约1cm的皮丘。 然后用左手压迫固定股动脉，麻醉皮下组织、股动脉两侧及上方逐步浸润，预防股动脉痉挛。 注意事项：尽量避免大腿动脉或大腿静脉的穿刺每次注入麻醉药必须取出注射器，没有血液抽出就不能注入麻醉药。 穿刺方法1、左手指示手指及中指置于皮肤切口上方股动脉两侧，手指方向朝向脚，在两手指之间固定股动脉。 穿刺成功率高，但股动脉走行方向把握差，穿支容易。 2 .左手食指、中指及无名指接触股动脉

2、，该方法穿刺成功率低于第一方法，但不易穿透。穿刺角度，注意问题： 1、穿刺点距腹股沟韧带中点1厘米以下，过高难以压迫止血，并发腹膜后血肿，穿刺点过低，穿刺难以成功，且易进入穿支。 2、进气导线应无任何阻力，预防三明治形成，一般在透视下完成。 3 .动脉切断伤，穿刺针进入皮下不要左右摇晃寻找动脉，容易切断动脉。 4 .动静脉瘀伤、穿刺方向问题，特别是用第一种方法穿刺时，穿刺方向比第二种方法难以把握，容易改变穿刺方向。 5 .动脉破裂，对导线有抵抗的时候，有可能进入穿通支，如果不立即拉门，很容易冲破动脉。 桡动脉穿刺方法和技巧，桡动脉穿刺技巧术前准备穿刺点选择局部麻醉的技巧穿刺手法应放入导丝进入鞘

3、管，术前准备，Allen试验术者双手拇指同时按压患者右手桡骨、尺动脉，使患者重复握力和手指打开5-7次，直至手掌变白放松对尺动脉的压迫，继续压迫桡动脉。 手掌在10秒以内迅速变红，是阳性，可以选择作为穿刺路径。 穿刺点的选择，理想的穿刺点应选择桡骨茎突近端1cm，如桡骨动脉走行较直，搏动明显的部位的穿刺点。 该部位桡动脉行走较笔直，相对表浅，而桡动脉在该部位的分支相对较少，穿刺容易成功的穿刺点选择离远端过近，迷路分支血管的可能性增加，而穿刺点离近心端过近，桡动脉行走较深，穿刺难度也增加， 应用局麻技术在局麻药穿刺前皮下注射少量麻醉药，穿刺成功后套管留置前补充一定量麻醉药注射麻醉药时不要过度注针

4、，不要误伤桡动脉，穿刺方法(1)。 穿刺时将穿刺者左手食指、中指、无名指按距离穿刺部位由远到远的顺序轻轻放置在桡动脉搏动最强的地方，指示患者桡动脉的走行方向。 食指指向的部位是穿刺的“目标点”，三指指向的线路是插针的方向，穿刺的手法(2)，插针的角度一般是3045。 插针后，如果在针尾部看到血液流出，再次将穿刺针提前一点，然后慢慢提起，再将针插入导线，然后血不会流到针尾部，不要急于提起针，用左手的食指判断此时的穿刺针和桡动脉的位置关系， 如果需要调整针尖的方向后再次插入针的穿刺针末端的出血良好，应该用左手的食指和大拇指固定针柄，使穿刺针的位置不动，同时用右手送入导线，动作轻，如果碰到阻力，应该

5、立即停止送入导线。 不要勉强挤压导线，以免误伤小分支而产生前臂血肿。 前进导线至少要超过尺鹰嘴的水平，然后沿着进给鞘管。在放入鞘管、放入鞘管前，为减轻患者的痛苦，在穿刺部位补充一定量的麻醉药，切开皮肤，减少鞘管送入时的阻力，送入鞘管时，导丝末端露出鞘管，右手持鞘的前端，与血管的走向一致，缓慢前进。 如有抵抗，可以通过前送和后拉使套管穿过血管进入套管后，一起引出扩张管和导丝，如能通过侧管顺利引出动脉血，则套管位于血管的真腔，桡动脉穿刺成功，桡骨动脉穿刺成功穿刺侧桡动脉存在肾透析用动静脉短路。 过去曾发生过雷诺阿现象。 手术需要大口径鞘管(8F )。 桡动脉作为旁路或透析用血管。 因此，很多医生，

6、特别是欧美医生，仍然在大多数患者中使用股动脉路径。 桡动脉穿刺注意事项，术前仔细观察患者，挠性动脉搏动情况穿刺时的回血压必须有足够的抵抗，抵抗过大，如果鞘管再穿刺出现痉挛，给予一定量的抗痉挛药物应尽量不使用挠性动脉， 为外科保留选择的权利痉挛后不慌不忙等一段时间，或注入抗痉挛药如导管，如体内痉挛不缓解，则通过套管注入生理盐水，同时拆除套管，常见问题及处理，同一部位的反复穿刺不能穿刺桡动脉由于穿刺针尾部血流差，穿刺针的回血良好，但由于输送导线时阻力大，同一部位的反复穿刺不能成功穿刺桡动脉穿刺部位桡动脉蛇行：需要在穿刺点比较行走桡动脉后穿刺桡动脉，痉挛穿刺局部形成血肿，穿刺针刺入桡动脉， 由于穿刺

7、针尾部血流不良，穿刺针尖斜面未能完全进入血管腔桡动脉痉挛穿刺针：即使调整穿刺针位置后导线也无法顺利前进，穿刺针回血良好，送入导线时阻力大， 导线进入桡动脉分支桡动脉的严重迂曲导线撞击桡动脉壁严重弯曲桡动脉畸形，进行鞘管时阻力大，桡动脉分支：桡动脉痉挛：鞘管破坏血管壁：The first is the best，首次针入穿刺成功是最佳结果，但我手术者只有保持良好的心情，才能正确判断穿刺失败的原因，做出正确的选择。 两种穿刺针的要领，cordis:12字的要领：慢插针，慎重尝试，先进地选择terumo:12后退的经股动脉和桡动脉路径，经桡动脉介入的优点，减少并发症：股动脉穿刺假性动脉瘤，腹膜后血肿

8、，下肢动脉栓塞，损伤股神经，动静脉监护操作有些患者不能经股动脉、髂动脉、腹主动脉迂曲、狭窄、动脉夹层等经股动脉路径，应改为经桡动脉路径。术后可拔出动脉鞘管，起床活动容易，伤口压迫和绷带容易，可避免或减少术后卧床不起患者的利益：住院时间短，医疗费用下降，患者乐于接受，经过股动脉穿刺缺点，术后患者的术肢必须刹车6小时， 绝对卧床24对穿刺部位压迫止血要求较高，稍有疏忽便可出现血肿，严重时可压迫肢体活动障碍有迷走反射并发症，重症病例可引起休克和心跳停止的部分患者术后尿潴留，留置导尿管，增加感染概率如果认为将来有可能再次接受旁路，保存桡动脉将是未来的预备血管、桡动脉穿刺路径的缺点，桡动脉直径较细，术中容易发生痉挛的部分患者术后出现桡动脉内膜增生导致的管腔狭窄，桡动脉搏动减弱或消失。 不使用桡动脉路径的多年高血压未正规治疗者常常经由锁骨下动脉弯曲明显、导管无法通过或操作困难的桡动脉路径，导管的支撑力不强于股动脉路径，在冠状动脉弯曲或病变复杂时无法提供充分的支撑，操作失败是由于桡动脉细， 对于只能容纳6F导管(内径2毫米)的心功能不全、腰椎疾病等无法长时间平卧者，应优先选择桡动脉路径，当患者两侧股动脉或髂动